出生医学证明申领计划表

出生医学证明申领计划表

年度《出生医学证明》申领计划表

上报单位（盖章）：

年度计划证件名称（套）出生医学证明

负责人：填表人：填表日期：年月日

（套）（套）（套）（套）第一季度计划第二季度计划第三季度计划第四季度计划

扩展阅读：《出生医学证明》工作文书参考样表(13种)

《出生医学证明》工作文书参考样表

表号参考样表1参考样表2参考样表3参考样表4参考样表5参考样表6参考样表7参考样表8参考样表9参考样表10参考样表11参考样表12参考样表13

表名称《出生医学证明》签发机构及印章备案表年度《出生医学证明》申领计划表《出生医学证明》入库登记本《出生医学证明》出库登记本《出生医学证明》首次签发登记本办理《出生医学证明》授权委托书《出生医学证明》换发申请表《出生医学证明》换发登记本《出生医学证明》补发申请表《出生医学证明》补发登记本医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本《出生医学证明》废证登记本存档级别接生机构、乡级、县、镇、县、市接生机构机构镇、县、市接生机构机构镇、县、市接生机构机构接生机构机构接生机构机构接生机构机构接生机构机构市级市级市级、县级、妇幼市级、县级、妇幼接生机构机构

参考样表1

《出生医学证明》签发机构及印章备案表

组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质法人代表分管领导姓名联系电话证件申领人身份证号码姓名签发人身份证号码姓名印章管理人身份证号码印章启用时间印章终止时间姓名是：否：职务联系电话联系电话联系电话《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：盖章单位：

填表日期：年月日

参考样表2

年度《出生医学证明》申领计划表

上报单位：（盖章）

证件名称年度计划（套）第一季度计划（套）第二季度计划（套）第三季度计划（套）第四季度计划（套）出生医学证明

负责人：____________填表人：____填表日期：__年__月__日

参考样表3

《出生医学证明》入库登记本

单位名称序号

入库日期（年月日）入库数量

起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名

参考样表4

《出生医学证明》出库登记本

单位名称序号出库日期（年月日）

出库数量

起始编号

终止编号

申领单位名称

领证人签名经办人签名

参考样表5

《出生医学证明》首次签发登记本

序领证日期号母亲姓名新生姓名性领证人有效身份证件出生日期出生证编号别号码领证人签名签发人签名盖章人签名

参考样表6

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：

受托人姓名：性别：

有效身份证件类别：有效身份证件号码：

联系电话：与委托人关系：

委托人于年月日在（新生儿分娩地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签名（并加盖右手拇指印）：受托人签名（并加盖右手拇指印）：

年月日年月日

参考样表7

《出生医学证明》换发申请表

原证编号新生姓名新生儿性别姓名新生儿母亲有效身份证类型有效身份证号码申请换发原因原证正、副页交回情况领证人需提供和提交的证明材料1、新生儿父母书面申请（）正页正页和副页换发后《出生医学证明》存根、原证的正、副页及相关材料粘贴处2、原签发机构提供的签发记录复印件（）3、新生儿父母的有效身份证件原件、复印件（）4、领证人的有效身份证原件和复印件（）5、其他姓名与新生儿关系领有效身份证类别证人有效身份证号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签名填表日期年月日

参考样表8

《出生医学证明》换发登记本

序领证号日期

母亲姓名新生姓名性出生别日期原证编号新证编号换发原因领证人有效身份证件号码领证人签名签发人签名盖章人签名

参考样表9

《出生医学证明》补发申请表

原证编号申请补发原因新生姓名姓名新生儿母亲有效身份证类型有效身份证号码办理户口登记情况已办理户口登记未办理户口登记新生儿性别领证人需提供和提交的证明材料1、新生儿父母书面申请（）2、原签发机构提供的签发记录复印件（）3、新生儿父母的有效身份证件原件、复印件（）4、领证人的有效身份证原件和复印件（）5、新生儿父母户口登记簿原件、复印件（）6、其他《出生医学证明》存根、粘贴处姓名领有效身份证类别证人有效身份证号码与新生儿关系以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签名填表日期年月日

参考样表10

《出生医学证明》补发登记本

序领证号日期母亲姓名新生姓名性出生别日期原证编号新证编号补发原因领证人有效身份证件号码领证人签名签发人签名盖章人签名

参考样表11

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表

分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息婴儿姓名出生地健康状况姓名性别出生日期年月日时分出生孕周出生身长周公分（cm）省市县（区）乡良好一般差出生体重年龄民族年龄民族与婴儿关系克（g）母亲信息国籍有效身份证类别有效身份证号码姓名《出生医学证明》存根粘贴处父亲信息领证人1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：(1)家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或(2)婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或(3)亲子鉴定证明。以内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期：年月日注：1、填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证原件并提交复印件。2、表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容由领证人签字确认。

国籍有效身份证类别有效身份证号码家庭住址姓名有效身份证类别有效身份证号码领证人需提交的证明材料

参考样表12

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本

序领证日期号母亲姓名新生姓名性领证人有效身份证件出生日期出生证编号别号码领证人签名签发人签名盖章人签名

参考样表13、

《出生医学证明》废证登记本

序号

日期出生证编号打印或填写错误废证原因遗失其他审核人签名经办人签名

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