等级中医院评审

等级中医院评审

12月25日上午，中医医院在医院学术厅召开“201*年度工作总结暨创建二级甲等中医医院动员会”，医院领导和科室主任、护士长、专科负责人共45名中层以上干部参加了会议，区卫生局局长邹彦庭亲临会场并作重要讲话。

大会由医院支部书记程兵同志主持。刘福英副院长进行了后勤工作的总结和布置；陈礼勤副院长就医疗业务及质量管理工作进行了总结，并进行了创建二级甲等中医医院中层干部的动员，号召医院中层干部带好自己的团队积极行动起来，为完成这一历史使命贡献自己的力量。

会上程兵书记对医院201*年党建和廉政建设方面的工作进行了总结，并强调在新的一年要继续加强党的建设和廉政建设工作，加强风险防控工作，落实各项制度，防患于未然，以保证医院又稳又快的发展。何清源院长从医院基础建设、基本设备投入、医院完成的工作量、分配激励机制、人才引进等全面总结了医院工作，并对各科室的特色业务发展进行了点评，同时，布置了新一年的工作任务，强调二级甲等中医医院的创建是势在必行，号召全院上下积极行动起来，为医院的达标上等做出贡献。

邹彦庭局长在会上，首先感谢中医医院全体干部职工一年的辛勤工作，圆满完成各项工作任务；其次，从医院201*年的业务发展、服务态度、就医环境的改善等谈了医院可喜的变化，看到了一个正在迈开大步前进的中医医院；同时，也带来了政府拟加大公立医院基础设施投入的好消息；最后，希望中医院全体干部职工再接再厉，立足岗位爱岗敬业，不要辜负政府、居民对我们的期望，为天河中医医院的发展贡献自己的力量。

会后，医院全体中层以上干部前往高分通过二级甲等评审的增城中医医院参观学习。（

中医院“创二甲”评审反馈会召开县中医院各项指标达到二级甲等中医医院标准

县中医院迎接二级甲等中医院评审

6月1日至2日，由省中医院副院长、主任中医师沈敏鹤为组长的等级医院评审专家组一行来到我县，对县中医院创建二级甲等中医院工作进行了评审。县委副书记、县长何卫宁出席汇报会并致辞。县委常委、宣传部长华治武，县人大常委会副主任梅伟建，副县长赖信强，县政协副主席、县中医院院长马翔华，县政协副主席林成高及市、县卫生部门负责人出席汇报会或通报会。

在6月1日召开的评审汇报会上，何卫宁在致辞中首先代表县委、县政府对各位领导、专家的到来表示欢迎和感谢。他说，遂昌是个流金淌银的宝地，拥有国内唯一的“金、木、水、火、土”五行旅游资源。遂昌也是个流光溢彩的灵地，好川文化、汤显祖文化、红色文化、产业文化争奇斗艳，催生了众多原生态韵味十足、富民增收效应明显、深受群众和游客青睐的乡村节庆活动。遂昌还是个流芳百世的福地，400年前一代文学大师、戏剧大师汤显祖曾主政遂昌五年，他称赞遂昌为“仙县”，自诩为“仙令”，并在此创作了不朽名著《牡丹亭》，他留下的“班春劝农”和“昆曲十番”双双列入国家级非遗保护名录，如今汤显祖、昆曲和《牡丹亭》正走出大山、走向国际大舞台。何卫宁说，近年来，遂昌县委、县政府把“病有所医”作为改善民生的重要内容，探索实践了富有遂昌特色的“新乡村医改”路子，受到各方高度关注。等级医院评审是加强医院管理、改进医疗质量、保障医疗安全的有效手段，作为县级龙头医院，县中医院以做专做特为目标，侧重发展中医药和中西医特色优势学科，着重提高慢性病、常见病医疗服务能力，为保障全县人民身体健康发挥了重要作用。此次县中医院争创二级甲等医院，不仅是医院自身综合实力提升的最好表现，更是全县人民群众的热切期盼。希望县中医院要以此次评审为契机，以评促改，不断提升医院服务能力和技术水平，为我县卫生事业和百姓健康再立新功。为期两天的评审验收，专家组通过查阅资料、抽查病历、实地察看、现场考核、中医理论考试等形式，对医院的综合管理能力、中医特色优势、医疗护理质量、设备后期保障等内容，进行了全面的考评。在6月2日举行的通报会上，专家组对县中医院二级甲等中医医院创建工作开展情况给予了充分肯定，认为县中医院创建目标明确，组织机构健全；规章制度齐全，医院管理规范；重点专科建设成绩突出，中医特色优势明显，中医文化氛围浓厚。专家组希望，县中医院能进一步优化服务流程和中医医院办院方式，继续注重发展中医药特色，加强中医药内涵建设，积极实施名医名科名院战略，加强中医专科建设和中医药技术队伍建设，提高中医药服务能力，进一步满足人民群众的需求。

扩展阅读：中医医院等级评审标准

目录

第一部分中医药服务功能...................................1第一章发挥中医药特色优势的措施.........................1第二章队伍建设........................................2第三章科室建设........................................3第四章中药药事管理....................................6第五章护理管理........................................9第六章文化建设.......................................10第七章预防保健.......................................11第二部分综合服务能力....................................13第一章基本要求与医院服务..............................13第二章患者安全.......................................15第三章医疗质量.......................................17第四章医院管理.......................................27第五章日常统计学评价指标..............................31

第一部分中医药服务功能

第一章发挥中医药特色优势的措施

一、依据医院的功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，具有明确的发展目标。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势的具体措施，并按照年度进行定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势的考核和鼓励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。

四、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，将对口支援县中医医院和支援乡镇卫生院和社区卫生服务机构中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

五、认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。

第二章队伍建设

一、人员配备与管理

（一）按照《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》的要求，医院管理人员、技术人员的配备以中医药专业技术人员为主，结构合理，人员配备应符合中医医院功能任务和管理需要。

1．院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中中医药专业技术人员所占比例达到要求。

2.每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师所占比例达到要求。

3．中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师的比例、中药专业技术人员占药学人员的比例达到要求。

4．护理人员接受系统的中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例达到要求。

（二）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。

二、人才培养与梯队建设

（一）医院中长期规划和计划中有中医药人员队伍建设内容，有

中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。

（二）开展师承教育。三、中医药继续教育与培训

（一）开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（二）开展中医住院医师规范化培训。

（三）开展中医药专业技术人员“三基”培训和医院的中医药新技术培训。

（四）制定非中医类别执业医师学习中医培训计划并组织实施，从事临床工作的非中医类别人员掌握中医基本知识与技能。

第三章科室建设

一、临床科室建设

（一）按照有关规定，合理设临床科室，科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。

（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。

（三）制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病

种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（四）实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径。定期对临床路径实施情况者进行统计分析，不断完善和改进。

（五）严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（六）严格执行《中成药临床应用指导原则》。

（七）中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。

（八）按有关要求，合理配应用中医诊疗设备。

（九）开展中医诊疗技术项目，应用非药物中医治疗方法。（十）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

二、重点专科建设

（一）省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

1.专科数量、床位、设备、人员达到相关规定要求。2.专科诊断水平和疗效水平较高。

3.专科服务量在国内中医、中西医结合同专业科室中领先。（二）制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，

主要研究课题应针对中医治疗重点病种的难点，研究方向稳定。（三）制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。

1.研究制定本专科重点病种和常见病种的中医诊疗方案，突出中医药诊疗方法的综合运用。

2.规范应用本专科中医诊疗方案。

3.定期对主要病种和重点病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评估。

4.分析、提出重点病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。

（四）按照有关规定推广应用中医诊疗方案和临床路径。（五）开展本专科临床经验整理与应用。

1.开展名老中医学术经验继承，对本专业有代表性的老中医的学术思想及实践经验进行系统性整理与应用，培养专科学术继承人。

2.开展本专科领域文献记载的诊疗方法发掘、整理与应用。3.对民间具有价值的方药、诊疗经验和方法进行收集、整理、应用和提高。

（六）开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（七）建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高临床疗效的专科研究工作。

第四章中药药事管理

一、医院中药药事管理工作符合要求（一）建立与完善中药药事管理的相关制度。

（二）医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设达到标准

（一）中药房的基础设施应齐全，部门和使用面积设应符合相关规定。

设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘以及消防等设施。中药饮片调剂室的面积不低于100平方米；中成药调剂室的面积不低于60平方米。

（二）各岗位从业人员资质应符合相关的规定，制定并落实在职教育培训制度。

1.中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。

2.中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格。

3.中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的

老药工。

4.中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装中药饮片调剂复核人员可由中药师以上专业技术职务任职资格人员担任）。

5.煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

6.有以中药内容为主的在职教育培训制度，计划并组织实施。（三）中药房的从业人员、各部门面积、设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。

三、中药饮片管理规范

1.建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

2.中药饮片验收制度健全并落实到位，有完整的相关记录。3.中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

4.毒性饮片、按麻醉药品管理的饮片管理符合国家的相关法律法规。

5.建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核。

6.中药饮片处方用名和调剂给付符合规定要求。7.按要求使用小包装中药饮片。

8.具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺进行临方炮制和加工等服务的能力。

四、煎药质量管理规范

（一）有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

（二）煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理，定期消毒。

（三）煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。（四）煎药操作方法如药物浸泡、煎煮次数、煎煮时间、特殊煎法等符合要求，操作记录完整。（五）能及时提供急煎服务。五、加强医疗机构中药制剂管理

（一）中药制剂注册和临床研究符合规定。

（二）中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。

（三）中药制剂使用符合相关规定。

六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药（一）配备临床药师，开展中药的临床应用评价，提供中药咨询服务，促进中药的合理用药。

（二）建立中药安全性监测管理和药品不良反应/事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

（三）定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为。

（四）对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。

第五章护理管理

一、执行《中医医院中医护理工作指南（试行）》。（一）制定落实《指南》的计划与具体措施。

（二）制定中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

（三）病区实有床位数与在岗护士人数的比例不低于1：0.4。（四）开展中医特色护理质量评价工作。

（五）有主动报告中医护理技术与中药应用的不良事件与隐患信息的制度，建立防范措施落实到位。

（六）建立突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度。

（七）明确相关部门的职责任务，落实中医护理工作。二、执行《中医护理常规技术操作规程》。

（一）制定并完善专科（专病）的辨证施护措施，开展中医特色护理。

（二）每个病区有专科(专病)的中医护理常规不少于3个，中医

护理技术和操作项目不少于2项。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（一）护士掌握本科常见病的中医护理常规。（二）护士掌握中医护理基本操作。

（三）运用中医药知识，提供具有中医药特色的康复和健康指导。（四）按照《中医病历书写基本规范》书写护理文件。

第六章文化建设

一、医院重视中医药文化建设

（一）贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。（二）制定医院中医药文化建设方案并组织实施。二、医院价值观念体系体现中医药文化

构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系，充分体现中医药文化。

三、医院行为规范体系体现中医药文化

（一）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

（二）医院员工诊疗行为体现中医理念和思维，言语仪表规范，

体现中医药文化的核心价值，医院管理体现中医药特色，符合中医医院特点。

（三）具有体现中医药文化的特定礼仪，制定体现中医医院特点的《员工手册》并开展培训。

四、医院环境形象体系体现中医药文化

（一）医院建筑风格、内部装饰、诊疗环境、形象识别等方面的中医药文化环境形象建设应展示中医药文化特色。

（二）医院门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区，住院部大厅、走廊、病房等区域通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。

第七章预防保健

一、为发展中医预防保健服务提供支撑

（一）医院的中长期发展规划和年度工作计划中应有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。

（二）医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

二、合理设和建设中医预防保健服务平台

（一）医院设中医预防保健服务科室，按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》加强中医预防保健服务平台建设。

1.工作人员配备满足中医预防保健服务功能的需要。2.设备配满足中医预防保健服务需要。

（二）遵照《国家中医药管理局关于积极发展中医预防保健服务的实施意见》等有关要求，建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。

三、规范提供中医预防保健服务（一）建立健康管理数据库。（二）开展中医体质辨识和评估。（三）提供中医预防保健的干预服务。（四）开展中医预防保健服务效果评估。四、积极应用中医预防保健技术

（一）积极应用中医预防保健技术，如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等。

（二）实际应用的各项中医预防保健技术应符合相关规范。

第二部分综合服务能力

第一章基本要求与医院服务

一、医院设、功能和任务

（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜，符合区域卫生规划和医疗机构设规划要求，以提供高水平中医药服务为主，并能承担高等中医药院校临床教学和科研任务。

（三）医院科室设、床位、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准，技术能力和服务水平符合省级以上中医药管理部门相关规定，重点专科技术水平、中医特色与服务质量处于本省（直辖市、自治区）先进水平。

（四）医院承担区域内急危重症、疑难疾病诊疗服务及院前急救任务，有相应的设施、设备、人员队伍。

二、医院内部管理机制科学规范

（一）医院组织结构合理。有明确的岗位设和职责要求，有规范的内部评估、考核和持续改进机制。

（二）医院人力资源配备合理，形成年龄、学历、专业、职称结构良好的人才梯队。制订并实施业务队伍建设规划。

（三）医院制订完善的管理制度，涵盖行政管理、业务管理、后勤管理等各方面，能有效保障正常医疗秩序，促进医疗服务质量和效率的提高。

三、医院服务持续改进

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施。（二）急诊绿色通道管理规范，危急重症患者得到及时救治。（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。四、承担政府指令性任务

（一）承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训、县级医院中医临床骨干等为社区、农村培养中医药人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

（三）开展预防保健服务、健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。（四）在基本医疗保障制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

（五）根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院

基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作。

五、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

第二章患者安全

一、*确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。

（二）执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识。二、*确立手术安全核查制度

（一）建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。。（二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。

三、建立临床“危急值”和医疗安全（不良）事件报告制度（一）建立临床“危急值”报告制度与工作流程。*

（二）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

（三）制定压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗与护理规范。（四）实施预防压疮的有效护理措施。

第三章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）有医院质量管理组织或机构，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报

批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设、布局、设备设施符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。

4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。5．有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。6．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

（二）病理质量管理

1．病理科设、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。5．临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。

6．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。（三）医学影像质量管理

1．医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4．有医学影像设备定期监测制度、受检者防护制度和措施，遵

照实施并记录。

5．环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

6．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

四、药事质量管理

（一）根据《医疗机构药事管理规定》，建立与完善医院药事管理组织，健全药事管理体系。

（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。

（三）加强临床药学建设，开展处方点评，提供用药咨询，有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

（四）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（五）建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，实施全面质量管理。

五、护理质量管理

（一）确立护理管理组织体系

1.院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理。2.执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

3.根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。（二）护理人力资源管理

1.护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

2.建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合。

（三）临床护理质量管理与改进

1.根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

2.临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（四）特殊护理单元质量管理与监测

有手术室、消毒供应中心（室）、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

六、其他科室质量管理（一）手术治疗管理

1．实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。6．手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

7．做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

8.科室制定特色病种围手术期中医药干预措施，并定期定评应用效果。

9.科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（★重点）

（二）麻醉治疗管理

1．实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

3．患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

4．实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。5．有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

6．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

7．建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

8．科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

9.开展针刺麻醉。

（三）重症医学管理与持续改进

1.重症医学科室布局、设备设施、专业人员设符合《中医医院重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

2.重症医学科患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，。3.对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到《重症

医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏技能。

5.对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

6.科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队定期评价质量，促进持续改进。（四）传染病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染

病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

（五）输血管理与持续改进

1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

2.设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

3.严格掌握输血适应症；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

4.开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范（★重点）。

5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

6.输血前向患者及其近家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

7.开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评。

（六）医院感染管理

1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。

3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

5．有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

8.医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；定期通报医院感染监测结果。

七、病历（案）、处方质量管理

（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《中医病历书写基本规范》等有关法规、规范。（二）按规定保存病历资料，保证可获得性

（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法

借阅、使用和患者隐私的泄露。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历制度。

第四章医院管理

一、依法执业

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。

（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。

（五）有完整的医院管理制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

二、医院信息化建设

（一）医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。

（二）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。

（三）医院信息化建设符合国家及卫生部、国家中医药管理局相关的卫生、中医药信息标准和规范，能够满足医院管理、临床医疗和服务。

（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。（五）医院为信息化建设持续提供资金和人力资源保障。三、财务与价格管理

（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设合理、人员配到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。

（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。

（五）执行《政府采购法》、《招投标法》及相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控。

（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

（八）建立以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩的内部收入分配机制。

四、医学装备管理

（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生、中医药管理部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装）。

（二）成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责和工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处制度与措施。（三）按照《大型医用设备配与使用管理办法》，加强大型医用设备配管理，优先配功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制定。

（四）建立医疗器械临床使用安全控制与风险管理和医疗器械临

床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

（五）开展医疗仪器设备操作培训，为临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

（六）建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

（七）建立医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理制度。

（八）成立有科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理组织，建立质量与安全管理制度；制定相关岗位职责与质量安全指标，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

五、院务公开管理

（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。

（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。六、医院社会评价

（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此

为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。

第五章日常统计学评价指标

一、资源配指标

（一）实际开放床位、省级以上重点专科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

（二）全院员工总数、卫生专业技术人员数（其中：医师数、中医类别执业医师数、药学人员数、中药人员数、护理人员数、系统接受中医药知识和技能培训的护理人员数、医技人员数）。（三）医院医用建筑面积。

（四）医疗设备数，中医诊疗设备数。

（五）中药饮片品种数，中成药品种数，医疗机构中药制剂品种数。

二、工作负荷指标

（一）年门诊人次、健康体检人次、中医体检人次，年急诊人次、留观人次。

（二）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。（三）年住院手术例数、年门诊手术例数。三、治疗质量指标

（一）住院患者死亡与自动出院例数。（二）住院手术例数、死亡例数。（三）住院危重抢救例数、死亡例数。（四）急诊科危重抢救例数、死亡例数。（五）辨证论治优良率。四、工作效率指标

（一）出院患者平均住院日。（二）平均每张床位工作日。（三）床位使用率%。（四）床位周转次数。五、患者负担指标

（一）每门诊人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）（二）每住院人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）（三）平均每张中药饮片处方费用(元)。（四）平均每张中成药处方费用(元)。（五）平均每张西药处方费用(元)。六、资产运营指标

（一）流动比率、速动比率。

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。。（二）医疗收入/百元固定资产。（三）业务支出/百元业务收入。（四）资产负债率。（五）固定资产净值。

（六）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。七、科研成果指标（评审前五年）

（一）国内中医药研究论文数ISSN、国内中医药研究论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录中医药研究论文数/每百张开放床位。

（二）承担与完成国家、省级中医药科研课题数/每百张开放床位。（三）获得国家、省级中医药科研基金额度/每百张开放床位。八、合理用药监测指标（一）中成药辨证使用率。

（二）中药处方数/每百张门诊处方。（三）中药饮片处方数/每百张门诊处方。（四）中药饮片处方数/门诊总人次。（五）抗生素处方数/每百张门诊处方。（六）注射剂处方数/每百张门诊处方。（七）药费收入占医疗总收入比重。

（八）中药（中成药、饮片、医疗机构中药制剂）收入占药费收入比重。

（九）饮片收入占中药收入比重。（十）抗菌药占西药出库总金额比重。

（十一）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。九、其他指标

（一）医院领导班子成员中中医药法规和中医药政策知晓率。（二）医院职能部门负责人相关管理知识水平考核合格率。（三）医院临床科室负责人配备符合率。（四）中医住院医师规范化培训考核合格率。（五）省级以上重点专科（专病）数。（六）中医诊疗技术项目数。

（七）中医非药物疗法治疗人次占治疗人次的比例。（八）住院病人中药饮片使用率。（九）中药饮片调剂符合率。（十）急诊应用中医诊疗技术数。（十一）危重病人中医药使用率。

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