血库自查
金口河区人民医院临床用血
自查报告
为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床用血技术规范》，提高临床用血管理工作制度化、规范化、确保临床用血质量，我院成立了输血管理委员会，由业务院长罗院长担任主管领导，血库负责人许东平老师落实各项具体工作，医务科长岳国茂进行监督管理。还将临床用血的各项规章制度统一上墙，并认真依照规章制度执行。根据这次乐山市医疗机构临床用血专项督查指标内容，我院就此自查如下；
1依法执业情况基本符合，HIV初筛与我区疾控中心签订了委托检验协议。血库工作人员均具备省级卫生行政部门输血技术培训合格资质。
2血库建设情况；因我院即将搬迁新地址，新建医院血库面积达到45M
2,有独立的储血室，配血室，发血室，符合
血库建设规定。但因为资金问题，我院现无融浆机，酶标仪，洗板机。检验辅助设备及计量器具没有校验及强检。
3执业人员情况基本符合。4血液出入库管理符合。
5临床用血管理；缺少对临床科室督查记录，整改通知。6科学合理用血情况；无医疗机构建立科室和医师临床用血评价及公示制度。我院建立血库以来无自身储血输血。
7我院建立了生物安全管理小组，但因未建立生物安全室，所以无相关记录。
8临床医师严格掌握输血适应症，规范了输血病程记录，但无输血前评估和输血后效果评价。
201*.10.8
检验科
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血库自查表
时间地点参加（检查）人员检查依据检查主题《安徽省三级综合性医院评审标准细则(201*)》输血管理与持续改进4．18．1．1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》检查内容等有关法律和规范，制定相关管理制度。2有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。3科室有质量管理流程，按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作。检查方式1查相关管理制度2查培训记录亮点问题原因分析整改措施整改效果评价
血库自查表
时间地点参加（检查）人员检查依据检查主题《安徽省三级综合性医院评审标准细则(201*)》输血管理与持续改进4．18．4．1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★重点）1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4血袋按规定保存、销毁，有记录。5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。1查血液贮存监测规范与制度，管理设施和记录完整2现场检查存放环境、温度监测记录、血液保存期限记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录3随机抽查输血器械三证4查血袋保存、销毁记录5查一次性输血耗材处理记录检查内容检查方式亮点问题原因分析整改措施整改效果评价血库自查表
时间地点参加（检查）人员检查依据检查主题《安徽省三级综合性医院评审标准细则(201*)》输血管理与持续改进4．18．4．2输血前，对从血库领出血液进行检查核对。（★重点）1输血前，按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，血液相容的记录标签必须紧附在血袋上。（4）标签上需要注明受血者身份的两种标识代码、相容试验的结果，以及供血者的编码。输血结束前，标签和血袋同处存放。（5）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2由血库发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。1查血库发血检查流程（流程必须包括评审要点中的5条），对应检查流程有相应记录2查发血和领血签字记录检查内容检查方式亮点问题原因分析整改措施整改效果评价血库自查表
时间地点参加（检查）人员检查依据检查主题《安徽省三级综合性医院评审标准细则(201*)》输血管理与持续改进4．18．4．3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★重点）1医院有输血前和输血期间的血液管理制度。（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0．9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。（7）为患者输血的护理人员须经输血过程的全方位培训。（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。1查血液管理制度，制度应包括评审要点中的9条。查针对制度要求的相应记录检查内容检查方式亮点问题原因分析整改措施整改效果评价血库自查表
时间地点参加（检查）人员检查依据检查主题《安徽省三级综合性医院评审标准细则(201*)》输血管理与持续改进4．18．4．4有控制输血感染的方案与实施情况记录。（★重点）1有控制输血感染的方案：。（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100％。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。1查控制输血感染方案（1）查控制输血感染方案执行记录（2）查报废血液制度、流程和记录（3）查输血感染疾病的登记、报告和调查制度及执行记录（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录（5）查输血病历，输血前规定的相关检查达100％（6）查输血感染病例调查、处理记录（7）查通报制度和流程及相关记录检查内容检查方式亮点问题原因分析整改措施整改效果评价血库自查表
时间地点参加（检查）人员检查依据检查主题《安徽省三级综合性医院评审标准细则(201*)》输血管理与持续改进4．18．4．5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★重点）1有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向血库和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）血库应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）血库主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，血库主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同血库对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2血库应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3由血库主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4相关人员知晓本岗位的履职要求。1查输血不良反应识别标准、处理预案、流程。内容须包括评审要点中的10条。查输血不良反应记录2查输血不良反应调查处理记录3查培训记录4现场抽查1～2名工作人员。检查内容检查方式亮点问题原因分析整改措施整改效果评价血库自查表
时间地点参加（检查）人员检查依据检查主题《安徽省三级综合性医院评审标准细则(201*)》输血管理与持续改进4．18．5．1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过10Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名或血库医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续。2使用检测技术为核准可适用的检测技术。1查用血申请登记、血液出入库管理、血型核对、血液贮存及相容性检测制度及相关记录（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过10Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名或血库医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续。2现场检查检测技术检查内容检查方式亮点问题原因分析整改措施整改效果评价血库自查表
时间地点参加（检查）人员检查依据检查主题《安徽省三级综合性医院评审标准细则(201*)》输血管理与持续改进4．18．5．2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。1有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括ＲｈＤ）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志检查内容物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。2临床输血记录合格率和保存完整率为100％。1查输血前检查和核对制度及实施记录，按照规定有明确的输血前检查项目，包括血型、交叉配血、检查方式输血相关感染型疾病检测等符合评审要点中的5条要求。2查5份病历，临床输血记录合格率和保存完整率为100％。亮点问题原因分析整改措施整改效果评价血库自查表
时间地点参加（检查）人员检查依据检查主题《安徽省三级综合性医院评审标准细则(201*)》输血管理与持续改进4．18．5．3医院有紧急用血预案，并能得到落实。1医院有紧急用血预案，有具体保障措施。检查内容（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。2相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。检查方式1查医院用血预案及具体保障措施2随机抽查1～2名工作人员对本职岗位履职要求的知晓率亮点问题原因分析整改措施整改效果评价
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