关于职工互助保障资金管理模式探索

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我国现行的互助保障制度始于建国初期，经过数十年的运行，现已从初期单一企业的互助互济活动发展到涵括医疗、意外等方面的各种互助保障计划，工会组织的职工互助保障活动开展的最为普通和广泛。职工互助保障活动是由社会团体倡导组织，广大职工在自愿的基础上所开展的一种操作成本低廉、形式灵活多样，以互助互济分散风险为目的的合作制保障经济形式。据不完全统计，全国共有2.3万个已建工会的基层单位开办了职工互助保障活动，仅省级机构就有876.8万职工参加保险。其中，参加医疗互助保障计划的480.8万人，参加养老互助保障计划的近169.8万人，参加工伤互助保障计划的227.6万人，涉及金额达数百亿元，累计赔付6.9万人次，支付赔付金6235万元。工会组织互助保障活动的广泛开展，对于实现老有所养、病有所医、工伤有保险、灾害有赔偿、失业有救济、残疾有安置、贫困有支援，保障广大职工的基本生活，解除人们的后顾之忧，有效化解有可能发生的各种社会矛盾具有重大作用，它起到了“安全网”、“助推器”和“稳定器”的作用。然而，随着改革开放的不断深入和社会不断进步，原来制定的互助保障相关管理制度在诸多方面已不能适应形势发展的需要，其缺陷和弊端也逐渐显现出来，其中，互

助保障的资金管理表现得最为突出。

一、职工互助保障资金管理存在的问题

互助保障资金是指由职工会员交纳的会费、保障计划金(保险费)、管理费用、补偿金(理赔金)

以及资金的保值增值等有关资金。目前上述资金在管理过程中主要存在以下问题：1.资金监管缺位。当前我国职工互助保障资金监管，一个最重要的问题在于管理者与监督者两者合一。职工互助保障资金运作部门既当“运动员”即资金营运主体，又当“裁判员”即负责资金运营的行政监督。而职工互助保障的组织者各级工会，对互助保障资金运营的监管仅限于人事管理和组织监督，缺乏风险监管手段和方式。与此同时，职工互助保障会又是工会组织的一个职能部门，对外行使管理职能，致使工会组织在互助保障资金的管理上既当监管者，同时又成为委托人、投资人和资产管理者，角色模糊不清，政企不分，容易使养老基金缺乏独立和足够的行政监管。与目前我国社保资金的做法相比，互助保障机构的权力太杂，主办者的监督角色很不突

出，对资金的安全运行非常不利。

2.多头开户管理。由于不同职工互助保障计划(险种)的开发与推广时间不同，互助保障组织按照分户管理，分险种核算的原则与要求需要建立专户、专账。但目前有的地方甚至由经办机构专门为企业互助保障经办人用个人名义开设银行卡(或存折)，以便节省资金在途时间和防患在途风险。此外，随着职工互助保障活动业务的增多，互助保障组织在银行开户的数量也越来越多，少则十几个，个别地方甚至有几十个，不同性质和用途的资金表面上存在于相关款户，但实际上却又相互混淆，这就难以反映资金的真实面目，造成资金管理上的混乱，给资金的保值增值带来

一定困难。

3.核算方法陈旧。现行的《职工互助保障会计制度》、《职工互助保障财务制度》是中华全国总工会于1997年制定的，随着时间的推移，当时设定的制度与目前的实际情况相比存在诸多不相适应的地方。在整个互助保障事业随着市场经济的发展向纵深推进的过程中，暴露出财务会计核算体系的滞后，进而出现互助保障财务会计理论体系不完善，会计主体不明确，会计核算体系陈旧等弊端。如对资金的使用规定过于粗线条，资金的筹集和发放无详细又便于操作的规定，保障补偿金的计算发放无定量标准，全国的互助保障组织甚至出现因为各地的会计核算制度的不统一，财务处理方式的不一致，造成资金统计口径不统一，数据来源“数出多门”的困境等等。因此，急需对职工互助保障资金管理办法进行修订，以适应当前的需要。另外，职工互助保障资金的会计核算手段也明显落后于时代的发展。目前全国大部分地区仍然采取手工记账的方法，至今还没

有一套完整的互助保障资金会计使用管理软件。

4.资金发放个人化。受人员、费用等因素限制，目前我国大部分地区的职工互助保障资金的发放均按工会层级关系由基层企业经办人直接发放。即由上一级互助保障机构根据下级机构各类保障活动的资金上缴数据，按约定的比例计算管理费、补偿金，并逐级下拨，最后由基层工会通过经办人直接给付受益人。这种分级拨付的支出方式造成拨款环节增多，延长了互助保障资金的周转时间。一方面，某一环节稍有疏漏或发生时间延误，就会影响受益人及时足额的领到补偿金，另一方面，互助保障的资金从一个银行账户流转到另一个银行账户，造成资金滞留在银行结算环

节的时间过长，大大降低了资金的使用效率。

5.专业投资不足。我国互助保障活动还未形成全国统一法人的组织形式，各地开展的职工互助活动基本上是由当地工会组织负责管理的，其核心工作即资金的保值增值还没有引入专业的资产管理公司进行管理。由于工会组织是一个群众团体，自身并无丰富的资金管理人才和手段，因而在互助保障整个组织体系中缺乏现代金融产品投资理念、知识技能以及相应的风险管理能力。与此同时，受风险管理及各种行政管制的影响，互助保障资金缺乏足够的增值渠道，致使资金回

报率偏低，投资渠道不足问题十分突出。

二、加强互助保障资金规范化管理的建议

互助保障制度是我国在建设和谐社会，发展市场经济过程中大力推行的一项社会保障内容，它发扬了中国工人阶级团结互助的光荣传统，发挥了工会组织在构建社会主义和谐社会中的积极作用。办好职工互助保障事业，就必须加强职工互助保障资金的规范管理，切实将各类资金纳入专户，实行收支两条线管理，落实职工互助保障财务制度和国家有关部门对互助互济活动的监管要求。它既是工会组织维护广大职工利益的一项基本职责，也是这项事业能否长治久安的关键。从我国社会保障资金这些年来的管理成败得失来看，工会组织的职工互助保障资金管理应当遵循统一规范、收支两条线、分账核算和依法管理的原则。具体来讲，应重点从以下方面进行改革和

规范：

1.推进职工互助保障资金管理的法制化。当前，我国社会保障的法制层次低，国家立法机关制定的社会保障法律很少，尤其是作为社会保障组成部分的互助保障活动，甚至在国家行政机关制定的法规和地方性法规方面都比较缺乏。随着上世纪90年代以来我国互助互济事业的快速发展，职工互助保障组织的形式和规模都有了质的变化，互助保障这一“全新”的社会保障组织形式，应予单独立法，加强监管，避免出现类似社保资金管理过程中发生的失误和漏洞。工会组织应尽快改变互助保障法律缺乏的现状，主动与保监会、财政部沟通，会同有关部门抓紧制定出台职工互助保障的规章制度，如互助互济活动管理条例，为制度建设提供法律依据。同时建立全国统一的职工互助保障资金财务管理制度体系和会计核算办法，以此来规范相关部门及其资金管理人员的行为。确保互助保障组织在履行给付义务后，若有盈余应首先提留一定额度的准备金和公积金，剩余的才能用于分红，保证互助保障组织拥有较为稳固的偿付能力，为资金的安全运营提借助有力的司法保障，要明确互助保障资金的运用及盈余分配方式，为资金的安全运营提供有力的司法

保障。

扩展阅读：新光企业医疗互助保障基金理事会章程(草案)201*[1][1].11.03

关于新光控股集团有限公司职工医疗互助

保障基金理事会章程(草案)的报告

楼江莺

各位代表，同志们：

根据大会议程安排，现在我向大会作《关于新光控股集团有限公司职工医疗互助保障基金理事会章程(草案)的报告》，请各位代表审议，并请列席代表提出建议。

第一章总则

第一条根据国务院《关于解决农民工问题的若干意见》（国发201*5号）文件精神，为充分发挥工会在构建和谐企业中的作用，解决职工医疗互助保障问题，现结合本公司实际，特制定新光集团职工医疗互助保障基金理事会章程。

第二条职工医疗互助保障基金由公司统一筹集，按照“积德行善、助人为乐、量力而行、全员参加”的原则，每月3元/人全年一次性从工资中扣除（36元/年）。资金主要来源：公司出资、参保个人集资、有关部门补助的办法。辞（退）职人员在公司受理之日起（以员工辞职或辞退申请表中部门经理批准日期为准）不能享受参保待遇；请假1个月以上的员工在请假期间患病不能享受参保待遇。凡进入公司的新老员工原则上要求全员参保，离职员工自离职当日办理结帐手续，停止参保及补助（已缴基金不予退还）。

第三条职工医疗互助保障是为了帮助参保人达到“大病医疗有保障、小病医疗有补偿”的目的，此补助可凭复印件来公司

基金理事会办理（报销时必须带原件核对），并且不影响其他的保险报销。

第四条职工医疗互助保障基金管理制度，实行专款专用、定额补偿、保障适度。

第二章组织机构

第五条设立新光集团职工医疗互助保障基金理事会（以下简称“理事会”）。

第六条理事会由若干名理事组成。理事在公司各个阶层具有代表性的参保员工中推荐产生。

第七条理事会设会长一名，副会长二名，理事若干名，秘书兼财务一名。会长、副会长在理事中选举产生。会长人选由行政与工会协商提名推荐产生。

第八条理事会每届任期三年，特殊情况可提前或推迟。可以连选连任。

第九条理事会隶属集团公司工会领导，业务接受上级工会指导。

第十条理事会主要职责是：

㈠制定和修订公司职工医疗互助保障基金管理办法、实施细则；

㈡负责公司职工医疗互助保障基金工作的组织和实施；㈢确定公司职工医疗互助保障基金工作的相关规定及有关其它事项。

第十一条理事会下设办公室，办公室是理事会的办事机构。

其主要职责是：

㈠做好对参保人的承保、补偿等具体业务；㈡执行理事会制定的管理办法和各项规章制度；㈢对参保人的住院进行登记和管理；

㈣定期公布公司职工医疗互助保障基金的收支情况；㈤做好参保人员的档案管理、统计、财务报表等工作；㈥经常与定点医院了解有关患者医疗情况。

第三章资金筹集

第十二条资金来源：

㈠公司出资（大于或等于参保员工集资的总额）；㈡参保员工集资（每人36元/年）；㈢上级工会和有关部门补助；㈣其他资金（捐款及其他）。

第四章基金管理

第十三条职工医疗互助保障基金设立银行专户，单独建立台帐，实行专款专用，任何组织和个人不得挪作他用。

第十四条职工医疗互助保障基金依照全年统筹，年度内积余的基金及利息自然转至下一年度；如果基金当年入不敷出时，除请示公司作相应补助外，将采用其他方式进行弥补，确保基金收支平衡。

第十五条基金由理事会管理，实行财务公开，帐目定期公

布，并接受公司纪检监察室和参保职工的监督。

第十六条财务人员必须遵守财经纪律和财务制度，严格财务报销手续，以便基金管理工作顺利进行。

第五章定点医疗机构

第十七条定点医疗机构：义乌市城镇职工基本医疗定点医院。

第六章补偿范围

第十八条凡符合《浙江省基本医疗保险药品目录》规定的以下医疗费用可列入职工医疗互助保障基金补偿范围：㈠参保职工在定点医院门诊或经批准转诊的医院所发生的医疗费用；

㈡参保职工在定点医院住院或经批准转诊的医院住院期间所发生的医疗费用；临时出差在外突发疾病，就地医院急诊抢救的住院医疗费用；

㈢恶性肿瘤，慢性肾功能衰竭血透、腹透治疗，重大器官和组织移植治疗，再生障碍性贫血，精神分裂症等特殊病种门诊的医疗费用。

第十九条不列入职工医疗互助保障基金补偿范围的诊疗项目

㈠服务项目类：

1、挂号费、病历工本费；2、出诊费、会诊费；

3、病人住院生活用品（如：脸盆、卫生袋等）；

4、有关部门规定的特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等费用）；

5、就（转）诊交通费、急救车费、护工费、洗理费、煎药费、护理费、膳食费（含药膳）等生活服务费用。

㈡非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及功能整容、矩形手术等(如：斜视矫正术、矫正口吃、雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙的治疗等)；

2、各种减肥、增高、增胖项目；

3、各种健康检查(包括婚检、全面体检)；

4、各种医疗咨询(如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等)；5、各种医疗鉴定等。㈢其它：

1、参保人因怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其他计划生育措施所需的一切费用；

2、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病治疗)；

3、参保人因违法、犯罪、故意自伤、自残、打架斗殴、酗酒、服毒、交通事故、工伤、第三者造成伤害及其家属的故意行为造成伤害所支付的诊疗费；

4、住院期间加收的其他各类商业保险费；

5、风湿病、妇科病、男科疾病、性病、过去旧病、遗留病症；6、本理事会有权决定的其他不予补偿的费用。

第七章补偿标准

第二十条门诊医疗费用补偿：

㈠门诊医疗费用全年封顶累计补偿金额最高为1500元；㈡门诊医疗费用的补偿，由定点医院在规定范围内的医疗费用自负部分，按单次500元起报，单次不足500元的，累计500元起报，补偿标准为30%。

第二十一条住院医疗费用补偿：

㈠住院医疗费用全年封顶累计补偿金额最高为15000元；㈡住院医疗的费用每次按规定分段结算、累计相加的办法；1、201*元内：按实际总额补偿30%；

2、201*元(含201*元)4000元内：按实际总额补偿30%；3、4000元(含4000元)6000元内：按实际总额补偿35%；4、6000元(含6000元)8000元内：按实际总额补偿40%；5、8000元(含8000元)10000元内：按实际总额补偿45%；6、10000元(含10000元)以上：按实际总额补偿50%。

第八章补偿流程

第二十二条参保职工因病需要到医院就诊或住院时，应携带身份证，到理事会办公室办理登记手续。除突发病急诊、抢救者可在住院三天内补办登记外，其余不及时办理登记手续的，不予补偿。

第二十三条参保职工患病治疗痊愈出院后，应及时(三天内)携带出院手续、住院费用明细汇总清单、原始发票(附复印件)，

到理事会办公室办理补偿手续。

第二十四条发票须本人签名，门诊费用在5005000元以内的，住院费用在201*4000元内的由一名理事一名副会长审查经办，报会长签字批准；住院费用在4000元(含)以上的由理事会集体研究决定，会长签字批准。

第二十五条参保职工发生的住院医疗费用，按照参保年度结算，跨年度住院，按照参保年度(以参保时间的最后一天为准)分次核算。

第二十六条参保人为了达到补偿目的，弄虚作假的，一经查实，取消其医疗费用补偿并给予处罚，情节严重，构成犯罪的，将移交司法机关处理。

第九章附则

第二十七条本章程由公司职工医疗互助保障基金理事会实施并负责解释。

第二十八条本章程经集团三届五次职工(会员)代表大会审议通过后，并自201*年1月1日起施行。

第二十九条本章程先在集团总部及浙江新光饰品有限公司试行；万厦房地产公司参照本章程做好实施；其它子公司待条件成熟后施行。

第三十条本章程在施行过程中，如遇上级法规有抵触时，以上级法规为准；未尽事宜，由本理事会协商确定。

新光集团职工医疗互助保障基金

理事会成员建议名单

黄昌文、楼江莺、钱春明、陈守军、王立栋、张秀丽、马媛媛、尹华、盛益媛。

职工医疗药费报销流程图报销人员到理事会办理治疗登记手续到指定的医疗中心治疗到理事会财务处领款凭有效药费收据到理事会办理相关审批手续

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