海南省城镇居民基本医疗保险工作进展情况

海南省城镇居民基本医疗保险工作进展情况

海南省城镇居民基本医疗保险工作进展情况

全面启动城镇居民基本医疗保险是201*年省政府重点工作内容之一，受到社会各界的高度关注。今年4月，我省区域统筹区被列为201*年全国城镇居民基本医疗保险扩大试点地区，至此，我省已经整体进入国家城镇居民基本医疗保险试点范围,比其他省市提前两年全面享受国家补贴。这是继城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗之后又一项医疗保障制度在全省全面启动，标志着我省基本实现全省范围的基本医疗保障全覆盖。

目前，我省全面启动城镇居民基本医疗保险工作已经进入参保发动攻坚阶段。各级党委、政府对这项工作高度重视，各级人事劳动保障、财政、卫生、民政等部门相互支持，积极配合，取得了初步成效。截止201*年6月30日，全省城镇居民参保人数除海口、三亚、东方、屯昌去年已经参保的48.9４万人外，新增参保人数78.３1万人，参保率为9１.0２%。

一、主要工作

（一）全面谋划，周密部署，科学安排城镇居民医疗保险实施计划

一是召开动员大会。今年1月9日，省政府办公厅下发《关于印发海南省全面启动城镇居民基本医疗保险工作方案的通知》（琼府办[201*]3号），提出201*年全省全面启动城镇居民基本医疗保险工作的总体目标为：在巩固海口市、三亚市、东方市、屯昌县试点工作成果的同时，区域统筹区确保当年参保率达到80%以上，确保201*年7月1日起启动待遇支付。1月15日，全省城镇居民基本医疗保险试点工作总结暨全面启动城镇居民基本医疗保险工作动员会议在海口召开，我省全面启动城镇居民基本医疗保险工作正式拉开帷幕。

二是制订实施计划。省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室对各项工作进行全面梳理，周密部署，制订了具体的实施计划。根据工作安排，今年我省城镇居民基本医疗保险工作分为六个阶段，即准备动员、完善机构、摸底调查、制订方案、参保发动、待遇支付、检查验收等阶段。

三是开展调查摸底。为确保工作顺利完成，省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室牵头召开了十多次座谈会，向区域统筹区各市县城镇居民发放问卷调查表，对筹资标准和待遇支付水平进行了摸底调查，对各市县非农业户籍城镇常住人口数、流动人口数、人口年龄分布特点、低保户、优扶对象、残疾人、应参保人数等作了初步调查了解，基本摸清了各市县城镇居民经济状况、各类人群分布、医疗信息、服务需求、经济承受能力、财政预计收入资金等基本情况，为合理确定筹资标准、个人缴费水平、财政补助水平和待遇支付标准以及基金风险预测提供了充分详实的数据。

四是明确统筹模式。3月18日，省政府办公厅下发《关于印发海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》（琼府办[201*]31号），对我省今年全面启动城镇居民基本医疗保险的统筹模式进行了明确规定：在区域统筹区（除海口、三亚以外的16个市县和洋浦经济开发区）建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。区域统筹区做为一个城镇居民基本医疗保险统筹单位，实行基金区域统筹、市县经办、余缺调剂的模式。区域统筹区内统一筹资标准、统一待遇支付标准、统一基金管理、统一征收机构、统一经办机构。

（二）领导重视，督导到位，确保城镇居民基本医疗保险工作不走过场

省政府对城镇居民基本医疗保险试点工作高度重视。罗保铭省长专门就全面启动城镇居民基本医疗保险工作作出重要批示，要求有关部门在全省城镇居民基本医疗保险试点前期工作取得成效的基础上，进一步总结经验，精心部署，落实好党的十七大提出的“病有所医”的精神，为全省城镇居民提供方便可靠的医疗保障。同时，罗保铭省长还多次过问全省试点的工作情况。副省长、省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组组长林方略多次召开省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组工作会议研究部署相关工作，并带领省政府副秘书长王扬俊及省人事劳动保障厅、省财政厅、省卫生厅、省社会保险事业局的有关人员到全省每个市县督导市县城镇居民基本医疗保险启动前期准备工作。每到一个地方，林方略副省长都到市县社会保险经办机构、地税社保费征稽局、社区劳动保障服务平台和社区医疗卫生服务机构了解工作开展情况，详细听取了市县政府主要领导和分管领导就本地区启动城镇居民基本医疗保险试点准备工作的前期准备情况汇报，并对参保居民的身份界定、宣传发动、农垦居民参保和社区服务平台建设工作提出了具体的要求。针对部分市县工作滞后的情况，林方略副省长除亲自打电话给市县党政主要负责同志进行督促外，对个别工作进展缓慢、措施不力的市县，亲临市县工作现场督办。

（三）认真组织，狠抓落实，确保城镇居民基本医疗保险各项准备工作落到实处

各级人事劳动保障部门作为牵头单位，克服困难，切实履行职责，主要负责同志亲自抓，分管领导具体抓，组织精干力量，狠抓落实，取得了一定成效，确保全面启动工作实现良好的开局。

一是认真组织。省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组副组长、省人事劳动保障厅厅长王应际把建立城镇居民基本医疗保险制度作为当前人事劳动保障工作的重中之重摆上议事日程。除经常听取工作汇报，及时了解工作进展情况外，还多次召开厅长办公会议专题研究城镇居民基本医疗保险工作，积极研究部署工作的调研测算、方案制定、组织实施等准备工作。针对部分市县启动准备工作不力的情况，分管这项工作的省人事劳动保障厅副厅长林存斌亲自带领有关人员深入基层进行跟踪问效，督促到位。每到一个地方，都过问进展情况，提出加大推进力度的具体措施，确保工作的顺利开展。

二是加强城镇居民基本医疗保险计算机网络系统建设。根据城镇居民医疗保险工作的实施要求，省人事劳动保障厅抓紧对网络系统进行开发完善，从技术上确保城镇居民基本医疗保险实施工作安全、平稳运行。3月20日，省人事劳动保障厅举办了全省城镇居民基本医疗保险征收信息系统操作人员培训班，3月日又派出5个技术支持小组，分赴区域统筹区16个统筹单位，为乡镇、居委会、农场信息系统操作人员进行业务培训，并提供技术支撑服务。城镇居民基本医疗保险征收信息系统投入使用后，省人事劳动保障厅和系统开发商将建立软件系统维护制度，确保软件系统安全运行。

三是积极组织好政策和业务培训工作。为进一步提高各市县城镇居民医疗保险业务经办工作人员的政策水平和业务素质，省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室于3月13日举办全省城镇居民基本医疗保险政策业务培训班，对各市县城镇居民医疗保险业务经办工作人员进行培训。培训结束后，各市县又对本地区街道（乡镇）、社区、学校及定点医疗机构业务经办工作人员进行政策与业务操作培训，使工作人员熟练掌握政策内容和操作流程。

四是加强基层劳动保障平台建设。社区是登记参保、变更信息、政策咨询、就医管理的基本平台，是做好居民医保工作的前沿阵地。为此，各市县在工作过程中，充分发挥现有劳动保障社区服务平台的作用，并根据新的任务，扩大功能，充实力量，提高其管理社区、服务居民的能力。

五是完善医疗服务管理制度。各市县根据参保学生、少年儿童、老年人的医疗需求，对定点机构和医疗服务范围进行了必要调整。增加儿童医院、妇产医院等作为定点医疗机构，并将符合定点条件的社区卫生服务和中医药服务机构纳入定点范围。

（四）明确责任，宣传到位，切实做好城镇居民基本医疗保险参保发动工作

一是实行严格的目标责任管理。各市县政府紧紧围绕“两个确保”的工作目标，责任到人，一级抓一级，层层抓落实，建立了多级联动的工作机制，做了大量扎实有效的工作，确保了城镇居民基本医疗保险全面启动工作的顺利推进。此外，为充分调动各级工作人员的积极性，各市县还建立了考核和奖惩制度，把做好居民医保试点工作纳入年度单位和个人考核之中。

二是积极落实补助资金、工作经费。各市县积极协调落实参保补助资金，解决经办机构的人员编制、工作经费和必要的工作条件，充分调动各部门实施城镇居民基本医疗保险工作的积极性、主动性和创造性，加快工作推进步伐。三是广泛宣传，发动参保。各市县结合实际，采取了一系列宣传手段，通过对建立城镇居民医疗保险制度的目的、意义、参加好处和实惠的交叉宣传，有效地消除了广大居民的疑问和顾虑，使广大城镇居民充分认识参加城镇居民基本医疗保险的必要性。首先，利用新闻媒体宣传。认真组织发动各级新闻媒体积极宣传城镇居民医保政策，采取以电视台、单位闭路电视、电台、报纸、网络和电话咨询等多种宣传方式，主流媒体一直持续不间断地宣传居民医保政策，做到了每天有图像，每天有声音，每天有文字，每天可咨询。其次，采取印发宣传资料、在街道居民住宅区悬挂宣传横幅、开展政策咨询、开办社区医保宣传专栏等宣传手段，组织工作人员深入社区开展宣传。第三，针对低保户、学生及其他城镇非从业居民等特殊群体,人事劳动保障部门与民政部门、教育部门开展有针对性的宣传活动,最大限度地调动了他们的参保积极性。

二、取得的成效

（一）结合实际，拓宽思路，开创性提出区域统筹区的统筹模式

我省城镇居民基本医疗保险试点工作自去年启动以来，尽管时间不长，但已经产生了比较明显的效果，在很大程度上减轻了城镇居民的就医负担，改善了城镇居民对基本医疗服务的利用情况。为此，省政府决定于201*年在全省全面启动城镇居民基本医疗保险工作，实现我省基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民的目标。但是，我省除海口和三亚外，其他市县非从业城镇居民人数较少，部分市县（如保亭、白沙、琼中）的非从业城镇居民仅为一万多人。如果以市县为单位统筹的模式，由于应参保人数较少，筹资水平低，基金总量偏小，抵抗风险的能力不强。为确保城镇居民基本医疗保险制度长期、安全、平稳地运行，提高基金抗风险能力，经过充分论证，我们最后提出在海口、三亚和区域统筹区分别作为单独统筹地区开展城镇居民基本医疗保险的统筹方式，农垦系统城镇居民在所在市县参加城镇居民基本医疗保险。

这一思路切合海南实际，具有创新性，得到人力资源和社会保障部的认可和支持。

（二）抓住重点，突破难题，明确农垦城镇居民基本医疗保险纳入属地管理

由于农垦系统情况的特殊性，按照“体制融入地方、管理融入社会、经济融入市场”的农垦改革方向，省政府审时度势，决定将农垦系统所属各农场、各企业纳入属地各市、县城镇居民基本医疗保险范围，并将农垦系统医疗服务机构作为属地市、县定点医疗机构，充分发挥农垦各级医疗卫生机构贴近农垦参保居民的优势，方便参保居民就医。由属地市、县统一动员，省农垦总局及所属农场积极配合做好城镇居民参加基本医疗保险工作的宣传发动、登记、缴费等工作，确保各项工作有序进行。省农垦总局明确要求下属各农场一定要积极配合地方政府，把农垦城镇居民基本医疗保险当作一项重点民生工程来抓，做好组织人员参加地方动员大会、参加各级业务培训、落实补助资金、广泛开展参保宣传、实行参保征缴责任制等工作，确保农垦不拖地方乃至全省此项工作的后腿。目前，农垦系统所属各农场、各企业的城镇居民参保发动工作进展顺利，势头良好。截止201*年6月25日，农垦系统新增参保人数330331人，参保率为85.8%。农垦系统城镇居民基本医疗保险纳入属地管理，实现了我省自实施社会保险制度改革以来，农垦社会保险制度正式纳入地方社会保险制度范围，同时也将为下一步社会保险的全面对接积累了宝贵的经验。

（三）全力以赴，迎难而上，努力完成城镇居民基本医疗保险“两个确保”工作目标

一是圆满完成确保参保率达到80%的既定工作目标。自今年4月1日城镇居民基本医疗保险费征收工作开展以来，各市县政府通过采取积极有效的措施和办法，在尊重居民参保自愿的原则和前提下，加强政策引导，增强居民参保的积极性和主动性。截止201*年6月25日，参保率已达到90.03%，已经圆满完成确保参保率达到80%的既定工作目标。澄迈县起步最早，行动较快，也是目前区域统筹区参保率最高的市县。儋州市应参保人数比较多，仅次于海口，且人员结构复杂，通过不懈努力，最终也完成了参保目标。

二是认真做好城镇居民基本医疗保险待遇支付前期准备工作。首先，抓紧制定配套的具体政策。目前，《区域统筹区城镇居民基本医疗保险医疗服务监督管理办法》、《区域统筹区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（范本）》、《区域统筹区城镇居民基本医疗保险异地就医管理办法》、《区域统筹区城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》、《区域统筹区城镇居民基本医疗保险调剂金管理办法》等配套文件已经出台，从制度上确保了待遇支付的规范管理。其次，组织技术力量，进行城镇居民基本医疗保险待遇支付软件系统开发。目前，软件系统已经进入调式阶段，将于本月底面对各市县社会保险经办机构和定点医疗机构工作人员进行操作培训。第三，对市县城镇居民基本医疗保险业务经办人员进行了两期待遇支付业务培训，进一步提高他们的业务水平。目前，各项准备工作已经就绪，为确保7月1日启动待遇支付工作夯实了基础。

三、下一步工作打算

（一）切实做好待遇支付工作，继续加大宣传力度，引导参保居民养成良好的就医习惯，让越来越多的参保居民接受“小病在社区，大病在医院”的就医模式。

（二）进一步加强社会保险经办机构能力建设。城镇居民基本医疗保险是一项长期性的工作，社会保险经办机构只有不断地提升自身的服务水平，才能为参保居民提供便捷、优质的服务。为此，要继续敦促市县政府落实经办机构人员、编制、办公经费。加大经办队伍的业务培训力度，进一步提高其业务水平。继续加强劳动保障服务平台建设，为广大城镇居民提供优质的社区服务。

（三）加强社区卫生服务机构建设和管理。积极引导，加大投入，创新医疗服务模式，不断优化资源配置，提高医疗服务技术水平，增强服务功能，进一步改善医疗服务环境和完善社区卫生服务网络，为广大参保居民提供一个便民、利民、惠民的基本医疗服务平台。

（四）建立城镇居民基本医疗保险年度考核评估奖励机制。（五）探索建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹机制。

（六）探索建立城乡一体化的管理运行机制。研究解决职工医保、居民医保和新农合之间制度衔接的问题，为今后逐步整合三项制度，建立城乡一体的基本医疗保险制度打下基

扩展阅读：海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知文库

海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知文库.txt我的人生有A面也有B面，你的人生有S面也有B面。失败不可怕，关键看是不是成功他妈。现在的大学生太没素质了！过来拷毛片，居然用剪切！有空学风水去，死后占个好墓也算弥补了生前买不起好房的遗憾。海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知海府〔201*〕43号

各区人民政府,市政府直属各单位:

经研究,现将《海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

二○○八年六月二日

海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为深化医疗保障体制改革，建立以大病统筹为主，覆盖城镇居民的基本医疗保险制度，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔201*〕20号)和海南省人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的有关文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条凡属于本市非农业户籍的未从业居民、本市学籍的在校学生(包括小学、中学、中专、技校、大学学生)以及少年儿童都可依照本办法参加城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)。

第三条建立居民医保应当遵循如下原则：

(一)由政府组织实施，居民个人(家庭)和政府共同筹资，以个人和家庭缴费为主，政府适当补助，权利和义务相对应的筹资原则;

(二)保障水平与本市的经济社会发展水平以及居民的经济承受能力相适应的原则;

(三)自愿参加，以大病统筹为主，兼顾门诊统筹的原则;

(四)以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

(五)统筹安排，严格监管，确保基金运行安全原则;

(六)做好与各类基本医疗保险制度的衔接，整体推进的原则。

第四条参加居民医保的居民(简称参保居民)，享有符合规定的医疗服务和待遇，以及对居民医保进行监督的权利;有按时缴纳参保费和遵守居民医保各项规章制度的义务。

第五条实行每年一次性缴费制度，保障期为一年。

第六条成立市城镇居民基本医疗保险管理委员会，负责协调实施本办法。市城镇居民基本医疗保险管理委员会下设办公室，办公室设在市人事劳动保障局。市人事劳动保障局为居民医保的行政主管部门，市社会保险事业局为居民医保的经办机构。各区政府和市人事劳动保障、卫生、财政、教育、监察、民政、房产、税务、残联等部门根据各自职责，协调做好居民医保的实施工作。

第二章保障范围

第七条纳入居民医保的范围为：

(一)成年居民

1、18周岁以上(含18周岁)60周岁以下本市非农业户籍的未从业城镇居民;

2、60周岁以上(含60周岁)未参加城镇从业人员基本医疗保险的本市非农业户籍居民。

(二)未成年居民

1、本市非农业户籍的18周岁以下非在校的少年儿童(含婴幼儿);

2、本市非农业户籍的18周岁以下在外地小学、初中、高中及特殊学校就读的学生;

3、本市未参加新型农村合作医疗保险的在校在册中、小学生;

4、本市在校在册大学生、中专生、技校生。

(三)具有海口市非农业户籍的农垦系统未从业城镇居民。

第八条已享受异地退休金、养老保险金的人员，不纳入本市居民医保范围，其医疗保障按国家有关规定执行。

第三章基金的筹集和管理

第九条建立居民医保基金。居民医保基金设置住院统筹基金、普通门诊统筹基金和风险基金。

居民医保基金实行居民个人(家庭)缴费，中央、省、市、区财政补助，多方筹资，合理分担的筹资机制。鼓励、倡导社会团体和个人扶持资助居民医保，所筹资金全部纳入居民医保基金帐户。

第十条缴费时间

居民个人(家庭)缴费实行每年一次定期缴费制度。201*年缴费时间为6月至10月，从201*年起，每年缴费时间为10月至12月，逾期不办理参保手续。居民参保缴费后，不办理退保手续。农垦系统城镇居民和大学生等新参保人员参保缴费后，从201*年7月1日开始享受居民医保待遇;其他城镇居民参保缴费后，从201*年9月1日继续享受居民医保待遇，以后按自然年度享受居民医保待遇。

已经参保缴费建立居民医保关系的居民从201*年起，可到市社会保险事业局驻各区社会保险经办所、基层劳动和社会保障管理所(站)、农业银行各网点或通过手机、固定电话、小灵通缴费。

第十一条筹资标准

成年居民筹资标准为每人每年180元，未成年居民(含纳入居民医保范围的学生，下同)筹资标准为每人每年130元。

第十二条资金来源

居民医保基金包括个人缴费、财政补助、单位补助、社会捐助和基金利息等。

(一)成年居民个人缴费每人每年70元，财政给予每人每年补助110元(其中：中央财政补助40元，省财政补助12元，市财政补助32元，区财政补助26元);

(二)未成年居民个人缴费每人每年40元，财政给予每人每年补助90元(其中：中央财政补助40元，省财政补助9元，市财政补助22元，区财政补助19元);

(三)本市辖区内农垦系统城镇居民的筹资标准与本市城镇居民的筹资标准相同，所需财政补助资金，除中央财政补助以外，由省财政和省农垦总局按有关规定负担;

(四)属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、未参加城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象等困难人群参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年30元给予补助。上述人群个人缴费除中央财政补助以外的不足部分由市财政补助，并从市城市医疗救助资金中列支;

(五)城镇未丧失劳动能力的残疾人个人缴费部分按每人每年35元缴费，个人缴费不足部分(即35元)由市财政补助，并从市城市医疗救助资金中列支;

(六)有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予全额或部分补助;

(七)社会捐助资金和保险基金利息纳入居民医保基金统筹账户。

第十三条补助资金核定拨付

居民医保费中市、区财政补助部分和农垦财政补助部分，统一以市居民医保办核定的上年度实际参保人数为依据，列入年度财政预算安排，并于每年第一季度将财政补助资金足额划拨至市居民医保基金财政专户。中央、省财政补助部分由省财政及时预拨至市居民医保基金财政专户，区级财政不按时拨付的，由市财政直接扣款划拨，次年结算时，多退少补。

第十四条缴费程序

居民医保个人参保费由各区劳动和社会保障管理机构负责征收。

城镇居民应当以家庭为单位，持户口薄(低保对象、优抚对象和残疾人要出具相关证件)到所在社区居委会劳动和社会保障管理站申请登记和缴费，家庭中符合参保条件的人员应全部参保，不能选择性参保。

社区居委会劳动和社会保障管理机构应当对参保人进行身份甄别，对符合参保条件的人员在收取其参保费后应出具海南省财政厅统一印制的《海南省社会保险费通用缴款书》凭证，发放《海口市城镇居民基本医疗保险手册》和《海口市城镇居民基本医疗保险卡》(以下简称为居民医保手册、卡)。

参保居民持居民医保手册、卡按规定到定点医疗机构就医，享受居民医保待遇。

第十五条资金管理

建立健全居民医保基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度，加强管理和监督，确保基金安全。

居民医保基金纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用、封闭运行。居民医保基金财政专户在市财政部门指定的国有控股银行开设。各区劳动和社会保障管理机构应当及时将居民个人参保费存入居民医保基金财政专户。

第十六条统筹方式

居民医保基金实行属地管理，以区和农垦为单位统筹，分帐管理，单独核算。在区级补助资金和农垦补助资金达到100%，居民参保率达到90%以上，且在基金征收、支付和管理规范的前提下，基金使用仍超支时，上报市居民医保主管部门批准后可在全市调剂。居民医保基金的使用逐步过渡到全市统筹。

第十七条基金分配

(一)住院统筹基金：成年居民按每人每年132元提取，未成年居民按每人每年87元提取;

(二)普通门诊统筹基金：按每人每年30元提取;

(三)风险基金：每年暂按年度筹资总额的10%提取，即成年居民按每人每年18元提取，未成年居民按每人每年13元提取。累计最高提取比例为年度筹资总额的20%。统筹基金在全市调剂不足时，由市社会保险经办机构报市政府批准，从风险基金中列支。第十八条使用原则

居民医保基金的分配和使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余、严格监管和确保资金运行安全的原则，严格管理，合理使用。

第四章居民医保待遇

第十九条费用支付范围

居民医保住院统筹基金用于支付参保居民住院费用和门诊特殊病种的医疗费用。具体支付范围按照《海南省城镇居民医保病种目录》、《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》、《海南省城镇居民医保医疗服务设施范围和支付标准规定》和《海南省城镇居民医保药品目录》等有关文件规定执行。

使用“乙类目录”的药品所发生的费用，参保居民须自负20%后，再按本办法予以支付。

《海南省城镇居民医保诊疗项目管理规定》中属居民医保部分支付费用的诊疗项目按照30%的比例予以支付。

普通门诊统筹基金用于支付参保居民个人普通门诊医疗费用。

第二十条费用支付标准

参保居民在定点医疗机构就诊时，所发生符合支付范围的医疗费用，实行以医院分级为标准，按分级起付线和固定比例支付。居民医保费用支付实行封顶限额控制。社区卫生服务机构参照一级医院的标准执行。

(一)分级起付线。一级医院150元，二级医院400元，三级医院700元。在一个结算年度内跨级住院的，起付线累计计算，起付总额不超过700元。

(二)分级费用支付比例。居民医保范围总费用的支付比例为：一级医院按60%予以支付，二级医院按55%予以支付，三级医院按50%予以支付。

申请异地住院的须经本市三级医院同意并报市社会保险经办机构批准，其医疗费用按本市同等标准支付;未经市社会保险经办机构批准的，其医疗费用按本市同等标准的50%支付。因急性病在异地住院治疗的，经市社会保险经办机构确认后，其医疗费用按本市同等标准支付;不符合急性病在异地住院治疗的，其医疗费用按本市同等标准的50%支付。实行单病种医疗费总量控制，单病种医疗费基本标准另行制定。

(三)基本封顶线。在一个结算年度内，统筹基金最高支付限额为201*0元;连续参保3年以上的，统筹基金最高支付限额为23000元;连续参保6年以上的，统筹基金最高支付限额为26000元;连续参保8年以上的，统筹基金最高支付限额为30000元。

参保人在一个结算年度内多次住院的，累计费用支付总额不能超过基本封顶线，住院治疗过程跨结算年度的，以出院的时间确定结算年度。

(四)符合计划生育政策、已领取生育服务证(手册)的参保产妇，在住院分娩时，选择自然分娩方式的，住院统筹基金支付300元，选择剖腹产分娩方式的，住院统筹基金支付600元。

(五)因交通事故和其它意外伤害支出的医疗费用及其它依法应当由特定责任人承担医疗费的，住院统筹基金不予支付;无法由特定责任人承担的，经市社会保险经办机构核实后，可由住院统筹基金按规定标准支付。

(六)参保居民个人普通门诊医疗费用支付实行分级封顶限额，不设起付线。在一个结算年度内，普通门诊费用支付封顶限额为:一级医院为40元，二级医院为25元，三级医院为20元。参保居民只能选择一个等级医院费用支付标准，当年度未发生普通门诊医疗费用的，不得充抵下一年度的参保缴费，也不得返还现金。

(七)实行二次待遇支付。从201*年起，居民医保住院统筹基金对当年医疗费用超过基本封顶线的参保居民视情进行二次待遇支付。个人医疗负担较重的居民医保患者从当年12月1日起至次年2月止向所在街道(镇)劳动和社会保障管理所、社区居委会劳动和社会保障管理站提出申请，由街道(镇)劳动和社会保障管理所作出意见，经区劳动和社会保障管理中心审核，市社会保险经办机构批准，并根据当年基金节余情况给予适当支付，具体支付办法另行制定。

第二十一条居民医保费用支付实行保底制和积分制。

(一)在封顶线不变的情况下，参保居民每次住院所获得的费用支付达不到实际医疗费支出的20%时，按照20%的比例给予支付。

(二)连续参加居民医保的家庭，从参保后第二年起，参保家庭成员住院费用支付比例在原基础上每年提高1%，累计最高可提高8%。缴费间断后不能累计，封顶线不变。

第二十二条中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高5%。

第二十三条参保人因患霍乱、鼠疫等甲类传染病而发生的医疗费用由统筹基金全额支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病以及因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗费，由人民政府统一安排解决。地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后，其余额再按居民医保有关规定支付。

第二十四条加快发展城市社区卫生服务，积极探索实施社区首诊制和双向转诊制。参保居民应当首先在社区卫生服务定点机构就诊，如病情需要转往上一级定点医疗机构继续接受治疗的，由首诊社区卫生服务定点机构出具转诊证明，办理转诊手续，再到上一级定点医疗机构就诊。

危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医疗机构急诊住院的，应在入院后10个工作日内(含第10个工作日)到所在社区卫生服务定点机构建立健康档案(录入新的诊疗概况)，并补办转诊手续。

社区卫生服务定点机构应当按照有关规定将符合转诊条件的参保居民及时转往上一级定点医疗机构。

参保居民经住院治疗后，在康复阶段，定点医疗机构应及时将其转往社区卫生服务定点机构进行康复治疗，并协助社区卫生机构为其建立和完善健康档案，提供指导服务等(具体办法另行制定)。

第二十五条参保居民须携带居民医保手册、卡到定点医疗机构就诊。参保居民住院时还必须出示身份证(或户口簿)等材料。

第二十六条费用支付程序

参保居民在本市定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合居民医保有关规定的，由定点医疗机构按照规定在参保居民出院时直接记帐予以支付。定点医疗机构应当提供费用清单，并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用，原则上不予支付。

在异地医疗机构住院发生的医疗费用先由居民垫付，再到市社会保险事业局驻各区社会保险经办所按规定办理费用支付手续。办理费用支付手续时应提供患者居民医保卡和存折复印件、出院小结(加盖公章)、费用清单、发票、户口簿复印件和其它相关证明材料。

第五章居民医保关系

第二十七条居民参保后，街道(镇)与社区居委会劳动和社会保障管理机构按规定为其建立参保档案。

第二十八条参保居民应当连续不间断地缴纳居民医保费，按规定享受基本医疗保险待遇。参保居民中断缴费的，相关待遇同步中断享受，居民医保关系保留。

第二十九条参保学生高中(含中专)毕业参加高考升学的，其居民医保关系在当年度内继续保留，相关待遇继续享受，连续参保缴费的，其参保时间连续计算。

第六章定点医疗机构和定点药店的审批和管理

第三十条居民医保实行定点医疗机构和定点药店服务管理。凡取得执业许可证的合法医疗卫生机构和零售药店，经市居民医保行政主管部门审核、市居民医保管理委员会认定，取得定点资格后，再与市社会保险经办机构签订服务协议。定点医疗机构和定点药店须悬挂统一标识。

第三十一条实行定点医疗服务机构和定点药店准入和退出机制。定点医疗机构和定点药店应当建立健全内部管理制度，按照居民医保的有关要求，为参保居民提供优质、合理的卫生服务。市居民医保管理委员会每年定期对定点医疗机构和定点药店进行考核，对符合条件的医疗机构和药店继续确认保留其定点资格，再由市社会保险经办机构继续与其签订服务协议，对不符合条件的，取消其定点资格，终止服务协议。

第三十二条各定点医疗机构应当健全内部管理制度，完善各种诊疗规范，加强医务人员管理，增强服务功能，提高医疗质量，满足居民防病治病需要。各定点医疗机构应当严格执行物价政策，对居民医保基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。

定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，应当事先征得参保人书面同意;未征得同意的，市社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以支付参保人已自负的医疗费。

定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费用的15%的，应当取得参保人和市社会保险经办机构同意。未经同意超过上述标准的，市社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以支付参保人已自负的医疗费。

第三十三条定点医疗机构的医务人员应当因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，为参保居民提供良好的医疗服务。对住院治疗的，定点医院应当每天为其提供医疗服务收费明细清单，接受参保人监督。

第三十四条实行定点医疗机构质量保证金制度。市社会保险经办机构在与定点医疗机构结付费用时，预留5%的应付款作为质量保证金，年终根据考核结果据实结算。

第七章居民医保的监督

第三十五条成立居民医保监督委员会，全面负责居民医保基金使用和管理情况的监督工作。

第三十六条市社会保险经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，制定费用支付方案报市居民医保行政主管部门批准。年度终末要及时编制居民医保基金年度决算，报市居民医保行政主管部门审核，并接受市财政局、市审计局的检查和监督。

第三十七条实行居民医保账目公开制度。各区政府、市社会保险经办机构每季度定期张榜公布居民医保基金的收支、使用情况，自觉接受群众监督。

第三十八条实行居民医保基金定期审计制度。审计部门定期对居民医保基金收支和管理情况进行审计。

第三十九条市社会保险经办机构要建立和完善全市居民医保管理信息系统，对有关信息进行收集、整理、分析，按规定及时向同级居民医保管理委员会和监督委员会汇报。

第八章考核与奖惩

第四十条市政府对居民医保实施情况进行考核，对认真履行职责，成绩突出的单位和个人，予以表彰奖励。奖励办法另行制定。

第四十一条市社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由相关主管部门按有关规定处理;涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

(一)工作失职或违反财经纪律，造成居民医保基金损失的;

(二)贪污、挪用居民医保基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的;

(三)擅自批准不属居民医保报销项目部分的;

(四)擅自更改参保居民待遇的;

(五)截留、挪用居民医保基金的;

(六)其他违反居民医保规定的。

第四十二条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，除由市社会保险经办机构扣除一定比例的质量保证金外，市居民医保行政主管部门和市卫生行政主管部门按有关规定予以处理;涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

(一)对居民医保工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响医保工作正常进行的;

(二)不严格执行居民医保的基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的;

(三)不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的;

(四)以任何借口截留因病情需要转往上一级医疗机构救治的病人的;

(五)不严格执行居民医保有关政策、规定，虚开发票，造成居民医保资金损失的;

(六)医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的;

(七)违反居民医保用药规定，开大处方、假处方的;

(八)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的;

(九)未征得患者本人或家属签名同意便实施诊疗行为的;

(十)其他违反居民医保管理规定行为的。

第四十三条参保居民有下列行为之一者，除向其追回已支付的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：

(一)虚开医药费收据、处方，冒领居民医保资金的;

(二)将居民医保手册转借给他人就诊的;

(三)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的;

(四)将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的;

(五)其他违反居民医保管理规定的。

第九章附则

第四十四条居民医保筹资标准和费用支付标准可根据本市经济社会发展水平和居民医保基金的实际运营情况予以调整，需调整时，由市居民医保行政主管部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

第四十五条加强基层劳动和社会保障机构建设，各区应根据基层劳动和社会保障机构管理服务的户籍、人员数量、工作量和承担的任务等实际情况，适当调整人员编制。

第四十六条居民医保的工作经费，由市财政每年列入当年财政预算，并及时划入市社会保险经办机构账户。各区财政也要将工作经费列入当年财政预算，并及时划拨到位。市、区财政要根据居民医保工作需要，确保居民医保工作经费的落实。居民医保工作经费实行专款专用，不得挪作他用。工作经费不得从居民医保基金中列支。

第四十七条本办法具体应用问题由市居民医保行政主管部门负责解释。

第四十八条本办法自发布之日起施行。《海口市人民政府关于印发城镇居民基本医疗保险制度暂行办法的通知》(海府〔201*〕50号)同时废止。

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