影像医学本科实习生诊断思维的培养
影像医学本科实习生诊断思维的培养
【摘要】：通过总结影像本科生实习的带教实践，结合具体案例详细介绍了如何指导学生树立科学的诊断思维观念，掌握不同影像检查特有的诊断思维方法，学会纵向深入与横向联系，使其诊断思维能力不断提高的措施。
【关键词】：医学影像；诊断思维；本科实习生；影像检查21世纪对影像医学专业人才的要求不断提高。影像医学专业人才的培养应与时俱进，不断创新。对于影像本科实习生而言，毕业后大多数将在各级医院从事影像诊断工作，因此提高影像诊断水平至关重要。而培养影像本科实习生良好的诊断思维，有助于诊断水平的提高，有利于培养出合格、优秀的影像医学专业人才。1巩固医学基础学科与影像医学的理论基础知识1．1巩固医学基础学科知识影像学涉及的领域相对较广，横向的有x线诊断、X线技术、CT、MRI传染病论文、B超、介入、核医学等，纵向的有各个器官及系统，包括中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、骨关节肌肉系统等，且涉及到的病种繁多¨J。而且影像学科与众多的临床基础学科存在着千丝万缕的联系，特别是与病理学关系甚为密切。因此，复习巩固解剖学、病理学、生理学等相关知识，是学好影像医学，培养良好诊断思维的首要步骤，也是关键的一步。
1．2牢固掌握X线、CT、MRI等影像专业学科的理论知识指定专人负责影像本科实习生的教学工作。明确规定影像本科实习生必须坚持每天参加早会读片。科室读片中对典型病例进行系统的临床影像思维讨论分析，从病例的临床表现、影像表现、诊断及鉴别诊断等多方面进行分析j。定期对影像本科实习生进行考核，主要包括放射诊断学、CT诊断学、MRI诊断学等基础理论知识，以及分析阅片能力。通过这些教学手段，学生的影像基础理论知识得到巩固，为下一步阅片诊断能力的提高提供了有效的保障。
2掌握科学的影像诊断学习方法与思维方法2．1指导学生掌握科学的学习方法影像存储和传输系统(picturearchiveandcotnnlunicationsystem，PACS)具有海量存储、随时快速检索等功能，现已在各大医院影像科中广泛应用，为影像本科生提供了极佳的学习平台。要掌握医学影像学这门课，除了扎实的基础知识外，更为关键的是大量阅读影像图片。有了PACS这一学习平台，学生就有机会接触到海量病例，看到更多的影像图像，从中学到更多的知识j。学生可以在局域网内的任意一台电脑上进人PACS，进行图像浏览，通过选择适当的窗宽窗位，显示图像细节，进一步分析疾病的影像征象。影像诊断的学习是一个循序渐进的过程，学生应分阶段、分层次进行学习。①调阅人体不同系统的正常影像图片，学习正常影像解剖；②通过高级检索功能，调阅典型常见病例，对照教科书上的理论内容，把握典型常见病例影像特征，从而达到系统学习的目的；③调阅典型少见病例，对照专业书籍及文献，加深对其影像异常表现的认识；④对于疑难病例，可利用PACS做好病案的随访追踪，将临床、影像和病理三者密切结合，查阅病理结果，印证影像诊断的正确符合率，从中总结经验教训，不断提高诊断水平i。通过这种方式的主动学习，激发了学生的学习兴趣，提高了其对影像诊断学习的自信心。
2．2指导学生掌握科学的思维方法对影像本科实习生而言，掌握科学的思维方法对未来工作中作出正确的诊断至关重要，因此应树立几个观念：①树立影像与临床相结合的观念。只有将观察到的影像信息与临床资料相结合，才能做出有把握的影像诊断。例如：磁共振图像上看到双侧基底节区对称性异常信号影，而申请单上未提供相关信息，必须进一步补充病史。若患者有明确的煤气中毒史，即可作出符合一氧化碳中毒的诊断。
又如：CT图像上观察到甲状腺下极病灶呈明显强化，初步可疑为甲状旁腺病变，必须结合临床生化检查结果，若血清钙升高、磷降低，则可考虑做出甲状旁腺腺瘤的诊断。对于术前影像诊断有疑问的，应进行随访，将临床术中所见、病理诊断与影像征象相互对照。通过加强诊断报告的病理追踪，有利于不断提高影像诊断的符合率_6；②树立疾病动态发展的观念。疾病的发展往往是一个动态的过程，不同时间所获取的影像资料也是有差别的。例如：肝内病灶首次CT增强扫描，发现各期均呈相对低密度，而第二次CT增强扫描病灶的强化特征却发生变化，出现延迟强化，则提示病灶由坏死转为肉芽组织增生，可考虑做出肝脓肿诊断。传染病论文年轻患者肺内少许炎症性病变反复发生，而每一次发病部位均不同，应考虑过敏性肺炎可能；③树立整体与局部相结合的观念。例如：青年女性出现双侧附件区囊实性病变，不应将目光仅停留在局部，而应注意观察全腹胃肠道有无可疑癌灶。若有原发癌灶，则可考虑作出双侧附件区转移癌的诊断。例如：青年患者出现多椎体结节状高密度影，不应武断地诊断为椎体成骨型转移瘤，应统观全身各部位影像资料，若合并有颅内室管膜下钙化结节、双肾错构瘤，则首先考虑椎体结节灶为结节性硬化的诊断。掌握科学的思维方法，可有效地减少或避免误诊与漏诊。
扩展阅读：现代医学影像实习教学探讨
现代医学影像实习教学探讨
广西河池市人民医院547000姚铁祥陈瑞莲欧永月
现代医学影像学包括普放、CT、MRI、US、DSA、影像核医学和介入放射学等。是一门诊治并存的综合学科。随着现代影像技术的飞速发展，其在当代医学上的地位越来越突出。而其实践性又非常强，存在“同病异影，同影异病”[1]的情况，因此光靠教科书上的知识是不能成为一个好的影像科医师的。医学影像学专业实习是医学生迅速向临床医师转变的过渡[2]
期。搞好影像实习教学，是将来学员走向工作岗位能否胜任工作的重要环节。我院是一所三级甲等综合性医院，除了日常业务工作之外，还担负实习教学任务，接收来自各地医学院校的大中专实习学员，影像学科亦不例外。我们认为实习教学应当包括专业实习带教和素质教育，二者不可偏颇，如此方能培养出高质量的医学后备人才。现将我们在实践中运用教学方法、手段予以总结探讨。1根据专业特点，拟定实习计划
1.1对影像技术、影像诊断和临床医疗等不同专业，因毕业后所从事的“工种”不同，在教学内容和教学方式上应有所侧重，应根据专业特点拟定实习教学计划。
1.1.1对于影像技术专业，毕业后主要从事影像技术工种，因此教学重点应放在影像技术操作方面，以影像技术导师为主要带教老师。使他们尽快熟悉机器性能，如何维护机器，掌握正确的操作方法，明确操作不当将会导致影像医师误诊，漏诊，甚至引发医疗纠纷，或者病人死亡造成医疗事故。弄明白伪影产生的原因，掌握消除伪影的决窍，如何获得高质量的影像。熟悉各系统基本病变和常见疾病的影像表现，诊断及鉴别诊断。
1.1.2对于临床医疗专业，教学的重点在于使他们明确传统普放、CR、DR、CT、MRI、核素显像和超声等各种成像技术的基本原理、优缺点和检查适应症及禁忌症；检查前准备，检查中和检查后的观察处理及应急抢救措施；掌握各种检查的适用位置，显示的主要解剖结构及展示病变的最佳层面；各种检查方法的优选及综合应用，以便在将来的临床工作中正确选择影像检查方法。同时应使他们在头脑中有这样一种概念：临床医疗与影像诊断是相互依存的。影像医学随着现代医学的发展不断出现新的技术、新的方法和新的观念，医学影像与临床医疗互为推进，使现代医学事业稳步前进。为他们在今后的临床工作中能更好地利用影像新技术打下基础。其次是要求他们弄懂影像诊断报告书所描述的术语和内容，诊断的依据，从中获取有价值的信息。在带教上小课的时候，注重讲解各系统正常影像解剖和基本病变表现及常见病、多发病的影像表现、诊断及鉴别诊断。明白医学影像的优势和局限性，“同病异影，同影异病”的现象广泛存在，影像诊断不可离开临床资料。同样，临床医疗也离不开医学影像，二者不可或缺。
1.1.3对于医学影像专业学生，实习教学重点应放在影像解剖和疾病征象上。由于现代医学影像发展迅猛，各种新技术、新方法层出不穷，医学影像涉及的范围很广，专业影像医生面临的是越来越广泛的内容，需要的知识面越来越广，单靠一本教科书是解决不了的。因此必须传授学生自我学习的方法、诊断思维方式和获取新知识的渠道，以适应当代医学的需要。1.2学生实习前，应根据专业特点制定全面而合理的实习计划。现代医学影像学涵盖的内容丰富，而传统普放是影像学的基础，所以实习重点应放在传统普放，同时兼顾其他。具体见下表。
影像科实习轮转安排表专业普放CTMRIUS介入核素显像影像技术3个月1个月1个月1个月1个月20天临床专业1个月1个月1个月1个月1个月15天
影像诊断2个月3个月1个月1个月1个月20天
并拟定各个实习阶段的具体实习内容，各实习小组长按表所列对号入座，将实习人员名单交与科室教学负责人。负责人根据各实习小组实习期限弹性调配上表所列之内容。实习计划一目了然，便于学生实习期间做到有的放矢，提高教学质量。
1.3加强师资力量，选拔优秀老师目前教学医院普遍存在人力不足与工作繁重的矛盾，临床实习往往是不分老少一齐上，谁当班谁带教，有的连刚参加工作不久执业证都没有的也带教，甚至连进修生也上阵。带教老师理论水平，工作能力参差不齐，教学质量大打折扣。学生无所适从，不知怎样才能学到有用的知识。再加上有的老师素质较差，严重影响实习生的学习热情，素质下滑。为解决这一弊端，我们加强师资力量，选拔优秀老师，即以科室主任牵头，2名副主任职称医师任正、副教学组长，5名高年资主治医师、6名高年资医师和3名高年资主管技师及3名高年资技师组成教学组，实行带教负责制，落实到人，并逐渐形成常态化的教学模式。
1.4加强带教老师自身思想及技能提高作为教学医院的带教老师，担任日常工作和教学任务双重担子，比较辛苦，必须提高自身素质、学养，具备崇高使命感、荣誉感和责任感。在传授技能的同时，应正确教导学生树立良好的医德观念，“大医精诚”，为病人服务。在对学生从严教学的同时，也应人文关怀学生的生活，注意学生的思想动态，因人施教，不要把他们当成实习工具。要不断改善实习工作条件和生活条件，做到“恩威并施”，让学生觉得实习“辛苦并快乐着”。
2加强实习生实践操作能力培养对实习生的技能培养要循序渐进，首先是熟悉机器性能，规范操作，带教老师先示范操作并进行讲解，然后让学生练习操作。带教老师多给学生独立操作的机会，使他们尽快熟练掌握此项技能。
3加强实习生阅片能力培养医学影像教学目的是培养学生合理选择各种影像学检查方法，理解影像诊断和阅读影像图片。实习生具有较为系统而扎实的理论基础知识，但缺乏实践。实习阶段是实习生把在校学到的理论知识付诸实用的一个极其重要的转换阶段，并在实践中丰富理论知识。坚持每天集体阅片，选择有教学意义的病例进行讨论，让学生先发言，介绍病例基本情况，临床表现、影像表现、诊断依据、鉴别诊断以及下一步处理方案，然后带教老师进行总结。根据教育学理论，一个完整的学习过程分为动机的激发、知识的感受、接受，知识的巩固和知识的运用5个阶段[3]。在实习教学过程中很好地利用这些方面，充分调动实习生的主观能动性，提高独立思考和解决问题的能力，使他们尽快进入临床影像医师角色。4加强影像诊断报告书写能力的培养正确、规范书写影像诊断报告是每个实习生必修的功课。刚进科室的实习生，存在常不知从何处书写影像诊断报告的问题，书写抓不住重点，格式也不规范。为此，带教老师先进行授课，举出事例，而后进行现场指导。实际工作中，让学生独立完成影像诊断报告书写，老师审阅批改，或是让学生将自己所写的报告与老师所写的进行比对，查找自己的不足之处，不断提高书写能力。5将组织纪律和医德医风贯穿于整个实习阶段
5.1加强组织纪律教育是保证实习质量的必要条件。从实习生进入科室第一天起就要求他们遵守医院规章制度，按时上斑。特殊情况需请假的必须出示书面请假条，获分管部门批准后方可准假，强化其组织纪律。
5.2良好的医德医风是每一个从医者必备的品质。要培养实习生积极上进，一切以病人为中心的服务理念，爱岗敬业。当然，带教老师首先要做以身作则，言传身教，做好表率作用。为人师表，老师就是实习生的一面镜子。总之，影像实习是所有进入影像学科学生学习的重要阶段，是培养其独立工作能力不可或缺的环节，是学生走出校园迈向社会的开始。带教工作至关重要，老师的素质、学养、教学的方式方法关乎学生实习质量的高低，对其成长、能否成为一个合格的医务人员起决定性作用。如何选拔优秀老师，改进学习环境，提高带教质量是我们当今和未来必须面对的课题。
参考文献
[1]白人驹，张雪林.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，201*：13-15.
[2]张丽芳，赵卫，后嘉麟等.如何提高影像专业教育实习中学生的综合素质.昆明医学院学报，201*，29；286-287.
[3]彭历.以护生为主体的小讲课在临床护理教学中的应用[J].护理学杂志，201*，21（11）；62-63.
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