古贲小学小学特殊儿童教育测查评估申请表 2

古贲小学小学特殊儿童教育测查评估申请表 2

201*-201*学年度幼儿园、小学特殊儿童教育测查评估申请表

镇（教育管理专用章）填表人______教育助理（审核签名）_____填表日期：201*年9月13日年班校（园）级级申请理由姓名学籍号学习表现差病因病史家庭教育情况差班主任签名王海燕学习障碍类型智听视肢损损损残√学校筛查记录意见校（园）长签名镇筛查记录意见教研员签名3206212古贲小学一2王鑫鑫1012201*00403206212同意古贲小学二2丁周易1012201*00393206212差差杨春梅√同意古贲小学三1王大鹏1012201*00463206212差差朱虹√同意古贲小学六1张晋源1118201*0040差差孟丽莎√同意注：1.本表由班、校、镇逐级填写，汇总后于9月13前上传一份到zsm2233@163.com。（幼儿园、小学各一份

2.校（园）、镇筛查意见填“同意测查”或“不予测查”。

3.学生姓名、学籍号须与县局学籍库信息一致（见初教科公共区文件夹“幼儿园、小学学籍管理”），否则不予测试。4.凡视残、听残儿童，各镇需在本表后附县级以上医院出具的残疾鉴定报告和医学检查报告单。5.需要补测的也一并填写，若镇无测试对象，也请签名并加盖公章后报送初教科。

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六九学习能力测查评估表

姓名出生日期测查时间家长姓名第三年龄组：一年级下半年----二年级下半年第一层：基本要素测查（一）视听注意：1、视觉注意

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧绳两根。指导语：请你穿一串跟这个一样的珠子。

题目：测试前穿好一串智慧珠：2黑、5白为一组。穿五组。记分：穿对一组计1分，最高分5分。2、听觉注意

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧绳两根。指导语：请你随着我的指令穿珠。题目：穿1黑、2白、3黑、1黑。

记分：全部穿对的计5分，穿错一颗减1分。（二）视听记忆：1、视觉记忆

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧绳两根。

指导语：注意看这串智慧珠，一会儿我把它收起来，请你穿一串与它一样的。

题目：测试前穿好一串智慧珠：3黑、1白，为一组。穿三组。记分：三组都穿对的计5分，穿错一组减1分。2、听觉记忆

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧绳两根。指导语：请你按我说的穿珠，我说完了你再穿。题目：穿1白、2白、3黑、2黑。穿两组。记分：全部穿对的计5分，穿错一颗减1分。（三）视听分辨A颜色分辨

工具：黑白智慧珠各一盒，空盒子一个。

题目：将红色、黄色、蓝色、绿色、紫色的智慧棒各拿出两根放到盒子里。

指导语：请你将红色、黄色、蓝色、绿色、紫色的智慧棒各拿出两根放到盒子里。

记分：拿对一种颜色计1分，共计5分。B长短分辨

工具：一盒智慧棒，两个盒盖，放到儿童面前。指导语：请你快速找出最长的和最短的，分别放到两个盒盖里。（计时）记分：全找对了计5分，找错一根减2分。C形状分辨

工具：智慧绳三根，智慧板三块题目：用智慧绳在三块智慧板上穿出六个三角形：两个等腰三角形（锐角），两个直角三角形，两个钝角三角形。

指导语：请你指出哪两个三角形是同类的。记分：全找对的计5分，找错一个减1分。D位置分辨：

工具：智慧棒六根，智慧板两块。

题目：将智慧板分成四个区，每个区排列着九个点位，从上到下第一排为1、2、3点位，第二排为4、5、6点位，第三排为7、8、9点位。准备一根4单位的红色智慧棒。

指导语：请你将智慧棒插在智慧板的一区二孔；三区四孔；四区五孔；二区六孔；三区五孔。

记分：全插对的计5分，插错一个减1分。2、听觉分辨

工具：智慧棒一盒，智慧板一块，黑白智慧珠各一盒题目及指导语：请你将一根橙色3单位的智慧插在智慧板的一排五孔上。记分：关键信息：一根、橙色、3单位、一排、五孔。做对一个计1分，共计5分。

然后，再套上两颗黑色的智慧珠和一颗白色的智慧珠。

记分：关键信息：两颗、黑色、一颗、白色。做对一个计1分，全对加1分，共计5分。

第二层、信息加工技能测查（四）视觉信息加工

工具：智慧棒一盒，智慧板三块，黑白智慧珠各两颗。

题目及指导语：请你按照我的方法操作题目，要和我的操作方法一样。主试将1单位的智慧棒插在智慧板的第三排，每只手拿三根，左手蓝、黄、红，左手紫、绿、橙，从中间到两边插好。

记分：操作环节：双手同时拿棒，每只手拿三根；左手蓝、黄、红；右手紫、绿、橙；从中间到两边插；插到智慧板的第三排。所有环节都做对的，计5分，有一个环节不正确减1分。（五）听觉信息加工：

工具：智慧棒一盒，智慧板一块。

题目：将红黄蓝橙绿紫色的1单位智慧棒从左到右插在智慧板的第一排，用来提示。

指导语：现在我们用数字123456分别代表智慧棒的颜色红黄蓝橙绿紫。我说颜色，请你说出对应的数字（红、黄、蓝、红、蓝、橙）我说数字，请你说出对应的颜色（6、3、5）记分：全部说对的，计5分，说错一组减1分。第三层、思维加工技能测查（六）语言思维

工具：智慧棒一盒，智慧板一块。

指导语：请将操作过程和操作手描述出来。

题目：演示用六根红色4单位的智慧棒插成正方形，移动一次变成三角形的过程，请儿童描述。

记分：描述要点：六根；红色；4单位；正方形；移动一次；变成三角形。要点说全的计5分，少说一个减1分。（七）形象思维水平

工具：智慧棒一盒，智慧板一块，黑白智慧珠各一盒。

指导语及题目：看有效图形：用十六根4单位的智慧棒在智慧板上插成正方形的图阵，并套满智慧珠。

由四个点（相同颜色的智慧珠）连成一条直线，为有效图形，包括平面的和立体的。

请你指出图阵中的有效图形并数出有效图形的个数。（共4条）计时。记分：指出一条计1分，共计5分。（八）策略的选择与应用

工具：智慧板一块，智慧绳一根。

指导语及题目：请你用最好的方法、最快的速度在智慧板上穿出一个“大”字。

记分：要点：字穿的正确，美观，有意识地使用最短的绳。所有要点都符合，计5分，一个环节不符合减1分。

每个标准的记分分为五个等级，即1、2、3、4、5分。5分是最高分，表示完全符合标准要求；4分表示在个别的地方有所不足；3分表示有一半以上题目是符合标准要求的；2分表示部分符合标准要求；1分表示只能做对个别题目。标准分等级比率0～22～44～1616～1818～20Ⅴ优等Ⅳ中上Ⅲ中等Ⅱ中下Ⅰ差等9%21%40%21%9%

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