创二甲科教自查报告1
创“二甲”医院科教科工作自查报告
现将情况汇总如下。
总分值97分，其中，依法执业10分（含总务科负责的法律法规，不含规章制度和诊疗常规）、医疗设备7分、公共卫生和应急管理25分、三基理论考试和岗前培训（含医务科技能）15分、教学管理与水平20分、科研管理与水平20分。结果为：可能扣分7.5-10.5，客观扣分2分，得分84.5分。
一、依法执业（科教部分：总分10分，可能扣4分，得6分）
1、法律、法规和规章的学习，总务科具体负责，汇编资料正在整理；
存在问题：现场抽考1020名医、护、技、行政、后勤人员掌握情况，可能扣4分。
2、执业管理
（1）及时进行执业登记、注册、变更、校验等。内设科室名称规范。不扣分。
（2）未发现科室使用非卫生技术人员从事诊疗活动和超范围开展诊疗活动。不扣分。
3、规章制度和岗位责任由程冬萍负责收集，汇编资料正在整理。不扣分。
4、诊疗规范、常规
医务科具体负责，在科室检查中，依法执业档案盒都有诊疗规范和常规。不扣分。
二、设备管理（总分7分，得7分）
1、建立健全医疗设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态，完好率≥90.
2、购置大型设备必须有可行性论证，按照规定获得卫生行政部门配置许可，并建立大型设备档案。
医院对大型设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等；（科室的运行情况分析有欠缺，可能扣1分。）
分析报告应送院领导、有关科室,并根据报告改进管理，促进大型医疗设备合理使用。
三、“三基”理论考试和岗前培训（总分15分，可能扣2-4分，得11分）
医院及科室每月对临床医技人员进行一次“三基”考试，加上补考。合格率达到100%。技能考核由医务科具体负责。
201*年、201*年均对新进人员进行岗前培训，有相关资料。
存在问题：现场考核，可能扣2-4分
四、公共卫生与应急管理（总分25分，可能扣1.5-2.5分，得22.5分）
（一）传染病管理
1、有规章制度并组织实施；
2、有部门和专职人员负责传染病疫情管理工作，并按规定进行报告或网络直报；
3、有感染性疾病科建设资料，同控感办对接，其建设基本符合规定；
4、医院和科室定期对工作人员进行传染病防治知识培训，有培训和考核资料。
存在问题：感染性疾病科工作人员对传染病防治知识的掌握情况可能扣0.5-1分。
（二）突发公共卫生事件管理
1、已制定突发事件包括突发公共卫生事件、道理交通、自然灾害事故等应急预案，201*年组织演练，201*年组织了突发公共卫生事件培训。（201*年未组织演练）
2、应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；
3、应急预案汇编资料由二甲办具体收集、审核和印刷，目前汇编资料正在整理。
4、其他应急预案，由相应部门具体负责，情况不详。存在问题：现场检查医务人员掌握情况，可能扣1-2分。（三）承担突发公共卫生事件医疗救治
1、有救援队伍和应急组织领导机构,并统一协调指挥；2、急救站、感染科、药剂科有物资药品储备清单；3、急救站有突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务记录资料。
（四）政府指令性任务及卫生行政部门其他的的指令性任务
1、有卫生下乡、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构材料；
2、有政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务相关资料；
3、各科室、总务科、科教科有健康教育资料，有工作计划和总结，并定进行宣传。
五、教学管理与水平（总分20分，得20分）1、有教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作；
2、有教学规划和工作计划，并组织实施。
3、有教学工作规章制度，有监督、检查和评价资料。
4、有切实可行的在职职工在职教育规划。落实《继续医学教育实施细则（试行）》，《关于将继续教育学分与卫生技术人员职称晋升执行注册年终考核和岗位聘任相挂钩的通知》；
5、能承担中等职业学校医学生的临床实习任务。6、有师资建设资料，有兼职带教人员。
7、有承乡镇卫生院、社区服务站的卫生技术人员的进修和培训工作资料。
8、有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，科室、病种和病人数量能满足临床教学需要。
六、科研管理与水平（总分20分，扣分2分，得分18分）
1、有兼职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2、已建立科技人员、科研成果档案。3、有鼓励开展医学和管理科研办法。
4、有科研与临床相结合应用的相关制度或计划。5、个人主持已明确和签约的市级科技立项1项，基本获准省卫生厅县级临床科研能力建设项目立项2项（未收到文件），基本获准市科研立项2项（市科技局已表态），个人参与已明确和签约的省级立项2项。
存在问题：近三年医学核心期刊杂志发表论文达不到5篇，扣2分。
七、其他需要说明的问题
1、急救站执业注册未达到三年以上。扣3分。2、聘用的高级卫生技术人员达不到10%。
3、重点专科建设中，外4科人员结构不合理。点专科建设中，外4科人员结构不合理，重点专科建设中，涉及重
点专科开展主要技术项目要求达到的规定技术项目的60%，（三级医院一般科室、重点专科项目）三个重点专科收集的病历资料都达不到要求，病历数不足，原因有二个，一是开展例数不够，二是病案室查不到病历。
4、人才培养专项资金支持，财务科只能出具201*年在、201*年的总计费用，没有明细清单。
扩展阅读：妇幼保健院二甲自查报告1
xx市/县市妇幼保健院
关于妇幼保健机构管理评审(二级)的
自查报告
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XX省妇幼保健机构管理评审委员会：
根据《医疗机构管理条例》、《xxx省二级妇幼保健院等级评审细则（试行）》要求，我院积极部署管理评审工作，召开“创建二级妇幼保健院动员大会”提高认识，统一思想，成立了以院长陈牵头的管理评审工作领导小组及达标办公室，全院所有职工和科室积极行动，针对评审标准逐条自查整改，抓好落实，使我院的管理工作上了一个新的台阶，基本达到了xxx省二级妇幼保健机构评审要求。
现将我院针对管理评审标准逐条落实自查情况，向xxx省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：
一、建筑规模
医院占地XX平方米，建筑面积XX平方米，其中：保健业务用房面积6XX平方米，编制床位XX张，实际开放床位XX张，每床建筑面积为XX平方米，每床净使用面积为XX平方米，母婴同室病床XX张，每床面积为XX平方米，分娩室面积为XX平方米，均达到二级妇幼保健院要求。
二、科室设置（一）业务科室一级科室：医院设有妇女保健科、儿童保健科、健康教育科、信息资料科、妇产科、儿科、门诊部（急诊科）、基层保健科。
二级专业组：设有新生儿科；妇女保健科设八个专业组，儿童保健科设五个专业组。
（二）医技及其他业务科室设置
医院设有药剂科、检验科、放射科、功能检查科、病理科、理疗科、手术室、麻醉科、消毒供应室、病案室、图书室等。各科室具备工作制度、人员岗位职责、必要设备，有工作计划、总结及相关记录。
（三）业务科室和医技及其他科室均按照规范制定了科室工作制度、人员岗位职责，有工作计划、总结及相关记录，配备了必要的设备。
三、机构管理（一）依法执业
我院严格执行各项医疗卫生管理法律、法规和规章；按时校验《医疗机构执业许可证》，注册事项发生变化及时变更；全院职工严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故处理条理》、《医疗废物管理条例》、《护士管理办法》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》、。。...
（五）社会效益在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困乡镇、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。
二0xx年x月x日，
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