慢病自我管理小组实施计划
郭家镇卫生院
慢病自我管理小组实施计划
根据开县疾病控制中心《进一步加强我县基本公共卫生服务中居民健康档案、老年人保健及慢性非传染性疾病防控工作》要求,结合我镇实际情况,在全镇范围内开展“慢病自我管理小组”活动,为了使工作开展的更有成效,特制定如下计划:
一、工作范围
根据上级领导要求,我辖区共开展3个慢病自我管理小组。二、职责分工1、领导小组
组长:李家祥郭家镇卫生院院长副组长:徐兴阳郭家镇卫生院副院长成员:孙代志盆丰村卫生室祁美财慈林村卫生室谢太江毛成村卫生室
职责:组长负责全镇慢病的领导主管,副组长负责慢病自我管理小组成员的组织、指挥、协调工作,成员负责辖区内慢病成员的活动开展。2,工作实施组:组长:徐兴阳
成员:任琳玲孙代志祁美财谢太江王庆林李智慧
蔡文刚侯相林王中林殷兴国邱道勇
职责:①将35岁以上人群测量血压工作作为镇医疗常规工作,并进行
登记;在自愿基础上,有计划的纳入到慢病自我管理小组。
②随招募的慢病自我管理活动参加者进行分组。③负责对镇村内慢病自我管理小组长进行培养。
④定期督导自我管理小组开展活动,指导组员制定个人计划,并
定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。
二、基本要求
1、参加小组活动人数1015人;
2、在参加者中确定组长(正、副组长各一名);3、落实基本固定的活动场所,面积约2050平方米;
4、活动场所有基本的配置(黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等);5、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务;6、有针对性地拟定活动内容、形式;7、活动有计划、有记录、有小结;
8、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价(详见附件)。三、工作内容1、工作流程
流程:启动→培训→发展组员→开展小组活动(6次课时)→评价2、时间安排
启动:2月20日至3月10日培训:3月10日至3月15日发展组员:3月15日至3月20日小组活动:3月20日至6月30日3、组建队伍
第一组:组长唐松先副组长孙代志所管行政村盆丰村第二组:组长谭昌仁副组长谢太江所管行政村毛成村第三组:组长郑仕清副组长祁美财所管行政村慈林村
4、组织培训(1)组长培训
对象:参与活动的组长(每组2名)时间:201*年3月20日下午(2)培训内容
慢病自我管理的基础知识、基本技能(指导手册、指南)等5、评价
(1)过程评价:随时了解工作进程;控制工作质量
患病人群的管理状况。通过检查自我管理档案、活动记录资料,对小组成员进行随访。对高血压自我管理小组培训活动进度、参与程度、覆盖面、管理人群满意度、工作人员工作情况等进行评估,及时调整活动的进程、控制活动的质量。每半月一次(2)结局评价:
1、慢性病人自我管理小组成员问卷调查,评价培训结束后慢病自我防治知识和技能提高的水平;
2、查阅自我管理小组活动记录,并通过定性访谈的方法评价患者行为危险因素改变、血压控制等情况。(3)评价指标:
1、小组活动的频度和内容(以月为单位)
2、慢病防治知识知晓率=被调查者中正确回答慢病防治知识人数/调查总人数。
3、慢病行为改变率=管理慢病患者中改变至少一项不良行为人数/管理慢病总人数*100%高血压的血压控制率是指收缩压<140和舒张压<90mmHg,即收缩压和舒张压同时达标,糖尿病的血糖控制率是指血糖<7.1mmol视为达标。五、工作要求
1、各小组按照要求认真完成工作。
2、活动形式采取互动交流或座谈方式,激发组员参与的主动性和积极性。3、每次活动后做好活动登记;活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。
4、每次活动情况及时上报社区科。
201*年2月10日
郭家镇卫生院公共卫生管理中心
扩展阅读:
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