山东省医疗广告管理规程
关于进一步贯彻落实《山东省医疗广告管理工作规程（试行）》的通知文章类别：【通知公告】发布时间：【201*-06-0316:44:45】
鲁卫监〔201*〕33号
关于进一步贯彻落实《山东省医疗广告管理
工作规程（试行）》的通知
各市卫生监督机构：
201*年5月，省卫生厅印发了《山东省医疗广告管理工作规程(试行)》（鲁卫医字[201*]32号，以下简称《规程》），对我省医疗广告的审查、监测和违法医疗广告处理进行了明确规定。两年来，各级卫生监督机构严格按照《规程》要求，依法加强医疗广告监管，我省医疗广告市场秩序明显好转。但在部分地区，仍有医疗机构无视《规程》要求，继续违法发布医疗广告，对人民群众看病就医造成了误导，社会影响极坏。为进一步贯彻落实《规程》，切实加强医疗广告监管，规范医疗广告发布行为，现提出以下要求：
一、严格落实医疗广告监测制度
要高度重视医疗广告监测工作，进一步充实监测力量，落实监测设备，完善监测措施，严格执行医疗广告月监测制度。各机构应制定合理的监测计划，尽可能覆盖辖区内报纸、电视、广播等各个媒体，每月监测媒体至少3家，监测时间不少于5天；每次监测影视媒体时段至少2个，每个时段不少于1小时。应对监测情况详细记录、汇总，如实报同级卫生行政部门和上一级卫生监督机构。各市卫生监督机构应于每月10日前汇总本市上月医疗广告监测结果报我所。
二、建立违法医疗广告协查制度
要树立协作意识，密切沟通、加强协作，共同做好违法医疗广告监管工作。如违法发布医疗广告的单位不属本机构管辖，在按要求上报的同时，及时将监测资料移交给该医疗单位所在地的市级卫生监督机构，市级卫生监督机构根据医疗机构登记注册情况督导有管辖权的卫生监督机构认真调查处理，并将处理结果逐级上报至我所。涉及外省医疗机构在我省违法发布医疗广告的，各级卫生监督机构应将监测资料移交给我所，由我所统一移交。
三、建立违法医疗广告重点监管制度
要根据违法发布医疗广告的次数及情节，按照下列程序给予相应的处理。
㈠初次发布违法医疗广告行为的处理。医疗机构初次发布违法医疗广告的，卫生监督机构应对医疗机构法定代表人进行约谈，听取其陈述和申辩。违法事实成立的，依据《医疗广告管理办法》第二十条第一款的规定，责令其限期改正，给予警告，并告知法律法规要求，告诫其依法执业。同时，当事人应签订不再发布违法医疗广告的保证书。医疗机构篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的，各级卫生监督机构在进行约谈和依法处理的同时，应将监测资料上报我所，我所将依据《医疗广告管理办法》规定，撤销其《医疗广告审查证明》，并在一年内不再受理该医疗机构的医疗广告审查申请。
㈡第二次违法发布医疗广告行为的处理。医疗机构因违法发布医疗广告受到约谈、告诫，不听劝阻，再次发布违法医疗广告的，在给予行政处罚的同时，应将其列入违法医疗广告“重点监管名单”，实施重点监管。列入“重点监管名单”的医疗机构，由所在市级卫生监督机构组织对其进行综合执法检查，一年内不少于2次，对其违法违规行为，依法从重处理，并将“重点监管名单”移送同级工商行政管理部门。列入“重点监管名单”的公立医疗机构，应建议卫生行政部门取消其当年评先选优的资格。各级卫生监督机构应每月公示“重点监管名单”，并逐级上报至我所。
㈢医疗机构因发布违法医疗广告，受到3次（含3次）以上行政处罚的，由登记机关责令其停业整顿或吊销相关诊疗科目。
㈣医疗机构因发布违法医疗广告，受到停业整顿或吊销相关诊疗科目处罚仍拒不改正，继续发布违法医疗广告且情节严重的，由登记机关吊销其《医疗机构执业许可证》。
㈤列入“重点监管名单”的医疗机构，一年内未再违法发布医疗广告的，从“重点监管名单”去除，纳入常规管理。
四、健全医疗广告监管档案
建立健全医疗广告监管档案，建档要完整、规范、真实、及时，档案应包括违法医疗广告证据、约谈记录、行政处罚决定书、综合监督执法检查档案、每月医疗广告监测与处理情况汇总表等内容，做到一户一档。对违法发布医疗广告的医疗机构还应根据省卫生厅《关于进一步加强全省医疗机构不良执业行为记分管理工作的通知》（鲁卫医字〔201*〕73号），视情节进行积分，并按有关规定进行处理。附件：1．《山东省违法医疗广告约谈通知书》2．《山东省违法医疗广告约谈记录》3．《医疗广告监测与处理情况汇总表》
二?一?年五月二十一日
鲁卫医字〔201*〕32号
关于印发山东省医疗广告管理工作规程（试
行）的通知
各市卫生局，大企业卫生处，省部署医疗机构：
现将《山东省医疗广告管理工作规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行，并将执行中发现的有关问题及时反馈我厅。
二○○八年五月四日
山东省医疗广告管理工作规程（试行）
为进一步加强我省医疗广告的管理，规范医疗广告审查证明的受理、审核、出证及医疗广告发布行为的监管工作，依据《中华人民共和国广告法》、《医疗机构管理条例》、《中医药条例》、《医疗广告管理办法》等相关法律法规制定本工作规程。一、《医疗广告审查证明》的申请
医疗广告是指利用各种媒介或形式直接或间接介绍医疗机构医疗服务的广告。在山东省行政区域内取得《医疗机构执业许可证》并能依法执业的医疗机构发布医疗广告，应当在发布前申请医疗广告审查。二、申请条件
（一）医疗机构需持有合法有效的《医疗机构执业许可证》，且距校验期满前三个月以上。
（二）医疗机构申请前3个月内无发布违法虚假医疗广告的不良记录。
（三）医疗机构一年内因发布虚假违法医疗广告受到行政处罚3次（含3次）以上的，在最后一次行政处罚生效之日起6个月后方可申请。（四）医疗机构受到撤销《医疗广告审查证明》处理的，自撤销之日起一年后方可申请，但必须同时满足前述三个条件。（五）《医疗广告审查证明》到期或变更医疗广告相关内容的，应当重新提出审查申请，并符合上述条件。
三、医疗机构需提交的材料
医疗机构向山东省卫生厅一站式服务大厅提交申请材料，地址为济南市历下区青年东路1号文教大厦南楼412室，联系电话053185599926。每份材料应按下列顺序排序，并装订成册。（一）《医疗广告审查申请表》（含《医疗广告成品样件表》，可于山东省卫生厅卫生监督所网站下载）一式四份。（二）《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件各一份，复印件应当经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核后加盖公章。
（三）医疗广告成品样件（并排平贴于《医疗广告成品样件表》，电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿）。（四）发布医疗广告使用的医疗机构名称中含有“中国”、“中华”、“全国”、“国家”等字样以及跨省地域名称的，需提供卫生部（国家中医药管理局）审核批准文件。（五）不属于专科疾病防治机构但医疗机构名称中含有具体疾病名称的，以及以“中心”作为医疗机构通用名称的，需提供省级卫生行政部门审核批准又件。（六）冠以“红十字（会）”名称的医疗机构，需提供县级以上红十字会同意冠名“红十字（会）”的批复文件。
（七）发布医疗广告中涉及医疗美容专业的，应提交医疗美容主诊医师名单及《山东省医疗美容主诊医师》资格证书复印件。涉及母婴保健专项技术服务的，应提交《母婴保健技术服务执业许可证》副本。（八）因违法发布医疗广告受卫生行政部门或监督机构处罚的，须同时提交行政处罚决定书和整改报告。
（九）医疗机构取得《医疗广告审查证明》后，应于医疗广告刊播后十日内，将刊登医疗广告的成品件寄至审查机关备案，如不按时备案，我厅将视情况收回《医疗广告审查证明》。四、申请材料的填写要求（一）《医疗广告审查申请表》：
1．申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。
2．校验有效期分一年和三年两种，校验有效期应与《医疗机构执业许可证》副本登记时间一致。
3．发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
4．广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。
5．经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。6．法人代表签名要求手签，盖章或打印无效。7．申请日期应填写当日申请日期。（二）《医疗广告成品样件表》：
1．医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2．拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。
3．广告成品样件粘贴处：多个样件不可重叠粘贴，必须加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。（三）医疗广告样件内容：
1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广（）第××号”字样，字体大小应是大于广告内容的最小字体。3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、幕后配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。
4、影视或平面广告样件不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样。五、医疗广告的审查与公示（一）登记机关审核。医疗机构申请医疗广告审查前需首先持《医疗机构执业许可证》到登记机关进行审核，登记机关应着重审核以下内容：1、《医疗机构执业许可证》（含副本）项目是否填写齐全，名称、机构粪别、诊疗科目、所有制形式等登记事项是否符合《医疗机构管理条例》及实施细则等有关规定，综合医院和专科医院诊疗科目需填写到二级诊疗科目，《医疗机构执业许可证》必须在有效期内并按时通过校验，且距校验期满前三个月以上。2、《医疗广告成品样件表》中涉及的内容需符合《医疗广告管理办法》的规定，涉及专项技术准入的需取得相应执业资质。
3、医疗机构三个月内无发布虚假违法医疗广告及被行政处罚的不良记录。4、医疗机构被撤销《医疗广告审查证明》再次申请的，期限需满一年。5、一年中因发布违法医疗广告，被行政处罚次数不得超过3次（含3次），并距最后一次行政处罚生效之日起满6个月。
6、登记机关审核通过后在《医疗机构执业许可证》副本复印件上逐页盖章确认，并注明确认时间。
（二）省级卫生行政部门审查。省级卫生行政部门、中医药管理部门对《医疗广告审查申请表》、医疗广告成品样件内容、填写要求及市、县级卫生行政部门初审情况进行全面审查，并核实在全省范围内发布违法医疗广告的不良记录和受到行政处罚、处理及通报的相关记录。省级卫生行政部门、中医药管理部门自受理之日起20个工作日内完成对医疗广告成品样件内容的审查，需要请有关专家进行审查的，可延长10个工作日。对审查合格的医疗广告，省级卫生行政部门、中医药管理部门出具《医疗广告审查证明》，并报省工商行政管理局。对审查不合格的医疗广告，书面通知医疗机构并告知理由。（三）《医疗广告审查证明》的公示。省级卫生行政部门将通过审查的医疗广告样件和核发的《医疗广告审查证明》于15个工作日内由在省卫生厅网站予以公示。因发布违法医疗广告被通报撤销《医疗广告审查证明》的一并在省卫生厅网站予以公示。六、医疗广告监测
全省实行医疗广告月监测制度。各级卫生监督机构负责本行政区域内的医疗广告监测工作，监测媒体至少3家，监测时间不少于5天，监测影视媒体时段至少2个，每个时段不低于1小时。对监测情况详细记录、汇总，并报同级卫生行政部门和上一级卫生监督机构。各市卫生监督机构汇总全市情况，并在每月10日前将上月医疗广告监测结果报省级卫生监督机构。
七、违法医疗广告的处理与公示
（一）医疗机构取得《医疗广告审查证明》，篡改审核内容发布违法医疗广告的，由县级以上卫生行政部门责令其立即改正，给予警告。省级卫生行政部门、中医药管理部门根据各地上报结果撤销其《医疗广告审查证明》，并在一年内不受理该医疗机构的广告审查申请。根据山东省医疗机构不良执业行为记分管理的规定，给予该医疗机构相应分值的不良执业记分。
（二）医疗机构未取得《医疗广告审查证明》擅自发布违法医疗广告的，由县级以上卫生行政部门责令其立即改正，给予警告，根据山东省医疗机构不良执业行为记分管理的规定，给予该医疗机构相应分值的不良执业记分。
（三）医疗机构因发布违法医疗广告，受到3次（含3次）以上行政处罚的，由登记机关责令其停业整顿或吊销相关诊疗科目。
（四）医疗机构因发布违法医疗广告，受停业整顿或吊销相关诊疗科目处罚的，处罚后仍拒不改正，继续发布违法医疗广告，且情节严重的由登记机关吊销其《医疗机构执业许可证》。（五）各级卫生行政部门和卫生监督机构应及时将因发布违法医疗广告受到行政处罚的医疗机构名单移送同级工商行政管理部门。各市卫生监督机构汇总全市医疗广告处理情况，每月10前与医疗广告监测结果同时报同级卫生行政部门和省级卫生监督机构，（六）违法医疗广告公示。各级卫生行政部门对违法医疗广告监测及对医疗机构的处理情况进行定期通报，一年不少于4次，并采取不同形式予以公示，同时向同级工商行政管理部门移交。
扩展阅读：山东省医疗机构评审标准 一、 执业与管理
一、执业与管理（200分）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果1、医疗机构及工作人员依法执业。8（一）依法2、按照《医疗机构管理条例》的规定，执重点考核诊疗科目许可情况。业（20分）3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见（二）组织机构管
55210①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，未按时校验扣3分，未按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注及时变更注册扣2分；册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；②实地查看并核实：未经批准不得擅自改名称不规范扣5分。变、加挂机构名称及诊疗中心名称；有出租、转让或承包科③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、室、病区、诊室等情况转让或承包科室、病区、诊室。扣8分。实地查看《医疗机构执业许可证》正本及发现诊疗科目与执业副本、变更记录。许可证不符不得分，执行技术人员执业资格、技术准入管理制未落实各岗位任职资度，医院制定各专业技术岗位各级人员任格条件扣1-2分。如发职资格条件，专业技术人员应具备相应岗现有卫生技术人员非位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫法执业违法发布或变生技术人员的执业资格证和执业证。相发布医疗广告行为查看医疗广告审查证明。不得分。未落实监督意见不得查看卫生行政部门监督意见书。分。监督意见落实不到位扣2分。到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床1、组织机构设置1.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。理（20分）1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。3位、人员比例不合理扣0。5分。领导班子结构不合理，查看领导班子成员名单及合理分工的文分工不明确扣0.5分。件。提供院长办公会议记录文件和职能科院领导研究医疗质量室设置情况。与病人安全议题所占员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量日程比重2、规划、计划管理8规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。长期规划和年度计划落实情况有效果评价。员工访谈：①员工对医院发展愿景是否了解。②员工对本年度工作计划的知晓程度。2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。41、医院无中、长期发展规划扣2分。2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。2.2职能部门负责规划、计划监督与落实。43.医院文化建设。项目评价要素1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。2分值15医院制订各项阶段性任务目标，保证规无记录扣0.5分，无绩划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比效与目标偏差比较分较分析。析扣0.5分。检查有关记录及比较分析资料。视员工对医院文化建结合医院实际，开展医院文化建设。设了解、认同情况酌情扣分。评价内容与方法查阅人力资源统计报表和医院文件。①制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。②卫生技术人员占全院总人数：三级医院≥75%，二级医院≥75%.护理人员占卫技人员数≥50%。护理人员：床位≥0.8:1。病房护士：床位≥0.6:1。未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。一项达不到标准扣5分。扣分标准评价结果（三）人力资源1.1员工需求计划、员工构成、和资质满管足工作需要。理（30分）1.2制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。10①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。②查看住院医师培训制度、规范和实施记录。③查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设未建立制度和方案扣1施，对卫生技术人员有系统的学分制管理分。其它一处不符合要制度及档案。求扣0.5分。④专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。⑥建立专业技术人员技术档案。查看人力资源统计报表：①各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。②医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。病房护士:病房床位，三级≥0.6:1,二级≥0.6:1，卫生技术人员:床位，三级≥1.15:1,二级≥0.90:1，③各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。评价内容与方法建立员工绩效评估的办法，查相关资料。①医院建立各级管理人员培训计划。2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。152.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。5各类卫生技术人员结构比例梯队一项不合理扣2分。各级重点学科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。项目评价要素2.2建立员工绩效评估体系。分值55扣分标准无办法扣2分，执行不到位扣3分。一项达不到要求扣1评价结果2.3各级管理人员均应接受专业管理培
训，具备岗位资格和职业化管理能力。②医院各级管理人员每年参加管理知识分。培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员＞40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员＞70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。③查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。4查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣1分。监管不力扣1分。无报告制度扣1分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣2分。发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣3分，发生二级以上医疗事故不得分。无三项机制不得分。发生一起到省赴京重复访扣一分；发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止。1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。（四）医疗与应急管理（25分）2、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。4①有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。②考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。③检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社
4查核：医院有突发公共卫生事件、灾害事无突发公共卫生事件、故等应急处理预案。（含应急队伍组织、灾害事故应急处理预设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病案扣2分。无组织演练区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。员的预备方案），并组织演练（模拟演练扣3分。处理突发事件方案，活动记录）。不力扣2分。分值4评价内容与方法查看有关制度及记录。参加卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等社会公益性活动；承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。完成政府指令性任务比例100%查看资料。查看教学计划、教学大纲及接受带教、进修等资料。实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料。扣分标准无报告制度扣4分。有但执行不好扣3分。不参加公益活动不得分。拒绝承担紧急医疗任务不得分。救援任务完成不力酌情扣分。无教学计划扣1分，未承担教学任务不得分。设置不合理，酌情扣分。无教学计划扣1分。未承担临床教学任务不得分。教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分。达不到编制要求扣1分；带教满意率低于85％扣1分。无科研奖励办法扣2分；无获奖科研成果不得分。评价结果项目评价要素4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。5、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况1、承担临床教学与基层进修任务。922、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实措施。（五）教学与科研管理3、教学管理制度健全，设施完善。（15分）4、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。5、制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果。（六）信息管
33实地查看管理制度及相关教学设施。师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作。访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。251、信息系统满足医院管理和临床工作需要。5①信息系统能够以各临床病区的“住院病人的医嘱”为主要信息源。②医嘱系统能够实时采集信息与整合全视医院信息系统建设院主要服务流程，至少应整合药房、医技情况，酌情扣分。收费等流程。理（30分）③分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，ICU与手术麻醉信息系统等。④在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要。⑤创造条件提供医学文献查询、双向远程会诊与教育等服务。查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要；评价要素分值评价内容与方法1、查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面。2、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告。①查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。②查原始资料：在医院信息系统建设过程中对临床科室、辅助科室、管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。③现场查看：能够实现信息共享。①查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容。扣分标准未建立组织体系扣1分。网络建设一处不能满足需要扣0.5分。不能现场调阅有关信息扣1分。未按期提供简报或报告扣1分。评价结果项目2、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。（六）信息3、医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院管信息系统基本功能规范》的规定，能够实理现信息共享，并逐步与其他医疗机构、卫（30分）生行政部门实现信息共享。55不符合规范要求扣1分。无原始需求分析或不能满足实际需求扣0.5分。4、信息系统运行稳定、安全。5一处不符合要求扣0.5分。5、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料的保密、安全和完整。6、医院要使用标准化的诊断编码、操作编码、符号和定义。7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。以最新的信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。项目评价要素1、按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范。2、医院财务、预算、决算。（七）财3、加强医院收入管理务管理4、加强医院成本核算，降低医疗费用。（30分）5、加强医院内部财务管理和内部控制，定期进行财务分析。32②查工作记录：信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的督一处不符合要求扣0.5察记录，对存在问题有分析和整改措施，分。有效果评价的规范与记录。未建立制度扣1分。查看制度及程序、登记是否符合《医疗事登记不规范扣1分。违故处理条例》有关规定。章查阅不得分。未使用标准诊断编抽查病历20份。码不得分。发现1份不规范扣1分。无电子阅览系统扣1实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、分。不能提供检索服务数量，电子阅览及检索操作。扣1分。评价内容与方法①检查落实卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》情况。查核医院财务管理、预算管理、决算情况，了解是否严格执行预算及相关规定。检查医院收入管理制度及岗位责任制，各项收入由财务部门统一核算，统一管理。严禁设置帐外帐和“小金库”。检查医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定。进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度、财务分析报告，有专人负责内部审计。至少每季度进行一次财务分析。扣分标准一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。无预算不得分；落实不好扣1分。发现问题扣2分一项制度未建立扣0.5分。一项制度未建立扣0.5分，无专人负责扣0.5分，未定期进行财务分析扣1分。5分值2524评价结果6、建立医院综合目标奖惩与考核制度。27、规范经济活动决策程序。实行重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制。3检查医院综合目标奖惩考核制度及落实情况。考核内容体现“质量、安全、服务、管理与绩效”。1、查看相关文件：建立重大经济项目集体决策机制和重大经济事项领导负责制和责任追究制。对重大投资项目有可行性报告和投资效益分析。2、抽查5项50万元以上经济项目：有申报审批材料及医院领导会议讨论记录。8、评价医院固定资产管理情况。29、医疗服务收费规范、透明。实行医疗服务价格公示、医药费用查询、出院结算清单制度。10、执行国家招标采购政策，按照合同采购，合理使用。项目（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）评价要素１、医院发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划，医院要制定总体建设规划。２、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，满足医疗服务流程需要。。3无方案和考核制度不得分，落实不好酌情扣分。未建立相关制度扣1分。有一项未按规定报批或无会议讨论记录扣1分。无可行性报告和投资效益分析扣0.5分。无固定资产管理规定扣1分。自行处置不得查看医院固定资产购建、处置、维修保养分。每年应盘点固定资等管理使用情况。产一次，做不到扣1分。未进行价格公示不得建立收费服务规范，公示服务价格，提供分，未提供费用实时查一日清单和医药费用实时查询。询或未提供一日清单者不得分。查看基建、设备、药品、高值耗材等招标未执行招标采购不得采购情况。分。评价内容与方法查看文件：医院建设业务用房、扩大床位、设置分院或其它分支医疗机构等发展建设，经过卫生行政部门和其它有关部门的审批，有批复文件。实地检查：①建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要扣分标准一项未经过审批不得分。无总体规划扣1分。3分值评价结果231处不符合要求扣1分求。②财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，定期安检，并有记录。③医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、化验、取药、入院、出院等建筑布局及人、物的流向科学合理，标识清楚，方便病人和员工，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美学要求。实地查看及查看检查记录：①电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。②具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门用电需求。③严格按操作规程使用设备，设备故障时维修程序完善。有无健全工作制度和管理制度。查核抽验3～6件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备的成本分析的原始资料、报表、报告。了解大中型医疗设备的购置与更新情况。查一次性材料“三证”情况。医疗器械设备完好率≥95%，大型医疗器械设备使用率每周≥30小时1处不符合要求扣1分。达不到要求酌情扣分。3、设备、设施安全运转，有应急措施。31种设备、设施不符合要求扣1分；无定期保养、维修记录扣2分；有1种设备出现故障未得到及时维修扣2分4、建立健全医疗设备购置与更新制度，定期对大中型医疗设备合理应用情况进行效率、效益分析。要收集医疗设备监测资料，用于计划升级或更新设备。一次性医疗用品管理情况符合法规要求。有专门医学工程人员负责医疗设备的运行、维修、质控及维护。5、落实大型医用设备准入管理制度。3大中型医疗设备管理不到位，使用、维护、保养不好适当扣1分。无大型设备成本分析扣1分。一次性材料“三证”不全不得分。设备完好率、使用率达不到要求扣1分。3检查大型医用设备购置与更新的的可行性论证文件、配置与更新批复或配置许可无许可批文不得分。证等。项目评价要素分值评价内容与方法①消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。实地查看，现场测试预警系统。②有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。现场查看和查看资料，③有火灾事故的应急预案并定期演练，有演练记录；有紧急状态时与外界联络的可靠方式。现场考核：抽查2名后勤、安保人员，查证各种消防设施使用可靠，使用方法正确。。扣分标准消防设施1处不符合要求扣1分。无专人管理扣1分；无定期检查记录扣1分未定期演练扣1分；无可靠联络方式扣1分；1人不能熟练操作扣1分评价结果6、实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。4（八）医院建7、制订后勤服务流程，落实物流配送服设、设备、安务规范。全和后勤管理8、危险物品及要害部门管理（30分）8.1建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有关于危险材料盘点、处理、储存和使用及控制、销售计划。2无服务流程不得分，服查看后勤物资供应部门服务流程，现场查务不及时扣1分。服务看物流配送是否及时、无误。患者、医务满意度达不到要求扣1人员对医院后勤服务满意度≥90%。分。①有《放射性同位素使用许可证》无《许可证》扣2分。1028.2有处理放射事故等意外事件的应急预案。2②有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施，专人管理，一项达不到要求扣1做到危险物品帐、卡、物一致，储存与使用分。有严格的程序。无定期检查记录扣2③有定期检查，并有记录，查看资料。分。有处理放射事故等意外事件的预案，并定无预案不得分；未定期期演练。查看资料，随机抽查2名相关人演练扣2分；1名人员员对预案的知晓程度。对预案不知晓扣2分8.3加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。2无安全管理制度或措施①制定重要部门的安全管理制度和措施，扣2分，无定期检查记定期检查，并记录，查看资料。录扣2分。②各重要部门的安全措施到位，实地查一处不符合要求或有看。安全隐患扣2分。查相关科室、相关设备获得相关管理部门无相关文件资料扣1验证与验收资料。分。评价内容与方法扣分标准评价结果项目评价要素分值（八）医院建设、设备、安8.4医疗废物及污水处理符合规定。全和后勤管理（30分）4①医院有医疗废物管理的规章制度，处理无制度扣0.5分；无培医疗废物的人员应该进行专门培训，有发训计划扣0.5分。生意外事件应急预案，查资料，②医疗废物按国家有关规定分类收集，密不能分类处理不得分。闭运送，现场查看。③包装物与容器符合国家规定，外标识明不符合规定不得分。确，现场查看，④医疗废物交接登记内容完善，登记资料登记内容不完善扣0.5齐全，有专人管理，查资料，看登记内容。分。⑤医疗废物暂时储存设施及设备符合国现场查看，1项不合格家要求，暂时存放时间不得超过48小时，扣0.5分。⑥微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧，现场查未做到扣5分。看。⑦尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排不符合标准扣0.5分放符合国家标准，现场查看。⑧有污水管理制度、处理设施及专人负责，有污水化验制度，污水排放符合国家一项达不到要求扣0.5标准《医疗机构污水排放标准》，查资料，分查记录。
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