危重症护理文书实时记录

危重症护理文书实时记录

危重症护理文书实时记录

护理文件书写目的护理文件书写重要意义护理文件书写要求

医疗纠纷中病历错误类型危重症护理文书书写缺陷危重症护理文书管理对策

实时性与总结式护理文书记录内涵比较

一、护理文件书写目的

1、规范护士书写护理文件工作；2、维护护、患双方的合法权益；3、保障护理安全；4、提高护理质量；

二、护理文件书写重要意义

1、医疗纠纷日益增加，其中护理文书记录单作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任；

2、危重症护理文书记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，也是医疗事故和纠纷处理中重要的法律依据；

三、护理文件书写要求

1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、规范；2、护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；3、护理文件书写中应当使用中文和医学术语；

4、护理文件书写中应当文字工整、字迹清楚、表述准确、句语通顺、标点正确；

5、护理文件应当按规定的格式和内容书写，各栏目填写齐全，并有相应义务人员签全名；

6、护理文件书写过程中出现错别字时，应当用同色笔双线画在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹，要求保持原记录清楚可辨；7、实习期和试用期护理人员记录的护理文件，应有本机构合法职业护理人员审阅、修改并签名；

8、因抢救危重病人，未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记；

四、医疗纠纷中病历错误类型

1、关于医疗行为记录的各种错误a对一个医疗行为用多个名称记录；b对个别医疗行为未予记录；c病历记录与实际医疗行为情况不符；d病历中有相互矛盾的内容；2、病历保管和整理的错误a在病历中夹杂其他患者病历；b病历内容缺少；3、诊断结果错误

医疗机构对病情的判断出现错误时病历错误中的实质性问题；4、病历涂改错误；

5、病历书写人员的资质问题，往往成为患者最重要的质疑对象；6、病历上的签名问题，包括患方的签名和医护人员的签名两类异议；7、医嘱问题，这也是审判实践中患方针对病历提出异议的重点部分；

五、危重症护理记录书写缺陷

1、缺乏及时性；

a在实施抢救措施时，医护人员的首要职责是争分夺秒地挽救患者生命，可能没有时间书写有关记录；

b日常工作中护士没有养成及时记录的习惯；

c因护理人员严重缺编，护理工作量大，没有足够的时间认真仔细地进行护理记录，使护理措施实施后遗忘而未及时记录；

2、缺乏真实、可靠性；

a字迹不清。字迹潦草，乱涂乱画，难于辨认；无标点符号，随意造字、简化字；用词不当、重复、错别字多等，损害了记录的真实性，导致记录内容失信；b随意涂改。护理文件上有刀刮、涂改液使用的痕迹，给人以企图改变或隐藏信息的印象，无疑是对护士可信度的挑战。尤其是对一些关键词句或重要数据的涂改，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣；c代签姓名。同一签名两种笔迹或者未签名现象时有发生，即使这种缺陷与患者出现的不良后果毫无关系，可一旦发生纠纷，患者也会把医护人员推上被告席；

3、缺乏准确性；

a错误。药物剂量不准确，执行时间有错误，上下不清、左右混淆，患者的基本情况如姓名、年龄、性别等填写错误；b漏记。漏项、漏签名、皮试结果。重要病情变化记录不详细。一方面护理记录过于简单无特异性，重点不突出，看不出表达的内容或有价值的东西，反应不出患者的实际情况和护士的实际工作。另一方面语文水平低，表达能力差，特别是一些低年资护理的记录中，对患者主诉的描写，机械地引用患者语言；c记录矛盾。护士记录与医生记录不一致；医嘱记录与体温单不一致，或体温单护理记录单不一致；

4、缺乏完整性；

a存在护理措施及过程记录不全面的问题；b有生命体征监测医嘱而无生命体征观察记录；未按医嘱记录项目（呼吸、脉搏、血氧饱和度）；c记录缺乏日期或日期错误；d对需要严格控制单位时间内用量的药物，无巡视观察记录；

5、缺乏规范性；

A记录内容、书写的方式难以一致；b专科知识培训不规范；由于书写基本功的缺乏，导致护理记录内容重复，同一患者上一班和下一班内容几乎相同，且以病情直观变化和主诉为主，缺乏动态的与护理活动相关的记录，对病情变化的记录常为总结性，对量的概念模糊，如大约、较多、少许等缺乏准确性；c法律意识淡薄；传统护理习惯导致护士自我保护意识缺乏，认识不到护理的过失会引起医疗纠纷；

六、危重症护理文书管理对策

1、提高思想认识。护理记录不仅是衡量护理质量的重要依据，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的主要依据；

2、增强法律意识。有调查显示，护士掌握的有关法律知识只有3.5%是通过学校教育获得的。

3、提升业务素质。借鉴国外经验及我国现状培养我国的危重症专科护士势在必行。同时，培养严肃认真的工作作风和务实的科学态度，加强病历书写基本知识的培训与学习，通过正确应用护理程序，提高护理记录质量；

4、加强环节控制。分层负责、层层把关，实施环节质量与终末质量的有机结合，从护理记录的形成过程抓起，可提高护理记录质量。通过进行自我控制，建立护士长及科室检查制度，拟定专人复查、抽查等形式，可切实促进书写质量的提高。七、实时性与总结式护理文书记录内涵比较

1、实时性记录较总结式记录更能保证护理文书记录的及时性、准确性和真实性；

护理文书记录的书写时间特别强调记录的“实时性”，即随时做，随时记录；

a实时性记录要求在完成护理观察、评估和护理措施后立即书写（有问题时、病情变化时、特殊检查治疗用药时都随时记录）；b实时性记录在记录的形式上同一患者在同责任护士班次内出现多个时间点的记录，能及时、准确、真实的反映患者的病情变化、治疗和护理的动态及效果，从根源上减少护理文书记录欠及时、欠准确、欠真实缺陷的发生；总结式记录的书写方法是由责任护士在交班前对所管患者本班病情、治疗、护理和效果的一种概括描述。属于一种回顾性记录方式；且在时间上不能及时、动态的反映病情变化、在内容上不符合病人诊疗护理的实际过程、集中书写时费时费力；

2、实时性记录较总结式记录更能保证护理文书记录的规范性和完整性；总结式护理文书记录只是机械的按照规定记录的频次和内容进行记录，而没有针对具体的问题进行连续性观察和记录，对于临时性的病情观察，采取的护理措施及效果存在少记或漏记，致使护理文书记录不完整，记录内容连续性差；实时性护理文书记录强调一个班次内容多个时间点的记录，这有别于一个班次内一次性的总结式记录。责任护士在患者住院过程中不同时间点记录患者的生理、心理等各层面的问题及针对这些问题实施的护理措施和效果，充分体现了护理过程观察和护理过程行为，体现了病人从入院到出院的护理文书记录的完整性；

3、实时性记录较总结式记录减少护理文书记录过程中的重复内容；总结式护理文书记录中，我们发现有的护理文书记录千篇一律，没有突出病情变化的重点和专科特点，甚至个别缺乏责任心的护士凭主观印象照抄一班的记录内容；

实时性护理文书记录较注重记录的时效性，对患者新症状、体征的出现及所采取的护理措施实时记录，因而减少了护理文书记录过程中的重复性。使护理文书记录体现了因人施护的个体护理特点；

扩展阅读：浅谈护理文书记录中存在的法律问题

浅谈护理文书记录中存在的法律问题

摘要：护理文书记录的主要是病人处理过程中的全部观察内容，作为一种行为反应，应当予以法律规范。本文将对护理文书记录中所存在的主要法律问题进行研究，并在此基础上提出一些建设性建议，以供参考。

关键词：护理文书；记录；法律问题；研究

实践中我们可以看到，护理文书记录的内容非常的复杂，以病例为基础的医疗护理文书应当包括病人的体温单、医嘱执行单、护理记录单、一般护理单以及危重病人单等。

1、护理文书记录中的法律问题分析

从当前我国医院护理文书记录实践来看，其中依然存在着很多的法律问题，总结之，主要表现在以下几个方面：

（1）书写不规范，缺乏真实性

由于思想重视和书写水平的限制，很多护理文书记录上的书写字迹相对比较潦草和模糊，这与《病历书写基本规范》之要求明显不相符，从形式上看，显得非常不郑重，缺乏说服力。同时，护理文书记录上所书写的信息真实性也有待进一步考证，作为护士护理工作的一种真实写照，在举证倒置的法律规范下，记录规范的真实性至关重要。从法律的角度来分析：护理文书上的涂改或者重抄，对记录随意的修改或调整，都会导致记录信息的失真[1]。比如，用刀片将原字迹刮去或用涂改液涂抹后重写，尤其对比较关键的词句进行如此操作，必然会给人留下一个企图修改或者隐瞒某种信息的故意。护理记录转抄或重抄过程中，很多人的出勤考核签字，都是由一个人代理，这从笔迹上可以看出来。在这种情况下，如果发生了医疗纠纷，则因该护理文书记录缺乏真实性而难以成为法庭证物。同时，还存在着一些错写的问题，比如在给病人进行药物注射时，原本0.5mg的剂量，因疏忽大意写成了5mg，一旦发生法律纠纷，则难辞其咎。

（2）护理文书的记录难以保证及时性

在护理过程中，护士经常因忙于医嘱或治疗护理等事项，而难以及时准确地将病人的病情变化以及相关的护理活动按时记录下来，通常是集中一段时间后再进行记录，因此护理文书的记录有经常被称为是回忆录，导致很多关键性的、细节性的东西被遗忘或遗漏。比如一例慢性支气管扩张合并肺源性心脏病护理过程中，护士当班时给该病人进行了六次吸痰，因忙于工作而未能及时地进行记录；后来该病人因窒息而死亡，病人家属就向法庭指控该护士没有尽到应尽的义务（及实地给病人吸痰）。此外，《医疗事故处理条例》对抢救记录也做出了明确的规定，即因对病人抢救而不能及时进行护理文书书写的护理人员，应当对病人抢救结束之后的六个小时之内如实地将护理文书记录补充上，并注明相关事宜。实践中我们可以看到，如果出现了漏记或者错记的现象，非但不能有效地证明护理人员确实在对病人的抢救过程中发挥了积极的作用，相反却会被认为存在着延误抢救和治疗的主观故意。比如，有一例患有心绞痛的案例，因病人的病情发生了突然的变化，造成心肌坏死，因抢救无效最终死亡。在这一过程中，护士因没有及时地将已监测好了的血压和心率值记录下来，导致家属不满，并认为护士的工作不到位导致病人死亡，进而发生护理纠纷。在此需要特别说明的是：除了急救和手术活动以外，其他任何医疗活动均不能采用或者执行口头上的医嘱[2]。

（3）病情观察和记录不够全面

首先是病情护理过程中所采取的措施记录不够全面，比如，实践中中对已患有麻疹的病人得病情况进行了认真的记录，但是没该麻疹病情所采取的一系列护理内容进行详尽的记载，或者在如后的护理文书记录中又将原记载麻疹面积增大。通过以上护理文书记录，很难真正地看清病人麻疹的转归原因。同时，当该患者出现了不适症状，而医生没有对齐进行特殊处理时，只是凭借着护理文书上的记录内容而没有“已经通知医生”这样的记录，则可能会在法律纠纷中被病人及家属指责工作不到位或不及时等责任[3]。

其次是对整个护理过程的效果没有一个非常全面的记录。比如病人发烧至39度，护士分明对其进行了酒精擦浴，并且遵照医嘱对该病人进行了美林糖浆口服护理，然而在整个护理文书中却没有关于对病人进行降温效果的相关记录。

再次，对于接受特殊治疗和用药，除了要进行事前说明其可能出现的副作用以，一定要在护理文书中记录清楚，这对日后发生医疗纠纷时的举证及护士权益的维护具有非常重要的作用，但在实践中却在这方面做的还不够到位。

除以上几点问题外，还存在着医护不一致和缺乏连续性等问题，这些问题对护士和医院都非常不利，因此应当及时采取有效的措施予以应对。

2、关于护理文书记录中的法律问题解决建议

基于以上分析，笔者认为要解决护理文书记录中的法律问题，可以从以下三点着手应对：第一，要加强护理人员的思想认识，尤其要培养自己的法律意识与保护意识。要严格按照《医疗事故处理条例》中的要求进行护理文书记录，并在此基础上充分地认知护理记录的重要性。

第二，要结合护理工作，对相关的法律知识进行学习，从而提高自身的素质。护士应当不断地去加强专业技能和相关知识的拓展与学习，进一步完善知识的结构体系，并全面掌握一些新技术，以提高护理文书记录的书写质量。

第三，要进一步规范护理文书记录的书写标准，使其更加的规范化。实践中要加强护理文书记录书写教育与培训，同时还要做到护理文书记录内容的真实性、客观性和及时准确性，字迹清晰、无涂改。只有这样，才能在当前护理记录举证责任倒置的新法律形势下，尽量避免护理人员在医疗纠纷过程中的被动性[4]。

结语：总而言之，护理文书的记录是一件非常复杂的工作，这些护理文书的记录一定要讲究科学性与准确性，因为将来它可能会成为非常重要的法律依据，所以应当加强思想重视。

参考文献

[1]温月新.护理文书产生法律纠纷的原因及防范对策[J].中国民康医学.201*(24):3246.[2]王丽霞.护理文书书写潜在的法律责任问题及对策[J].基层医学论坛.201*(12):351-353.[3]王素云，王静，张文静.护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范[J].中国误诊学杂志.201*(8):1846-1847.

[4]宋文新，栗惠玲.护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J].河南外科学杂志.201*(5):137-138.

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