年度第四季度病历质量评估总结

年度第四季度病历质量评估总结

年度第四季度病历质量评估总结

医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、多发伤、病危病人、缺病情告知谈话记录。

2、缺大小便常规，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。

3、会诊记录未单独书写。4、上级医师查房记录过简。5、缺病情告知谈话记录。

6、辅助检查发现其它科别阳性体征，没有请会诊。7、中西医鉴别诊断均欠妥。

8、上级医师查房记录，指导意见欠明确。9、部份长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。

10、上级医师查房记录无治疗具体措施，内容千篇一律，无疗效分析，病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。二、整改意见

1、加强会诊制度的执行力度；对各种异常检查结果，须及时作出处理。

2、注意主诉与现病史须相符，发现新的疾病应及时下补充诊断。3、加强上级医师查房的内涵质量。

4、科室内应加强病历质量管理，质控员、质控组应认真负起责来。

5、加强中医辨证分析，注重细节，保持病历的严谨性、科学性。6、加强电子病历的管理，除及时打印外，注意语言通顺及标点符号的准确性，避免错字、漏字、多字。7、加强病程记录的严谨性，以防医疗隐患。

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年度第一季度病历质量评估总结

医务科、病案科于3月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，中四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整现象。二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写和打印病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。

病历质量考核

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