二级甲等医院评审标准201*年实施细则

二级甲等医院评审标准201*年实施细则

二级综合医院评审标准（201*年版）

实施细则

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我

国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进

医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义

务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的

医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工

作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（201*年版）》

（卫医管发201*2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加

强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评

审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级综合医院评审标准（201*年版）实施细则》适用于公立

二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价

与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、

医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）

提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科

I

研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政

府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严

重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并

能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件

三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫

生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关

于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发201*166

号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病

分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本201*版（刘

爱民主编译）。

二、标准的项目分类

（一）基本标准

适用于所有二级综合医院（含县医院）。

（二）核心条款

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最

易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响

医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由

政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

II

表1第一章至第六章各章节的条款分布

名称第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理合计节68102351163条2737251413160321款29482632253105583核心条款★336131733三、评审表述式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，

或同意不设的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的

要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即

check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现

医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

III

A优秀有持续改进，成效良好PDCA表2标准条款的性质结果

B良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无四、评审结果

表3第一章至第六章评审结果

项目类别甲等乙等第一章至第六章基本标准C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%核心条款B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0%

IV

第一章医院功能任务................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求......1二、科学规范的内部管理机制..................................................4三、承担政府指令性任务......................................................7四、应急管理................................................................9五、临床医学教育及科研.....................................................12六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）.....14

目录

第二章医院服务...................................................17

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）.....................................17二、门诊流程管理...........................................................19三、急诊绿色通道管理.......................................................21四、住院、转诊、转科服务流程管理...........................................27五、基本医疗保障服务管理...................................................29六、保障患者合法权益.......................................................30七、投诉管理...............................................................32八、就诊环境管理...........................................................34

第三章患者安全...................................................36

一、确立查对制度，识别患者身份.............................................36二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.......................38三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.............40四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.............................42五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.......................................43六、临床“危急值”报告制度.................................................45七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.................................46八、防范与减少患者压疮发生.................................................47九、妥善处理医疗安全（不良）事件...........................................48十、患者参与医疗安全.......................................................50

第四章医疗质量安全管理与持续改进.................................51

一、医疗质量管理组织.......................................................51二、医疗质量管理与持续改进.................................................54三、医疗技术管理...........................................................58

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............61

五、住院诊疗管理与持续改进.................................................64六、手术治疗管理与持续改进.................................................71七、麻醉管理与持续改进.....................................................76八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...........................82九、感染性疾病管理与持续改进...............................................86十、中医管理与持续改进.....................................................90十一、康复治疗管理与持续改进...............................................92十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）.......................................95十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）...................................97

V

十四、药事和药物使用管理与持续改进........................................101十五、临床检验管理与持续改进..............................................113十六、病理管理与持续改进..................................................122十七、医学影像管理与持续改进..............................................131十八、输血管理与持续改进..................................................135十九、医院感染管理与持续改进..............................................143二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）........................150二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）....................................157二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）................................161二十三、病历（案）管理与持续改进..........................................165

第五章护理管理与质量持续改进....................................171

一、确立护理管理组织体系..................................................171二、护理人力资源管理......................................................174三、临床护理质量管理与改进................................................178四、护理安全管理..........................................................183五、特殊护理单元质量管理与监测............................................185

第六章医院管理..................................................190

一、依法执业..............................................................190二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制............................193三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划................196四、人力资源管理..........................................................198五、信息与图书管理........................................................202六、财务与价格管理........................................................206七、医德医风管理..........................................................211八、后勤保障管理..........................................................213九、医学装备管理..........................................................219十、院务公开管理..........................................................224十一、医院社会评价........................................................226

第七章日常统计学评价............................................227

一、医院运行基本监测指标..................................................228二、住院患者病种监测指标..................................................230三、单病种质量指标........................................................245四、重症医学（ICU）质量监测指标...........................................252五、合理用药监测指标......................................................257

六、医院感染控制质量监测指标..............................................261

附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准........................266附件2二级综合医院医技科室基本技术项目............................276附件3“住院患者”的体验与感受调查表..............................279

VI

扩展阅读：二级中医医院评审标准实施细则(201*年版)讨论稿

二级中医医院分等标准及评审核心指标

一、二级中医医院分等标准

根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（201*年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和二级不合格中医医院划分标准如下：

（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：1．总分≥900分；

2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部符合要求。

（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：1．总分≥750分；

2．第二部分得分≥245分；

3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥6。

（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；

2．第二部分得分＜245分；

3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜6。

二、《二级中医医院评审标准（201*年版）》核心指标

《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：

（一）中医药服务功能部分核心指标（十二项）

核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发201*11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。

核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。

核心指标四：医院和临床科室命名符合规范，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

核心指标五：科室制定至少3个以上常见病及中西医结合优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的、完善的中西医结合诊疗方案数量≥4个。

核心指标六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。

核心指标七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超

过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%，或未达到50%，但比上年度增长超过了3个百分点。

核心指标八：重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科3个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量≥2个。

核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥2份。

核心指标十：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室开展中医护理技术项数≥4项。

核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。评审该项指标得分≥17分。

（二）综合服务功能部分核心指标（七项）

核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。

核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

核心指标三：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

二级中医医院评审标准实施细则

（201*年版讨论稿）

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）

评审指标评审方法评审细则医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分。分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，查阅相关资料，并抽查2体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，项具体措施的落实情况。重在提高中医临床疗效。（4分）1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

4查阅评审前3年相关资料。3查阅评审前3年相关资料。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。查阅评审前3年相关资料。无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。33未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。31.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（10分）1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（14分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医院业务指导。★1.4.3能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（[201*]11号）明确提出的4项中药工作指标要求。1.4.4开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支授工作。1.4.5按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。查阅相关资料，并访谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。262查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。未达到年度工作指标要求，每项指标扣1分。3查阅相关资料，并访谈基层指导科负责人。3查阅相关资料并实地考查。4查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。实地考查。未开展中医对口支授工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1分；未开展人员交流工作，扣1分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣1分。22

第二章队伍建设（100分）

评价指标2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30分）2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。2.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。查阅相关资料，并访谈相关人员。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。查阅相关资料。事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3分。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。55556未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。每低于标准5个百分点，扣1分。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。5454查阅评审前3年相关资2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。料，并抽查3名医师的培训档案。2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。查阅上年度相关资料。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。6

第三章临床科室建设（170分）

评价指标3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分）3.1.1临床科室≥5个（至少设置内科、外科等），医技科室≥3个(药剂科、检验科、放射科消毒供应室)。★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制

评价方法查阅相关资料，并实地考查。评分细则每少1个科室，不得分。分值7实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。10不符合要求，不得分。实地考查。查阅本年度人事档案。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。不符合要求，每人扣1分。353查阅相关资料，并实地考查。抽查本年度5份归档病历。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。未按要求开展继续教育，每人扣1分。45抽查5份讨论病例。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。53未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本4定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。查阅评审前3年相关资料。扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。4未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣3分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣2分。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。抽查近1年20张门诊饮片处10

43.3.3诊疗方案在临床中得到应用。3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。443.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（18分）3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25

查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。查阅相关资料（每个科室1个病种）。现场访谈2名中医类别执业医师（每个科室1人）。每个科室抽查2份运行或归档病历。查阅上年度相关资料。抽查近1年10份归档病历。43.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。3.5.1入院记录四诊资料完整。3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方64455555处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。分）3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（12分）格式及书写规范》要求。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。方。抽查近1年10份归档病历。抽查近1年20张中成药处方。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣1分；未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。每少1项，扣0.5分。每低于标准1个百分点，扣0.5分。54443.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，现场考核3名中医类别执业对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断医师（科室负责人或学科带的准确性不断提高。（10分）头人、主治医师、住院医师各1名）。3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。查阅本年度中医医疗技术项目清单。查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。实地考查，并抽查2个病区。1083.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（15分）3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。43.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。3.10研制和使用一3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥10定数量的医疗机种。构中药制剂；门诊中药处方数、中药★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成饮片处方数占门药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片诊处方总数及中处方占门诊处方总数的比例≥30%。药饮片处方数与3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例门诊人次的比例≥50%。达到规定要求。（15分）

病区未设立中医综合治疗室，扣3分；门诊未设立中医综合治疗区，扣3分。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣0.5分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。6查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。查阅上年度的统计资料，并抽查核实。57每低于标准1个百分点，扣0.5分。3第四章重点专科建设(100分)

评价指标评价方法评分细则不达标，不得分。专科床位数疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（28分）中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。4.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。查阅评审前3年相关资料。种扣2分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。6★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。4.3.4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。4.4开展本专科临4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，床经验整理与应有明确的名老中医学术继承人。用，加强名老中医4.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（12分）4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。4.4.4开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。4.5开展专科诊疗4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规技术及特色疗法，范，并在临床应用。研制和使用专科4.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。中药制剂。（11分）4.5.3临床应用的专科中药制剂品种≥2种。4.5.4制定专科中药制剂研究计划并实施。未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.5分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.5分。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。专科技术及特色疗法每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。考核不合格，每人扣2分。少于2个品种，每少一种，扣1.5分。无计划，不得分；未实施，扣0.5分。67查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。33查阅相关资料，检查代表性2份病历。查阅相关资料。查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。查阅相关资料。223431

第五章中药药事管理（80分）

评价指标评价方法评分细则未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。每少1个部门（组），扣0.5分。中药房距各种污染源较近，扣0.5分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于40平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。查阅本年度人事档案及相关证明资料。查阅本年度人事档案及相关证明资料。中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。不符合要求，不得分。2不符合要求，每人扣1分。分值2325.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴查阅评审前3年相选医疗机构内使用的中药。（2分）关资料。5.2中药房设置达5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成实地考查。到《医院中药房基药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。本标准》。（24分）5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。5.2.6中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和

5225查阅审查前2年相14

无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，培训计划，并组织实施。5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》。（18分）★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。关资料。查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。扣1分。无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1分；评估记录不完整，扣1分。55.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣1分；记录不完整，扣1分。35.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。325.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。55.4按要求积极使用小包装中药饮片。（5分）查阅相关资料，实5.5严格执行5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关地考查。《医疗机构中设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。药煎药室管理规范》。5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用（15分）具，流程合理。5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适

15

小包装中药饮片少于300种，不得分。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适5523应。5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房工作人员）。查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料。查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料并抽查3份病历。查看评审前3年相关资料。查看评审前3年相关资料。应，酌情扣分。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣0.5分。3中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。35.7加强医疗机构中药制剂管理。（3分）5.8临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）5.7.1中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。5.7.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。5.8.1医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。5.8.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。5.8.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。5.8.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣1分。中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。无临床药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。未开展宣传与教育，不得分。212332

第六章中医护理（60分）

评价指标6.1参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。（23分）6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（17分）6.2.1制定中医护理常规并组织实施。6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。评价方法查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。查阅相关资料。实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。查阅上年度相关资料。查阅相关资料。

分值2评分细则无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣0.5分。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。344433现场抽查2个病区的相关资料。抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。抽查2份运行病历，并实地考查。现场考核2名护士（含1名护士长）。17

中医护理常规少于2个，每个病区扣3.5分；未组织实施，每个病种扣1.5分。未开展专科中医特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣4分。796.2.3在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和

未体现辨证施护内容，每份扣3.5分;中医护理与辨证不一致，每份扣1.5分。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。756.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。中医护理技术6.3.2护士掌握中医护理技术操作。操作，能够提供具有中医药特色的康复和健6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。康指导。（20分）按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分9095分，每人扣1分；8589分，每人扣3分；低于85分，每人扣6分。现场考核2名护士。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）126第七章文化建设（60分）

评价指标7.1医院重视中医药文化建设。（6分）7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。评价方法查阅相关资料。评分细则无相关会议记录，不得分。3查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。查阅相关资料，并实地考查。未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。3无医院宗旨或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。无发展战略或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。无院训或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分,扣1.5分。现场考核3名中医类别执业医师。现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名）。查阅相关资料。查阅相关资料。实地考查。18

分值7.2医院价值观念体系体现中医药文化。（12分）7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。7.2.3院训体现中医医院的宗旨。44497.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（19分）7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。7.3.2医院员工言语仪表规范。诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。37.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。无特定礼仪，不得分。未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。庭院建设未体现中医药文化，不得分，体现不充分，扣2分。3437.4参照中医医

7.4.1庭院建设体现中医药文化。院环境形象建★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知设范例，开展中识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药医医院环境形特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。象体系建设。（23分）评价指标8.1为发展“治未病”服务提供支撑。（6分）8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目标。8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。8.2.1具有提供中医“治未病”服务的平台，具有健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。8.2.3设备配置满足“治未病”服务需要。8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。评价方法查阅相关资料。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项措施的落实情况。查阅相关资料，实地考查。查阅本年度人事档案及相关证明材料。门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。20第八章“治未病”服务（40分）

评分细则医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展中医预防保健服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣1.5分。医院未制定开展“治未病”服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣1分；部分落实，每项扣0.5分。无“治未病”平台，功能不满足，不得分。4医护人员配备不足4人，或中医类别人员8.4积极应用8.4.1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、“治未病”服灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、务技术，技术刮痧等）≥5项。应用符合相关8.4.2技术应用符合相关规范。规范。（7分）查阅相关资料，并实地考查。未开展，不得分；二、医院服务（17分）评审指标1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（9分）评审方法评审细则分值1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、查阅相关资料，并实地考查。诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准。查阅相关资料，并实地考查。未开展预约诊疗服务，未开设晚间门诊和节假日门诊，未建立预约转诊服务，每项扣0.4分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与程序，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。1.2.1.3开展双向转诊，有完善的工作制度和流程。1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。实地考查。1.1.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋查阅相关资料。势。未制定双向转诊制度，工作流程，不得分；执行不力酌情扣分，最少扣0.5分。秩序混乱，每处扣0.5分。未呈下降趋势，扣1分。22111.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。12无保护患者隐私的管理措施，扣0.3分。21.2.2急诊绿色通道管理规范，1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时危急重症患者得到及时救治。（3分）救治急危重症患者。查阅相关资料，并实地考查。首诊负责制未落实，或危急重症患者未得到及时救治，不得分。1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。查阅相关资料及现场考核。无相关制度，扣0.5分；急诊患者在30分钟内获得专科会诊的比例未达到95%以上，扣0.5分。11.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（3分）1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗查阅相关资料，并实地考查。未公开医疗价格收费标准，扣0.5分；保障支付项目。1.2.3.2建立相关制度，保障患者及其近亲属、查阅相关资料。授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。查阅相关资料，并实地考查。未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。实地考查。不能提供相关服务，每项扣1分。的醒目标识，不得分。1未公示基本医疗保障支付项目，扣0.5分。无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。111.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）1.2.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于201*年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分）三、应急管理（9分）评审指标1.50.5查阅相关资料，并实地考查。无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟评审方法评审细则无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分；发生传染病漏报，扣0.5分；发生管理原因导致传染病播散，扣0.5分。分值1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》查阅相关资料。等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分）21.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援任务和突发公共卫生事件防控工作。（2分）1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。查看相关资料。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。11.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相查看相关资料，并访谈3名相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。关人员（含1名主管职能部门负责人、1名科室负责人和1名相关人员）。无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。11.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的查阅相关资料。无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分；无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。无应急队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分；未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分。0.50.5善医院应急管理的机制。（2分）协调机制，有明确的协调部门和协调人。1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分）查阅相关资料。1无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制定各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。11.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训并组织1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发等的综合演练。查阅相关资料，并访谈3名医务人员。无培训及考核计划，或未开展培训，不得分；不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。0.51.5考核，相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。四、临床医学教育（7分）评审指标评审方法评审细则分值1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服查阅相关资料，并实地考查。未承担政府分配的培养基层医疗机构务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，扣1分；无相关制度扣0.5分；无具体措施予扣0.5分。1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。1.4.4有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。1.4.5有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、查阅相关资料。条件与设施。查阅相关资料。查阅相关资料。查阅相关资料。未承担教学实习工作，扣1分；无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分。无制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。无制度扣0.5分，未开展调查研究扣0.5分。无鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，扣0.5分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。12112第二章患者安全（30分）

评价指标2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）评价方法评分细则未制定患者身份标识制度，不得分；病历信无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室已经意识不清、语言交流障碍的患者等）。★2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流查阅相关资料，访谈2名不同科程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。★2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立循上述制度和工作流程。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接抽查5项“危急值”处理记录，“危急值”处理记录不符合要求，每1项，获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、“危并现场追踪考查。

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分值32.1.1对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新型农村查阅相关资料，随机抽查评审前1合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。年至少两个科室归档病历5份。息不准确，每份病历扣0.6分。43未使用“腕带”，每人扣1分。1未制定手术安全、风险评估制度与工作流3不完整，每份扣1分。未制定相关制度与工作流程，无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。32.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份“三步安全核查”记录，并现场考查。程，或未执行手术安全核查，不得分；记录室的手术医生。查阅相关资料，访谈医师、护士、无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分。3“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵医技人员各1名。扣0.5分。急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和查阅评审前3年相关资料，现场工作流程。2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及查阅相关资料，现场访谈2名护护理规范。士。无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗护理规范，每人扣1分。2访谈2名医师。查阅相关资料。无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分。无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。32第三章医疗质量（170分）

一、医疗质量管理组织与制度（10分）评价指标人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分）3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质查阅评审前3年相关资料。量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分）评价方法评分细则未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.3分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.3分。3.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（6分）二、医疗技术管理（15分）评价指标3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分）评价方法查阅评审前3年相关资料，并实地考查。评分细则发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣2分；管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。7分值查阅评审前3年相关资料。无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。433分值3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任查阅评审前3年相关资料。3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3分）查阅相关资料。无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣2分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.3分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.3分。33.2.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（5分）三、医技科室质量管理（40分）

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。查阅相关资料。无预警机制和处置预案，不得分。2无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣1分。3（一）临床检验质量管理（20分）评价指标3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供评价方法评分细则未集中设置、统一管理，不得分。1分值3.3.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》查阅相关资料并实地考查。抽的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、查临检、微生物、免疫、生化资源共享。等专业项目。分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。实地考查，并抽查3个检验项不能提供24小时急诊检验服务，不得分；目（临检、生化、免疫各1项）。检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。查阅相关资料并实地考查。检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验仪器、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的28

3.3.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院查阅相关资料，并实地考查。临床检验项目不能满足临床需要，扣1124小时急诊检验服务。（5分）临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。3.3.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。3.3.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

2标准，不得分。3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。查阅相关资料。无制度和流程，不得分；无安全记录，不得分。查阅相关资料，并实地考查。分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，查阅相关资料，并实地考查。实验室设施、个人防护、警示标识不符按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1分）3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）查阅相关资料。查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单查阅相关资料，并实地考查。无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。资质不符合要求，每人扣0.2分。未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，查阅评审前3年相关资料。开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。

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12合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。查阅相关资料。无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。21115（二）医学影像质量管理（20分）评价指标3.3.2.1医学影像（普通放射、★3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊CT、超声等）部门设置、布局、疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，设备设施符合《放射诊疗管理规取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足定》，服务项目满足临床诊疗需临床需要，提供24小时急诊影像服务。查阅本年度人事档案。要，提供24小时急诊影像服务。3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术（6分）人员，人员梯队结构合理。评价方法查阅相关资料，并实地考查评分细则未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线摄影、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每一项扣1分。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。3.3.2.2建立规章制度，落实岗3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分）3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。3.3.2.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。查阅上年度相关资料。大型X线设备检查阳性率＜50%，CT检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜70%，每项降低5%，扣1分；无分析，扣1分。3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例

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分值32查阅相关资料，并实地考查科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。1查阅相关资料，并访谈1名员工。无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。2规范，落实岗位职责，开展质量控制。查阅相关资料，并实地考查。无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。查阅相关资料，并实地考查。未开展，不得分1123.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。抽查近1年X线摄影、超声检查、CT各5份报告出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。随访与反馈制度。（4分）3.3.2.4有医学影像设备定期监及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）3.3.2.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。查阅评审前3年相关记录3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射估。3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。3.3.2.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。实地考查查阅相关资料查阅相关资料，并实地考查未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分。无相关制度，或未通过环境评估，不得分。无受检者防护措施，扣0.5分；无工作人员防护措施，扣0.5分。无应急预案，不得分；未开展演练，扣1分。1测制度、环境保护、受检者防护、安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评112

四、其他科室质量管理（85分）（一）手术治疗管理（20分）评价指标3.4.1．1制定手术医师资格分级3.4.1.1.1有手术医师资格分级授权管理制度授权管理制度与程序，实行手术与规范性文件，实行手术医师资格准入制分级医师资格准入制分级授权管理，授权管理。手术医师对授权知晓率100%。手术医师对授权知晓率100%。（1分）3.4.1．2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（4分）3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分）

评价方法查阅相关资料，并访谈2名医师查阅相关资料。评分细则无分级授权制度，不得分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.25分；未对手术医师手术权限进行监测检查扣0.25分。无制度，不得分；无评价记录，扣0.5分。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。未落实不得分。分值0.53.4.1.1.2对手术医师有定期执业能力评价和再授权制度,并落实。0.53.4.1.2.1有患者病情评估和术前讨论制度。查阅文件资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。211323.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及查阅相关资料，并抽查近1年3查阅相关资料。无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道扣0.5分。告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。份重大手术病历。时安全。3.4.1.4手术预防性抗菌药物应（5分）3.4.1.4.1有手术抗菌药物应用管理制度，预3.4.1.4.2Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。抽查近1年10份I类手术归档无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。预防性抗菌药使用比例＞30%，不得分。未按时完成，每份病历扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.3分。无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。23用的选择与使用时机符合规范。防使用抗菌药物规范。32术，预防性抗菌药使用比例≤30%。病历。3.4.1.5手术的全过程和术后注3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完抽查近1年3份手术病历（不意事项及时、准确地记录在病历成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术同科室。记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。中；手术的离体组织应做病理学3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的查阅相关资料，并抽查近1年3检查，明确术后诊断。（5分）规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完份手术病历。善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

（二）麻醉治疗管理（15分）评价指标3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权机制。3.4.2.1.2手术麻醉人员配置合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）（2分）3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、

评价方法查阅相关资料。评分细则无制度，不得分；未定期开展执业能力评价和再授权工作，扣1分。人员配置不能满足要求，扣0.5分；负责人不符合要求，扣1分。分值223.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。查阅相关资料，并抽查3份手术病历。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。医师资质不符合要求，每份扣1分。无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。无相关规范，不得分。223.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。查阅相关资料，并抽查3份病历。32

2麻醉单中。（5分）3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。抽查近1年3份病历（不同科室）。查阅相关资料，并抽查3份病历（不同科室）。未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。22（三）感染性疾病管理(10分)评价指标3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分）评价方法查阅相关资料。评分细则无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣0.5分；未开展相关制度、规范的培训，扣0.5分。3.4.3.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（3分）3.4.3.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施符合要求。查阅相关资料，并实地考查。未独立设置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三区划分不符合要求，扣1分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.5分。3.4.3.2.2人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训并考核，成立重点传染病防治专家组。查阅相关资料。科主任不具备主治医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备护士以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分.未成立专家组，扣0.5分。3.4.3.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。实地考查。未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.3分。0.51.511分值3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并

3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。实地考查，并抽查2名医务人员。消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。33

按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分）3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。实地考查。无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。23.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分）查阅评审前3年相关资料无报告制度，不得分；制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。23.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分）3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。3.4.3.5.2开展常见传染病预防知识的教育和咨询。查阅近1年相关资料未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。未开展，不得分。550.0.

（四）输血管理与持续改进（15分）评价指标3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）评价方法查阅相关资料，实地考查。抽查5份运行或归档输血病历。3.4.4.2加强临床用血过程管理，严合理、科学用血。（5分）3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、查阅相关资料，并抽查1名医务

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评价细则未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2和；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。未定期进行培训，不得分。分值2查阅评审前3年相关资料。格掌握输血适应症，促进临床安全、与培训（每年至少一次）。抽查5份运行或归档输血病历。未进行血型检查及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗同意书”，每份扣0.5分。无输血适应症管理规定，不得分；医务12有效、科学用血。3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理人员。查阅相关资料，实地考查。查阅相关资料，并现场考核医务人员1名，抽查3份运行或归档输血病历。查阅相关资料，抽查2名相关人员。人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。无制度，不得分。无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。无紧急用血应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。无方案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。1111方案，严格执行输血技术操作规范。监控制度与流程。（4分）3.4.4.3.4制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。3.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好3.4.4.4.1制定输血申请审核登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整；大量用血报批审核率100%，临批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。3.4.4.4.2制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分）3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。3.4.4.3.3制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。查阅评审前1年相关资料。1血液入库、贮存和发放管理。（2分）床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报查阅相关资料，并访谈2名相关人员。无制定及流程，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分。无输血前的检查管理制度，不得分；为规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染行疾病免疫标志物），每项扣0.3分。13.4.4.5.1制定输血相容性检测管理制度。查阅相关资料。1查阅评审前3年相关资料。未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。1（五）医院感染管理(25分)评价指标3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分）备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。

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评价方法查阅相关资料。评分细则未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有副高级以上专业技术任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。分值3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。1查阅相关资料。无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。2查阅评审前3年相关资料，并未开展全员培训，不得分；不知晓相关知现场考核2名人员。查阅相关资料。识，每人扣0.5分。专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。查阅相关资料，并实地考查。未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。查阅相关资料。无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5；2221洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（4分）3.4.5.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。3.4.5.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。（2分）3.4.5.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（4分）3.4.5.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。3.4.5.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报查阅评审前3年相关资料，并实地考查。查阅评审前3年相关资料。查阅评审前3年相关资料。查阅相关资料，并抽查5份病历。无规章制度和防控措施，不得分；手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。无多部门共同参与的多重耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣0.5分。未开展培训，不得分。无管理组织与制度，不得分。11223.4.5.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。3.4.5.7.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。查阅相关资料，并实地考查。无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。查阅相关资料，实地考查。设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。查阅近1年相关资料，并实地考查。查阅评审前3年相关资料。无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。未开展监测工作，扣0.2分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣1分；未提出改进建议，扣0.5分。21123.4.5.8.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-201*）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势医院感染监测结果。（3分）提出预警和改进诊疗流程等建议。3.4.5.8.2按照要求上报医院感染监测信息。查阅近1年相关资料未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。1五、病历（案）质量管理（20分）评价指标评价方法评分细则未设置病案科，不得分；无具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，不得分；未配备相应设施、设备，扣2分。3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（5分）3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者实地考查。姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。3.5.2.2每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日之内归档率≥90％，有未归病历追踪记录。3.5.3建立病历书写质量的评估机3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员100%；住院医师病历检查覆盖率100%；无丙级病历。3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医师以上专业技术任职资格。38分值3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、查阅本年度人事档案及相关资《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（4分）料，并实地考查。4未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。无姓名索引系统，扣1.5分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分。2.51查阅评审前3年相关资料。3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归病历追踪记录，扣0.5分。1.5查阅评审前3年相关资料。有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，每项扣0.5分。2.5制，定期提供质量评估报告。（7分）工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率查阅近1年相关资料。查阅本年度人事档案及相关资料。无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。无病历质量控制与评价组织，不得分；管理人员资质不符合要求，扣0.5分。1.53.5.3.4制度病历书写质控管理持续改进措施。3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（4分）

3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。3.5.4.3建立出院病案信息的查询功能。查阅评审前3年相关资料。主管部门未定期督导检查，扣1分；未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，扣1分20.52查阅人事档案。查阅相关资料，实地考查，并考人员资质不符合要求，不得分。无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未准确，扣1分。核1名编码人员编码准确情况。按标准进行分类编码，扣0.5分；编码不实地考查，并抽查近1年3份归档病历。无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。1.5第四章药事管理（35分）

评价指标4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（10分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备。4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定，制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、查阅相关资料，并抽查3个科手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理室（含急诊科、手术室）。和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。4.1.5有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（8分）4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签名或签章与留样一致。4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完

评价方法查阅相关资料（如供应商资质评分细则无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供药渠道，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分。分值固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。档案、药品入库清单等）。2查阅相关资料，并实地考查。无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。无管理制度，扣1分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行三级管理和五专管理，扣1分。无制度和流程，不得分；未落实到位，每科扣1分。223查阅上年度相关资料。无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。1查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。抽查近1年50张西药处方（含麻精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。40

未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签名或签章与留样不一致，每张扣0.2分。不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。4整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》查阅上年度相关资料。的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（11分）★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院查阅上年度相关资料患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口（手术时间≤2小时）预防性使用抗菌药物使用率≤30%。4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。4.4有药物安全性监测管理制度，4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报良反应和药害事件。4.4.2建立有效的药害事件调查、处理程序。

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无制度，不得分；组织不健全，责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。2查阅相关资料组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。未纳入考核指标，不得分。41查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每张处方扣0.2分。每超过5个百分点，每项指标扣0.5分。31查阅相关资料无采购目录或未备案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。2查阅相关资料，并抽查3份病历。无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每1例扣1分；无药害事件调查、处理程序，扣1分。15按照规定报告药物不良反应。（6分）告管理的制度与程序，按照规定报告药物不

第五章护理质量管理（35分）

评价指标5.1护理管理组织体系健全，实施5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理护理人员分级管理，明确岗位职责组织管理体系，对护理工作实施目标管理。及工作规范，落实责任制护理措施。各层次护理管理岗位职责明确并考核。（6分）5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。5.1.3实施护理人员分级管理，制定与落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源。体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源的规定，有执行方案。5.3根据分级护理的原则和要求实5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，施护理措施，有护理质量评价标准，护理人员掌握分级护理的内容。并定期评估。（10分）5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。查阅相关资料，并考核2名护士。查阅近1年相关资料，并实地考查。查阅上年度相关资料。无各级护理管理部门紧急护理人力资源的规定，或无执行方案，不得分。无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面扣1分。未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。242查阅相关资料，并现场考核2名护士。评价方法查阅相关资料评分细则管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。查阅相关资料无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。人数＞8人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。21.52.5分值查阅相关资料，并实地考查。无配置原则，或每位护理人员平均负责病245.4实行责任制整体护理，为患者★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及提供连续、全程的基础护理和专业实施方案，有推进开展优质护理服务的保障技术服务，优质护理服务落实到位。制度和措施及考评激励机制。（10分）5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。31查阅相关材料，并实地考查。＜30%，不得分。查阅相关材料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。无常规，不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。不符合要求，每人扣1分。无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣1分；记录不完整，扣1分。查阅相关资料。无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。重患者护理情况。35.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，查阅相关材料，并查看1名危安全措施有效，记录规范。口腔护理、测量血压等）5.5有手术室、消毒供应中心（室）5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责护理质量管理标准与监测措施。（5及操作常规，有考核及记录。分）5.5.2.消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。查阅相关资料，现场考查。5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、现场考核2名护士。1232第六章医院管理（40分）

评价指标6.1依法开展执业活动。（7分）6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。评价方法查阅相关资料，并实地考查。评分细则未取得《医疗机构执业许可证》，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校★6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。查阅相关资料。验，不得分。未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术准入及监督管理的相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分；卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分；实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整，扣1分。6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（7分）6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，实地考查。有医院管理信息系统（HMIS）并逐步完善。查阅评审前3年相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。查阅相关资料。未制定规划和年度工作计划，不得分；措施未落实，每项扣0.5分。未成立领导小组，扣0.3分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.3分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.3分；未制定相关管理制度，扣0.3分；未建立协调机制，扣0.3分。信息化建设不符合标准和规范，扣1分；无医院管理信息系统，扣1分；有医院管理信息系统未逐步完善，扣0.5分。

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分值22.5★6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。2.5126.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。查阅相关资料，并实地考查。未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3分；未实行权限分级管理，扣0.3分；无安全监管记录，扣0.3分；国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.3分；无信息系统运行维护相关记录，扣0.3分。26.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（9分）★6.3.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。6.3.2实行成本核算，降低运行成本。查阅相关资料。未建立决策机制和程序，不得分；未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1分。3查阅上年度相关资料。未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分；未设置专（兼）职成本核算员，扣0.5分；未建立科室成本核算，扣0.5分。26.3.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度；查阅相关资料，并实地考查。完善医药收费复核制度。未建立价格公示制度，扣1分；价格公示未及时更新，扣0.5分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分；无价格监管自查记录，扣0.5分；无收费投诉记录，扣0.5分。26.3.4执行《中华人民共和国政府采购法》、《中执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（9分）6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职维修、资产处置制度与措施。查阅上年度相关资料，抽查药品料。查阅相关资料，抽查2份评审周计划、论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣0.5分；无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。未成立医学装备管理部门，扣1分；未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。未制定医学装备购置论证相关制度与决策制度与完整的档案资料，扣0.5分；使用人员资质不符合要求，扣0.3分。未制定保障设备的管理制度与规范，不得1.51.532华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，和高值耗材招标采购的审批资责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、期内50万元以上大型设备购置6.4.2按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与

查阅相关资料，抽查2种大型设的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。查阅相关资料。45

备（CT、X光机、超声诊断仪等）程序，扣0.5分；未建立医学装备档案管理规范，建立全院应急调配机制。分；主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分；未建立全院应急调配机制，扣0.5分。★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，6.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。6.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。（8分）6.5.1医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。6.5.2按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办实地考查急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救类、生命支持类装备监管记录，不得分。2查阅评审前3年相关资料。未制定管理制度与程序，扣0.5分；无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。1查阅评审前3年相关资料。“三重一大”事项未经集体讨论、集体决策，不得分；未按管理权限和规定报批与公示，由职工监督，不得分。2查阅上年度相关资料，并实地考未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.5分；无院务公开领导小组会议记录，扣0.5分；未公开信息，扣0.5分。未开展院务公开工作，不得分；院务公开内容不符合要求，扣0.5分；无院务公开投诉信箱，扣0.5分。无职工参与院务公开，不得分；无院务公开的相关记录，扣0.5分；无职代会民主评议领导的资料，扣0.5分。122法（试行）》规定，医院向社会及患者公开信息。查。6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。6.5.5按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。查阅评审前3年相关资料。查阅上年度相关资料，并实地考查。查阅上年度相关资料。未制定患者满意度测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；未定期（至少每年一次）对患者进行满意度测评记录，扣0.5分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣0.5分。1

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