芜湖城镇居民医疗保险政策宣传资料(201*年度)
芜湖市城镇居民基本医疗保险政策宣传资料
一、政策依据
根据党中央、国务院关于建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求，依据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［201*］20号）文件、省人民政府《关于实施十二项民生工程促进和谐安徽建设的意见》(皖政[201*]3号)、《关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》(皖政[201*]85号)、《城镇居民医疗保障制度实施意见》(皖政办[201*]10号)、《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办[201*]6号）、《芜湖市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（芜政办［201*］44号）、《关于完善市区城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》（芜政[201*]55号）、《关于部分调整市区城镇居民基本医疗保险政策的通知》（芜城居医发［201*］1号）、《关于部分调整市区城镇居民基本医疗保险政策的通知》（芜城居医发［201*］1号）等文件。
二、实施原则
（一）低水平，广覆盖；（二）权利与义务相对应；（三）以收定支、收支平衡；
（四）由政府组织引导，实行个人缴费与政府补助、社会捐助相结合。三、参保范围参保人员主要分三类:
(一)全日制在校学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、中等专科学校、技校、特殊教育学校、全日制高等院校，不受户口限制）；
(二)18周岁以下非在校居民；
(三)其他非从业居民。包含：年满18周岁以上，男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入的人员；男年满60周岁、女年满55周岁以上的老年居民。
参保人员中享受居民最低生活保障待遇人员、重症残疾人员、重点优抚对象、享受助学金及助学贷款的非在职在校大学生的人群属于困难人群。其中，重症残疾人员范围为：持有市残疾人联合会核发《中华人民共和国残疾人证》的二级以上肢残、二级以上听力、语言残、三级以上智力残、视力残（不含低视力）、精神残的残疾人员；经市劳动能力鉴定委员会鉴定为完全或大部分丧失劳动能力的残疾人员。
四、保险基金
城镇居民基本医疗保险基金来源包括：（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；（二）各级财政补助的资金；（三）社会捐助的资金；（四）从其他渠道筹集的资金；（五）基金利息收入。五、个人缴费标准
城镇居民基本医疗保险实行按年度分档缴费，按年度享受对应档次的医疗待遇。具体缴费标准：全日制在校学生和18岁以下非在校居民缴费标准为每人每年35元；其他非从业居民，设置每人每年30元和200元两档缴费标准，由参保人员进行选择。若选择每人每年200元标准缴费参保的，参保待遇予以提高。
对享受低保人员、重症残疾人或重点优抚等困难人员，个人缴费由财政按个人缴费标准的50%比例予以补助。其中，困难人员中的全日制在校学生和18岁以下非在校居民，个人缴15元，财政补助20元；困难人群中的其他非从业居民，按30元标准缴费的，个人缴15元，财政补助15元；选择按200元缴费的，个人缴100元，财政补助100元；对于无生活来源，无劳动能力又无法定赡养人的享受最低生活保障人员，个人缴费统一按200元标准执行，由政府全额补助。
六、参保流程
在校学生于每年9月1日至10月31日，以学校为单位办理参保登记造册（含电子表格），统一到当地医疗保险经办机构办理参保手续，由学校代收代缴保险费。其他新参保居民以户为单位，携带户口本、居民身份证原件及复印件、一寸彩色照片1张（学龄前儿童暂不提供照片）于每年6月1日至８月20日到户口所在地的街道（社区）办理参保登记；续保人员携带居民医保证、IC卡和身份证到户籍所在的街道（社区）进行续保确认；医疗保险费由街道（社区）代收代缴。参保人员属困难人群的还需提供相关证件、复印件。
七、新生儿参保登记
新生儿应在出生之日起的2个月内参保缴费，参保后从出生之日开始享受待遇，至参保所在结算年度截止之日结束。若在下一参保年度登记期间（每年6至8月）参保，则需补足上年度参保费用方可享受上述待遇。
八、结算年度（待遇期限）
结算年度（正常参保人员待遇享受期限）为每年的9月1日至次年的8月31日。九、医疗待遇
居民基本医疗保险不建个人账户，医疗基金主要保障住院和门诊慢性病的医疗费用。药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇居民基本医疗保险药品目录执行。同时参加居民医疗保险和职工医疗保险的人员，医疗待遇不能重复享受。（一）住院
按“分档次缴费，多层次享受”办法确定相应住院医疗保险待遇。其中，（1）个人按30元标准缴费人员，住院起付标准及报销比例为：医院起付线报销比例一级医院100元70%二级医院300元65%三级医院500元10000元以下10000元以上55%65%（2）全日制在校学生、18岁以下非在校居民和个人按200元标准缴费的其他非从业城镇居民，住院起付标准及报销比例为：医院起付线一级医院100元二级医院300元三级医院500元报销比例80%75%10000元以下10000元以上65%75%（3）个人按200元标准缴费并连续缴费满2年及以上的人员，住院医疗保险待遇增加5个百分点，具体为：医院起付线报销比例一级医院100元85%二级医院300元80%三级医院500元10000元以下10000元以上70%80%在一个参保结算年度内，参保居民住院所发生的符合规定的医疗费用，首次住院，在三级、二级和一级及以下定点医疗机构的起付标准分别为500元、300元、100元；第二次住院起付标准分别为250元、150元、100元；第三次及以上住院的，不分医院等级，住院起付标准均为100元。起付标准由个人用现金支付。
（二）门诊慢性病
慢性病病种为：⑴高血压（Ⅱ期）、⑵心脏病并发心功能不全、⑶脑出血及脑梗塞恢复期、⑷类风湿疾病（含类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）⑸慢性活动性肝炎、⑹慢性阻塞性肺气肿及肺心病、⑺肺结核、⑻癫痫、⑼肝豆状核变性、⑽失代偿期肝硬化、⑾饮食控制无效糖尿病、⑿慢性肾炎、⒀帕金森氏病、⒁系统性红斑狼疮、⒂椎间盘突出、⒃慢性盆腔炎及附件炎慢性病、⒄恶性肿瘤放化疗、⒅慢性肾功能不全透析治疗、⒆再生障碍性贫血、⒇白血病、(21)血友病、(22)精神分裂症、(23)器官移植抗排治疗。
上述病种，（1）-（16）不设起付线，按40%的比例进行报销，全年累计报销限额不超过201*元。患多种慢性病的，每增加1个病种，基金支付限额增加200元，最多不超过3000元。（17）-（23）病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院报销规定执行。上述门诊慢性门诊慢性病的准入标准和管理办法按照城镇居民基本医疗保险有关规定执行。
（三）意外伤害
全日制在校学生（不含大学生）在校期间因意外伤害发生的门、急诊医疗费用，不设起付标准，由统筹基金报销60%，报销最高不超过1000元。全日制在校学生和18岁以下非在校居民于校外期间发生无责任人意外伤害的门、急诊医疗费用，按上述规定报销，需相关部门（学校或居委会）出具意外伤害证明。
（四）住院保底补偿
参保人员住院治疗且医药费用超过起付线的病例，凡实际报销所得金额与医疗总费用之比低于35%（实际报销比）的，按医疗总费用的35%比例实行保底补偿。其中，全日制在校学生、18岁以下非在校居民和按200元标准缴费的参保人员，保底补偿的比例提高5个百分点为40%。
（五）抚恤补助
对中小学生，在参保享受待遇期间死亡，同时参保当年又未发生医疗费的，由统筹基金给予其直系亲属一次性补助5000元；发生医疗费后报销所得低于5000元，补足至5000元；报销所得已超过5000元的，不再补助。对18岁以下非在校居民，在参保享受待遇期间死亡，且符合城镇居民参保条件的其他家庭成员均已参保的，也享受上述抚恤补助。上述参保人员死亡没有直系亲属的抚恤补助不予支付。
（六）分娩补贴
住院分娩实行定额补贴。在统筹区内居民医保定点医院正常分娩的补贴800元，手术产补贴1000元。产后并发症、合并症住院治疗的费用，在扣除生育医疗费补贴后，剩余医疗费按住院补偿规定处理。参保城镇非从业妇女因长期驻外、探亲或外出等原因在市统筹区域外医院生育的，与在市内定点医院生育享受同等的生育保险待遇。但应在生育前到所属区经办机构办理转外生育手续。未办理的，生育医疗费补贴按《芜湖市市区城镇非从业妇女生育保险暂行办法》第七条规定定额标准的80%比例核报。已按城镇职工生育保险规定享受生育保险待遇的，不再享受本办法规定的生育保险待遇。
十、住院（含门慢）最高支付限额
一个参保结算年度，个人按30元标准缴费人员的累计报销最高限额为8万元（报销所得）；其他人员为10万元（报销所得）。
十一、属下列情况的医疗费用（含抚恤补助）保险基金不予支付
参保居民因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，境外发生的医疗费用，基金不予支付。
十二、就医管理
参保居民就医实行定点管理，异地就医和转诊治疗，用药范围、诊疗项目和服务设施的管理，按照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
（一）定点就医：
参保人员因病需要住院治疗或规定的门诊慢性病，可持本人城镇居民基本医疗保险卡、证，到定点医疗机构就医。参保居民（不含在校学生）在本市就医，未使用城镇居民基本医疗保险卡发生的医疗费用，需提供相关情况说明并盖章，由个人先负担10％，再按市内定点医院就医规定比例报销。不按规定办理的，城镇居民医疗保险基金不予支付。
（二）转外就医：
对因病情需要转往外地就医的，须经市三级（或专科）定点医疗机构提出转诊建议，家属同意并报区医保办批准。其在外地住院就医期间所发生的符合规定的医疗费用，先由个人负担10％，再由居民医疗统筹基金按比例支付。
（三）异地就医：
参保居民异地就医的，应到区经办机构办理异地就医报备手续，异地就医发生的医疗费用，先由个人负担20%，再按市内定点医院就医规定比例报销。不按规定办理的，城镇居民医疗保障基金不予支付。
十三、缴费年限折算
按最高标准连续缴费参加城镇居民医疗保险的法定就业年龄段内的居民，参加职工医疗保险后，每满5年城镇居民医疗保险缴费年限可折算为1年城镇职工医疗保险缴费年限。
门慢申请流程
患有医保门诊慢性病的参保居民，需在医疗机构医保办或经办机构领取《芜湖市镜湖区城镇居
民基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》，附近一年来的相关门诊病历或出院小结、疾病诊断证明书、检查（化验）报告单、两张一寸近期免冠照和身份证（或户口簿）原件及复印件，到我市二级以上定点医院（专科疾病需到我市专科定点医院），由疾病相关科室副主任以上医师按准入标准进行认定，由定点医院审核，报区医保经办机构审核确认。如发生争议，由市劳动保障部门指定专家组重新认定。
长期驻外及异地安置人员在安置地的二级以上公办定点医疗机构进行准入认定，报区医保经办机构审核确认。
患有两种及两种以上门诊慢性病的参保人员，需分别进行病种申请认定。
门慢认定实行年度审核制度，年审时间原则上为每年9-11月，年审未通过的，停止享受门诊慢性病医疗待遇。
门诊慢性病的参保居民门诊就医、购药实行定点管理。由患者自行选择两家定点医疗机构就医、购药，且当年内不得变更。以后由于病情确需变更的，必须在每年的8月1日至8月31日到区医保经办机构办理变更手续。
中心报销须知
（一）下列医疗费用可由参保居民本人或委托其他人到区医保经办机构报销：1、住院医疗费用；2、转外住院医疗费用；3、异地就医住院医疗费用；4、门诊慢性病医疗费用。
（二）参保居民在办理医疗费用报销时必须提供下列相关材料，材料不全不予报销：1、医疗费用发票；
2、出院小结、住院费用明细清单；3、门诊病历、处方、检查及化验报告单；
4、参保居民及委托人身份证（学生可提供户口簿）；
5、城镇居民基本医疗保险证、IC卡（学生无卡、证的不需提供）。（三）其他事项：
1、每年9月1日至次年的8月31日为一个参保年度，所发生医疗费用在结算年度内按规定进行核报；
2、医疗费用普通收据（无地税或财政专用章）及药店发票不作为报销凭证，必须是医保专用收据。
3、无责任人的意外伤害所发生的住院医疗费用，需所在学校（社区）或事故处理相关机构出具无责任人证明及加盖公章后，在结算年度内按规定进行核报；
4、报销时间为每月5日～20日（节假日不顺延）
5、镜湖区医保经办机构地址：长江中路51号联系电话：3877924
扩展阅读：城乡居民合作医疗保险201*～201*学年度政策宣传单
沙坪坝区大学生参加城乡居民合作医疗保险
201*～201*学年度政策宣传单
背景
我国大学生现行的医疗保障制度，始于上世纪50年代建立的公费医疗制度。上世纪90年代以来，随着办学体制改革步伐加快，高校扩大招生，民办高校增多，大学生公费医疗制度面临诸多挑战。一是公费医疗范围窄，民办高校学生不能享受，也没有其他的医疗保障制度安排。二是公办高校学生公费医疗多是按高校扩招前的1997年学生人数拨款，多数高校大学生公费医疗经费不足。三是公费医疗拨款由学校包干管理，缺乏互助共济机制，大学生主要限定在本校医疗机构就诊，难以享受社会的医疗服务资源。针对这些矛盾，有的高校组织购买商业意外伤害保险或重大疾病保险，有的采取由学生和学校分担费用的办法，这些办法在一定程度上缓解了矛盾，但没有从制度上解决大学生医疗保障问题。
1998年，国家实行城镇职工基本医疗保险制度改革，规定原实行公费医疗的机关事业单位职工都参加城镇职工基本医疗保险，由于当时改革范围仅限于有劳动关系的城镇职工，因此没有涉及大学生公费医疗改革问题。
201*年4月，国务院研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点工作。当时，考虑到大学生医疗保障问题比较复杂，决定暂不将其纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围，要求进一步专题研究后，提出解决办法。同年，全国20多个试点城市进行了将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的探索。少数非试点城市在建立城镇居民基本医疗保险制度时，也将大学生纳入医疗保险。从试点情况看，这一办法较好地保障了大学生的基本医疗需求，受到了高校及大学生的普遍欢迎。在充分调研总结地方经验和广泛征求意见的基础上，国务院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，并出台了《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发201*119号）。
我市从201*年10月始，开展了“一个平台，两个标准，城乡统筹，资源共享”的城乡居民合作医疗保险试点工作，201*年覆盖全市40个区县（自治县）。按照国务院及市级相关部门的统一部署和要求，现将我区大学生纳入城乡居民合作医疗保险覆盖范围。
参保缴费
一、参保原则
自愿参保、属地管理，实行全市统一的筹资标准，重点保障基本医疗需求，逐步提高保障水平。
二、参保范围
沙坪坝区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。
三、个人筹资和财政补助标准
大学生参加城乡居民合作医疗保险按照我市城乡居民合作医疗保险筹资标准执行（其中政府补助每人每年80元，个人缴费一档每人每年20元，二档每人每年120元），个人缴费部分原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可以对个人缴费给予补助。随着经济发展和基金运行情况变化，可适时调整筹资水平。
对大学生中的困难群体，即城乡低保、农村五保等困难家庭大学生，以及其他享受国家助学金大学生，重度（一、二级）残疾大学生，政府每人每年再增加补助60元。大学生选择一档参保，政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保，个人缴纳10元，余下的50元用于普通门诊；选择二档参保，政府将60元全部用于资助参保，个人缴纳60元。
四、参保缴费
大学生以学校为单位参保，开学一个月内缴纳本学年度医疗保险费，享受待遇时间从本学年的9月1日至次年8月31日。201*年是启动之年，参保缴费及费用报销启动时间以本校通知为准。
区城乡居民合作医疗保险管理中心负责给每位参保大学生发放医疗保险卡。
就医管理
一、参保后的日常就医
为方便各高校为大学生建立完备的健康档案，大学生原则上应在本校校医院就医，在校外医院就医需在本校校医院办理转院手续。若突发疾病需要在校外医院住院治疗的，须在入院后3个工作日内与校医院联系，办理备案手续。未按规定办理备案手续的，不予支付相关费用。
二、参保后的休学就医
大学生休学期间，按规定缴纳了参保费用的休学者可享受相应的医保待遇。休学者离校前须到校医院办理相关手续。
三、参保后的退学就医
大学生退学，不再享受大学生医保待遇，缴纳的个人参保费用不予退还，可转入学校当地城乡居民合作医疗保险参保并享受相应待遇。
医疗费用报销
门诊、住院医疗费用报销依据《临床诊疗规范》、《沙坪坝区
城乡居民合作医疗保险基本用药目录》、《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本诊疗目录》和《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险一次性医用材料目录》。
一、门诊医疗费用报销（一）普通门诊
普通门诊按每人每年30元的标准由本校校医院或指定医院统筹包干使用。
支付标准按下表规定执行
类别医疗机构一档支付比例本校校医院或指定医院75%（二）慢性疾病门诊
1.支付范围：高血压、糖尿病（1、2型）、结核病、精神病（精神分裂症、抑郁躁狂症、偏执性精神障碍）、系统性红斑狼疮。
2.审批程序：参保大学生患上述疾病，需填报申报表，提供三甲医院的诊断证明和相关检查报告，并由诊断医院在申报表上签章，同时选择一家定点医院并由校医院签章报区城乡居民合作医疗保险管理中心审批。
3.支付标准按下表规定执行类别医疗机构本校校医院和定点一级医院支付定点二级医院比例定点三级医院每人每年支付限额一档80%70%60%201*元二档85%75%65%2400元二档80%（三）重大疾病门诊
1.支付范围：白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前的透析和手术后的抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）。
2.审批程序：同慢性疾病门诊
3.支付标准按下表规定执行类别医疗机构一档二档本校校医院和定点一级医院80%85%支付定点二级医院70%75%比例定点三级医院60%65%每人每年支付限额（与重大疾病住院100000元1201*0元共同计算）（四）意外伤害门诊
1.支付范围：骨折、关节脱位、呼吸道异物。
2.认定程序：大学生在本校内发生意外伤害由本校校医院诊断，在校外发生意外伤害由校医院核实后出具意外伤害情况说明，并报区城乡居民合作医疗保险管理中心备案。3.支付标准按下表规定执行类别医疗机构本校校医院和定点一级医院支付定点二级医院比例定点三级医院每人每年支付限额一档80%70%60%1000元二档85%75%65%1200元在校外发生意外伤害的支付标准与区内同级定点医院相同。二、住院医疗费用报销
（一）一般疾病住院
一般疾病住院支付标准按下表规定执行
医疗机构起付线报销比例一档二档本校校医院和经本校校医150元80%85%院转院的定点一级医院经本校校医院转院的定点300元70%75%二级医院经本校校医院转院的定点1000元60%65%三级医院每人每年支付限额40000元48000元计算方法：报销金额=（单次医药费-自负费用-起付线）×支付比例（二）重大疾病住院
重大疾病住院的起付线及报销比例与一般疾病住院相同，支付范围与重大疾病门诊相同，每人每年支付限额与重大疾病门诊共计一档限额10万元，二档限额12万元。
三、计划生育补助
对符合计划生育规定的孕产妇，给予每人100元产前检查、400元分娩定额补助。
四、区外医疗费用报销比例及程序
参保大学生在区外住院应选择当地公立合作医疗定点医疗机构，区外符合就医管理规定的住院医疗费用报销比例与区内住院报销比例相同。
参保大学生在区外住院后申请报销时需向所在高校校医院或指定医院提供以下资料并由校医院或指定医院到区城乡居民
合作医疗保险管理中心进行复核：
（一）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；（二）患者或家属签字认可的住院费用清单（中药需提供复式处方）；
（三）出院病情证明（须加盖定点医院公章）；
（四）本人及代办人身份证原件和复印件一份，本人合作医疗卡原件及复印件一份；
（五）外伤病人还需提供经定点医疗机构签章的病历首页复印件（须含入院记录）；
（六）就医医院的定点和等级证明（须加盖当地相关部门的公章）。
五、累计报销费用限额
参保大学生医药费用累计报销一档不超过每人每年14万元，二档不超过每人每年16.80万元。
政策咨询
一、本校校医院
二、沙坪坝区城乡居民合作医疗保险管理中心电话：65460926、65460901、65460906
注：本宣传单最终解释权归沙坪坝区城乡居民合作医疗保险管理中心。
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