我国中医医院等级评审概析
我国中医医院等级评审概析
【摘要】我国中医医院自1989实行等级评审以来，先后经历了试评期、第一评审周期和第二评审周期。分级管理使我国的中医医院走上了现代科学管理之路，但是也存在许多问题。本文回顾了我国中医医院等级评审的开展过程，归纳了评审的规程、存在的问题和对策。【关键词】中医医院;等级评审;分级管理
医院分级管理是按照医院的功能和相应规模、技术建设、管理及服务质量等综合水平，将其划分为一定级别和等次的标准化管理。医院评审是按照医院分级管理标准，对医院质量所进行的院外评价[1]。我国实行的医院分级管理和医院评审，是在总结我国三级医疗网和“文明医院”建设经验基础上，借鉴国外医院评审经验，并结合我国国情，形成的具有中国特色的医院管理制度[1]。1开展过程
1.119891993年(试评期)我国从20世纪80年代开始引进并研究“医院评审制度”，1989年11月卫生部发布卫医字(89)第25号《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》后，医院等级评审与分级管理工作正式启动[2]。中医药有着自身的规律和特点，在中医院的管理上也必然有其特殊性，因此在医院分级管理工作开始即确定：卫生部负责综合医院的分级管理工作，国家中医药管理局负责中医医院、中西医结合医院、民族医院的分级管理工作[3]。1989年，国家中医药管理局医政司开始了调研，并着手《中医医院分级管理标准》等文件的起草论证工作，并于年底进行了中医医院分级管理模拟试评。1991年初，国家中医药管理局印发了《中医医院分级管理办法》、《中医医院分级管理标准》、《中医医院分级管理评分细则》等一套文件。1991年5月在石家庄召开了第一次全国中医医院分级管理工作会议，部署在全国启动分级管理工作，并具体安排了在14个省市先走一步，开展分级管理试评工作[4]。这一时期，对78所医院进行了试评，积累了各种经验[5]。
1.219941996年(第一评审周期)1993年10月，国家中医药管理局在郑州召开了全国中医医院分级管理第二次工作会议，总结了试评工作，决定在全国中医医院普遍开展分级管理工作，第一评审周期为3年。根据试评实践和各地意见，医政司重新修改和印发了《标准》和《细则》，制定印发了《中医医院分级管理技术辅导》、《中医病案书写规范》等配套技术标准文件，有力保障了工作顺利进行[4]。
1.31997年至今(第二评审周期)第二评审周期开始后，国家中医药管理局陆续颁布一些中医医院管理规范的文件，如《中医医院信息化建设基本规范》、《中医医院管理评价指南》、《中医医院中医特色评价指南》等。这一时期，对第一周期评审后的中医医院进行了第二次评审。2评审规程2.1评审等级根据《中医医院分级管理标准》规定，我国中医医院划分为三级十等。根据任务和功能的不同把医院分为三级，根据各级医院的技术水平、质量水平、管理水平的高低和设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等[4]。
2.2评审标准《中医医院分级管理标准》把评审标准分为基本标准、分等标准、评分标准、临床科室技术要求和设备标准5个部分。基本标准是入门的门槛，审查医院是否具备参加评审资格的标准;分等标准是在不同的级别里，从管理、技术、设别等方面分别提出要求，依次评出医院等级;评分标准是在评审中的评分办法。对基本标准采取百分，对分等标准采取千分制，其中甲等医院要达到900分以上，乙等医院要达到750～899分，749分以下为丙等医院[4]。
2.3审批权限《中医医院分级管理标准》对审批权限规定：一级中医院由县级主管部门审批，二级中医院由地市级主管部门(后改为省级)审批，三级中医院由省级主管部门审批[4]。
3存在的问题
中医医院分级管理和评审工作的开展，对建立健全科学的中医医院管理体制，提高中医医疗服务质量和医院管理水平等方面有十分重要的意义，但是评审的具体标准和细则还存在一些问题。
3.1缺乏可操作性[2，5]评审标准中的部分规定缺乏可控性和可操作性，在管理水平和技术质量标准上缺少量化指标，在评审中往往难以掌握。以二级中医院分级标准中一般临床科室的5个项目为例，除收治病种数量易于操作外，其他项目如“能对本科常见病、多发病进行诊断并以中医药疗法进行治疗”，“辨证论治准确，理法方药完整统一”，“能对部分急危重、疑难病进行诊断，本着能中不西，先中后西的原则合理运用中医、中西医结合方法治疗，必要时妥善转诊”等。
3.2易导致造假[5，6]相当部分反映质量医疗和效率的指标缺乏可比性，如治愈率、诊断符合率等指标只反映终末质量，对基础质量、环节质量缺乏应有的指标和力度，人为因素大，常因受医务人员笔尖左右而失真。哪一项指标达不到要求，可以直接造出假指标，检查者也无法分辨真假。所以，很难用这些指标反映出一个医院的真实情况以及不同医院的差距。
3.3导致医院盲目加强基础设施建设[2，6]医院评审标准和指标中对基础条件的规定成为被评审医院盲目争级上等的主要诱因。评审标准在规模结构、条件等硬件方面规定得比较清楚，要求也较高，分值比重也偏大，而对反应医疗质量、管理水平、工作态度和职业道德水平等软件方面因难以定量，可操作性较差，分值比重也相对偏少，这样就容易在实际评审中出现重硬件轻软件、重表象轻本质等错误倾向，诱使医院舍本求末，盲目加强基础设施建设。
3.4未建立评审后医院监督管理的长效机制[2，7]医院评审是一场晋级运动，在评审前和评审过程中，为达到上等级全院齐心协力迎接评估，进行了全面的整治和建设。但评审后，医院就有所松动，未能始终贯彻，没有真正起到以评审为契机，进行改善、提高医疗质量的作用。评审过后医院无人监控，致使医院评审的成果难以巩固。4对策和建议
4.1在达标建设上，坚持以医疗为中心[5]一方面要体现医院基本质量，尤其是对病历质量、护理文书、三级医师查房。三级医师负责制、首诊负责制、疑难危重病人死亡病人的病例讨论会诊、术前讨论和术后监护、交接班、业务培训等应有明确的指标要求。通过提问、考察、考核等形式切实反映出医院对各种制度的落实和保证上，从而反映基础质量。另一方面要体现过程质量，如急诊、手术、麻醉、检验、交接班、重症监护等关键环节，要有切实的指标加以考核、评估，不能单靠终末数据来体现，应把考核的重点放在实际运行中。4.2提高评审的科学性和可操作性一是通过培训考核认证，建立一支思想素质、业务素质都很高的专家队伍;二是不要把对医院评审的主要工作放在审查材料、听取汇报上，要深入基层、深入现场、亲自观察，掌握第一手信息和资料;三是对评审指标的制定，应注意综合分析，防止片面性。如中医治疗率问题，在实际操作中应考察能否结合西医先进的技术，继承运用中医行之有效的各种治疗手段，以缩短住院天数，提高治愈好转率，不可局限于是否单纯的中医治疗;四是逐步采取微机联网，定时上报数据，将平时的检查与集中评审相结合，增加评审结果的科学性，合理性[5]。201*年国家中医药管理局颁布的《中医医院管理评价指南(试行)》和《中医医院管理评价指南(201*版)》就在体现医院管理评价普遍要求基础上，突出中医特色优势、增加了中医药文化建设、注重医院科学管理、注重医疗安全、医院绩效以及服务意识等[8，9]。
4.3完善医疗机构评审体系由于卫生行政部门缺乏对评审后医院的监督管理，未能实现分级管理的实际目标，这种缺乏控制的开放型管理模式同时也预示着医院评审的短期效应。这就要求相关部门完善医疗机构评价体系，加强医院的日常化管理，巩固评审成果，防止评审后滑坡。其中，可以建立第三方中介评价机构，改变政府主导的医院评审模式，使评审结果更加公平、公正[2]。【参考文献】
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扩展阅读：中医医院等级评审材料准备清单
中医医院等级评审材料准备清单
第一部分第一章
1.1、1医院中长期发展规划要有红头文件、会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化
1.2、1.2.1制度3年工作计划要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实、要有原始材料
1.2.2工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中、要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。
1.2.3每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。1.2.4每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。
1.3、1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。
★1.3.2目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标
1.3.3将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录
1.4、1.4.1对口支援制度、措施、计划协议书、影像资料、人员培训记录、签到等1.4.2成立对口支援机构
★1.4.3《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔201*〕11号明确提出的4项中医药工作指标要求。
1.4.4开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料1.4.5建立视频平台有参加会议的证明。第二章
★2.1人员中医比例和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。2.2.1制定中医药人员队伍建设规划2.2.2见医院工作计划
2.2.3医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度。2.2.4师承制度、有计划和措施3年
2.3、2.3.1自201*年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案。2.3.2中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案。2.3.3三基培训有培训档案
2.3.4继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证。2.3.5非中医技术人员培训与考核。2.3.6建立中医药人员技术档案。第三章
★3.1、科室命名符合规范。
3.2.1、门急诊、病房符合要求医院平面图、分布图、设备清单。
3.2.2科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求主要看人事档案。3.2.3中医特色服务项目挂牌悬挂、要有项目介绍、功能、优点、价格等3.2.4三级查房要有中医药诊治内容本年度5份归档病历3.2.5开展病例讨论、危急危重、疑难病讨论5份讨论病例3.2.6三级医师专科继续教育。
3.3、★3.3.1中医每科3种诊疗方案必须是科室前五位的疾病包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价。3.3.2医师掌握诊疗方案。
3.3.3诊疗方案在临床中应用3份运行、归档病历。
3.3.4诊疗方案中医疗效进行分析、总结及评估优化诊疗方案。
3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术病例能正确配合使用中医药治疗。
3.4、3.4.1制定至少2个中医临床路径方案、总结、分析查病历。3.4.2医生掌握临床路径提问。3.4.3临床路径得到应用查病历。
3.5、3.5.1---3病历情况入院记录四诊完整、首程、病程记录体现理法方药一致。3.5.4---5处方书写符合规范抽查近一年20张门诊处方。3.6、3.6.1辩证使用中成药抽查近1年10份归档病历。
3.6.2---3门诊用药合理配伍符合联合用药原则、剂量、用法抽查近1年20张中成药处方。
3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。考核3名医师科主任、主治医师、医师各一名。
3.8、建立设备清单中医设备达8类、设备必须使用
3.9、3.9.1中医医疗技术项目大于等于40种制作挂牌、要有项目介绍、功能、优点、价格等。
★3.9.2非药物治疗大于10%报表、门诊日志。
3.9.3科室设立中医治疗室大于50%门诊设立中医治疗区。3.10、3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥10种。
★3.10.2门诊处方中中药饮片、中成药、医院制剂处方比例≥60%中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。查上年度统计资料、抽查处方。
3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。查上年度统计资料、抽查处方。第四章
4.1、4.1.1确定重点专科现有骨伤科要文件。再由市卫生局确定至少一个不少于30张床。4.1.2病床不少于30张。
4.1.3按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备诊疗设备满足临床工作需要。附设备表
4.1.4中医人员达70%带头人在学术团体任职文件。4.1.5中医辩证率达100%查10份运行病历或门诊病历。4.1.6中医治疗率60%优势病种达70%。查上年度统计资料。
4.1.7:专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先门诊量、出院人数逐年增加。查三年度统计资料
4.2、4.2.1制定专科发展规划。4.2.2制定年度重点专科工作计划。
4.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施可体现在年度工作计划中。抽查2项落实情况
4.2.4确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势中医临床疗效突出居本专科收治病种前列。
4.3、4.3.1每科3种诊疗方案必须是科室前五位的疾病包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价。
4.3.2医师掌握本科诊疗方案。提问
★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历。
4.3.4定期每年至少一次对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价中医疗效评价客观、科学。三年
4.4、4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料
4.5制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种制定《XX科中药制剂研究计划》
5.1建立《七台河市中医医院药事管理委员会》下文件建立《七台河市中医医院药事管理委员会职责》建立《七台河市中医医院药事管理委员会会议纪要》建立《七台河市中医医院临床中药使用监督、评价管理办法》
5.2.1设立中药饮片库房建立中药饮片库房工作制度。设立中药饮片调剂室建立中药饮片调剂室工作制度。设立中成药库房建立中成药库房工作制度。设立中成药调剂室建立中成药调剂室工作制度。设立中药周转库建立中药周转库工作制度。设立中药煎剂室建立中药煎剂室工作制度。
5.2.2中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施。
5.2.3中药饮片调剂室大于80平中成药调剂室大于40平。5.2.4中药房设备合格。
5.2.5-5.2.6-5.2.7中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质
5.2.8药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记。
5.3.1建立《七台河市中医医院中药饮片采购制度》建立中药饮片供应商资质档案、中药入库清单、评估记录。
5.3.2建立《中药饮片验收制度》建立验收记录。
5.3.3建立《中药饮片储存管理制度》配备必需的设施设备。5.3.4建立毒性饮片管理制度和登记。
5.3.5建立《处方饮片调剂制度和操作规范》按照规定进行审核和复核签字。5.4使用小包装中药饮片。大于300种
5.5.1建立《煎药室工作制度》建立相关设备的《标准化操作规程》建立煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》。5.5.2完善煎药室布局建立流程5.5.5建立煎药室操作记录。5.6建立中药饮片调剂给付制度5.7.1建立委托加工准备委托加工批件
5.7.25.8.1成立专职临床药师建立中药咨询窗口建立咨询记录。
5.8.2建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》
5.8.3建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》定期发布。5.8.4建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》6-7略第八章
8.1、8.1.1:见医院发展规划和年度工作计划。
8.1.2制定发展中医治未病工作计划、有措施及实施。
8.2、8.2.1有健康状态信息采集与管理区域、健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域。
8.2.2配备4名人员中医3人、至少一名高年资主治医师。
8.2.3设备健康状态信息管理设备计算机、打印机、电话、专用文件柜。健康状态辨识及其风险评估设备。中医健康评估设备中医体质辨识评估系统常规的理化、影像等辅助检查设备可整合本单位的其他相关资源。健康咨询与指导设备。健康宣教宣传栏影像等演示设备。选择配置多媒体教学设备及信息网络系统等设备。健康干预设备。各类针灸、拔罐、刮痧板等器具中医治疗设备等。8.2.4建立工作制度、服务规范、技术规范。8.3、8.3.1布局合理流程合理选择在哪8.3.2建立健康数据库可以是电子版。8.3.3开展中医体检和评估有表格、记录。8.3.4提供中医干预服务中医健康教育、中医技术。8.4、8.4.1保健技术不少于5项。8.4.2技术符合规范。第二部分第一章一、医院设置
1.1.1、1.1.1.1宏观材料如医院简介、医院手册等。1.1.1.2公益项目如捐款、扶贫、义诊等。
1.1.1.3建立制度、方案有课件、名单、记录、考核等需卫生局指令。二、医院服务
★1.1.2、按照1994年标准准备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备所在科室、功能、状况、厂家、型号、医院简介等。
1.2.1、1.2.1.1医院各部位有标识、有残疾人设施、有保护隐私和管理措施。1.2.1.2建立患者入院、出院、专科制度、各科值班表1.2.1.3有双向转诊制度、有转诊记录。1.2.1.4门诊秩序好。
1.2.1.5平均住院日下降3年统计资料。1.2.2、1.2.2.1首诊负责制、危重患者记录。1.2.2.2制定绿色通道制度、流程。文件1.2.2.3制定多部分合作制度、流程文件。
1.2.3、1.2.3.1制作价格公示板明确医保支付项目。1.2.3.2制作各种知情同意书、相关制度各种签字订册。1.2.3.3设立投诉部门、建立制度、公布方式、地点及时处理。1.2.4、营养、配餐、煎药服务。1.2.5禁烟制度。计划、标识。三、应急管理
1.3.1有传染病管理制度、部门、无传染病漏报、医疗信息完整。1.3.21.3.2.1有各种预案、流程图、登记、图片、简报、记录。
1.3.2.2有应急管理部门、文件有制度、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程。
1.3.3、1.3.3.1医院有应急工作领导小组文件院长是组长。1.3.3.2有院内、外、院内各部门协调制度、协调人。1.3.3.3建立应急队伍、建立中医应急队伍。1.3.4、医院有应急指挥系统或应急预案。
1.3.5、1.3.5.1应急技能培训、考核计划相关人员掌握。1.3.5.2开展突发事件应急演练、传染病应急演练四、临床医学教育
1.4.1政府指令性培养基层卫生机构制定制度、培训方案有教师、学员、课件、设备、经费、签到、培训证1.4.2承担医学院校实习工作1.4.3制定医学继续教育相关制度
1.4.4鼓励医务人员参加常见病、多发病研究有制度、经费、条件、设施。1.4.5鼓励医务人员参加参加中医药科研有制度、经费、条件、设施。第二章患者安全2.1建立查对制度
2.1.1建立就诊患者唯一识别标志医保科、身份证、病历号等均可。★2.1.2执行查对制度资料、模拟提问
2.1.3建立专科交接登记制度要有程序、身份识别查科室登记。2.1.4使用腕带。
2.2、2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度、工作流程。现场考核手术医生、麻醉医生、护士。
2.2.2建立手术部位标示制度、流程尤其对双侧的颜色、标示方法规范考核2位医生2.3、2.3.1建立危急值管理制度、报告流程、危急值表考核医生、护士、医技人员各12.3.2危急值报告要规范、有登记、处理措施抽查5项处理记录。
2.3.3建立医疗不良事件患者投诉、输液反应、药物不良反应等报告制度、流程。考核2名医师。
2.4、2.4.1制定患者跌倒、坠床事件报告制度、预案、流程。
2.4.2制定压疮风险评估与报告制度有诊疗及护理规范。访谈2为护士第三章医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
3.11成立院、科2级医疗质量管理机构文件院长、科主任为第一责任人。3.1.2成立相关委员会文件各委员会要开展工作。
3.1.3制度医疗质量管理和持续改进方案有考核标准、方法、指标有考核记录。二、医疗技术管理
3.2.1有医疗技术管理部门、有医疗技术管理制度、有医疗技术目录。有医疗技术项目审批、管理流程。
3.2.2有医疗技术管理制度、分级、分类管理、有档案新技术要报批。
3.2.33.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案在新技术准入风险管理中有保障患者安全措施和风险处置预案。
3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。三、医技科室质量管理40分一临床检验质量管理20分3.3.1.1医院检验项目表
3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务明确急诊检验报告时间临检项目≤30分钟出报告生化、免疫项目≤2小时出报告。
3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。检验设备、试剂三证齐全不过期3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。
3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。3.3.1.2.3个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并详细记录处理过程。
3.3.1.2.4实验室制定消毒措施并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。3.3.1.2.5无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。相关资质证件3.3.1.4检验报告及时、准确、规范严格审核制度。按时限报告、有审核
3.3.1.5成立质量与安全管理小组制定质量与安全管理计划和质量控制指标开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验并参加室间质评。二医学影像质量管理
3.3.2.1.1《放射诊疗许可证》服务满足临床需要提供24小时急诊影像服务。3.3.2.1.2放射人员档案。
3.3.2.1.3制定科室无紧急意外抢救预案科室有必要的紧急意外抢救药品器材相关人员具备紧急抢救能力有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
3.3.2.2.1建立健全各项放射规章制度和技术操作规范落实岗位职责开展质量控制。3.3.2.2.2有定期校正和维护记录设备运行完好率95%3.3.2.2.3采用多种形式开展图像质量评价活动。
3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范有审核制度与流程。
3.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实定期召开疑难病例分析与读片会。3年材料。3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度医学影像科通过环境评估。
3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。3.3.2.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。四、其他科室质量管理85分一手术治疗管理20分
3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度制定诊疗和手术方案落实患者知情同意管理的相关制度并记录在病历中。抽查近1年3份手术病历
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制订手术治疗计划或方案。抽查近1年3份手术病历
3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序
3.4.1.3.1有重大手术包括急诊情况下报告审批制度制定需要报告审批的手术目录。3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程建立急诊手术绿色通道
3.4.1.4有手术抗菌药物应用管理制度预防使用抗菌药物规范。抽查近1年3份手术病历
3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录抽查近1年3份手术病历
3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程送外院病理有协议和工作机制完善肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%明确术后诊断并记录。二麻醉治疗管理15分
3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。授权文件
3.4.2.1.2麻醉科人员档案
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。查阅相关资料并抽查近1年3份手术病历
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估制订麻醉计划。3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意包括治疗风险、优点及其他可能的选择3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
3.4.2.4.2执行手术安全核查麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程并按规定进行麻醉效果评定三感染性疾病管理(10分)
3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范健全传染病防治与医院感染管理组织架构完善管理制度并组织实施。有管理部门
3.4.3.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定成立重点传染病防治专家组。有独立分区及各科室
3.4.3.2.2人员配备应符合国家有关规定并开展岗前培训及考核成立重点传染病防治专家组。
3.4.3.2.3落实门、急诊预检分诊制度执行“首诊负责制”或报告疫情及时、完整。3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品根据标准预防的原则采取标准防护措施。
3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求规范处理医疗废物。
3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作并按照规定进行网络直报。有相关制度。
3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。四输血管理与持续改进15分
3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力满足临床需要无非法自采、自供血液行为。与指定供血单位签订供血协议。
3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训每年至少一次查3年。
3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险并签署“输血治疗知情同意书”。血型及感染筛查肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体、查5份输血病历
3.4.4.2.3建立输血适应症管理规定医务人员输血适应症掌握查1人3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。
3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。考核1名医务人员抽查3份运行或归档输血病历。3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。抽查3份运行或归档输血病历3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批制度用血申请单格式、书写规范信息记录完整;大量用血报批审核率100%临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续紧急用血必须履行补办报批手续。输血科、临床科室有登记3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度实施记录查2人3.4.4.4.3制定紧急用血预案并落实。查2人3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度
3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理开展室内质量控制参加输血相容性检测室间质评。3年
五医院感染管理(略)
五、病历案质量管理20分
3.5.1从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室配备相应的设施、设备人员档案
3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统内容至少包括姓名、性别、出生日期或年龄、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。
3.5.2.3患者出院后住院病历3个工作日内归档率≥90有未归档病历追踪记录。3.5.3.1制定病历书写质控管理目标新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%病历书写考核合格率≥95%无丙级病历。3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。
3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织医院有专职的质控医师科室有兼职的质控医师。3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价提出整改措施。
3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码提高编码质量。3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。第四章药事管理4.1.1制定药品采购供应管理制度与流程有固定的供应商资质合格制定“药品处方集”和“基本用药目录”有适宜的储备。
4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程有控制措施和记录有高危药品目录各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置并作明确标示。
4.1.3制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度安全设施到位。“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理。
4.1.4有存放于急诊科、病房急救室车、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程并落实。科室有登记抽查3各科
4.1.5制定药品办理退药的相关规定对退药进行有效管理确保质量并有记录。4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案。
4.2.2医师开具处方规范完整开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。4.2.3按照《医院处方点评管理规范试行》的要求制定医院处方点评制度组织健全责任明确有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评发布结果对不合理处方进行干预。
★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标实行奖惩管理。4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实情况。
4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%Ⅰ类切口手术时间≤2小时预防性抗菌药物使用率≤30%。
4.3.5制定目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序。医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案药学部门按照目录进行采购。
4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。
4.4.2建立有效的药害事件调查、处理制度、程序。第五章护理质量管理第六章医院管理
6.1.1《医疗机构执业许可证》按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业按时进行医疗机构年度校验。
6.1.2根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动制定医疗技术准入及监督管理的相关制度。
★6.1.3制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定专业人员资质证。6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标并制定中长期规划和年度工作计划。
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