为什么要成立老年病科
老年人常常同时患有心血管、泌尿、内分泌、神经、精神等方面的常见疾病，他们在门诊看病时要跑多个专科门诊，半天下来，可能还没看完病就已筋疲力尽了。怎样才能让门诊的老年病人得到方便、全面的治疗和护理呢？寻求老年病科专业人员的帮助是一个不错的选择。老年人看病为什么要看老年病科呢？
这与以下几个方面相关：一是，老年人的生理和心理特点。随着年龄增长，老年人的机体出现一系列衰退性的变化，主要表现为组织器官储备能力减弱，各种功能衰退，免疫功能下降，对内外环境的适应能力降低，容易出现各种慢性退行性疾病，如听力下降、视力减退、反应迟钝、平衡功能减退等。同时，老年人的心理特点，主要表现为精神活动能力减弱，运动反应时间延长，学习力、记忆力减退，人格改变，情绪变化等。因此通过良好培训、长期实践的老年病科专业人员是老年人得到全方位健康知识的基本保障。
二是，老年病人患病的特点。（1）发病缓慢、临床表现不典型。由于老年人感受性降低，疾病往往已经较为严重，自觉症状或临床表现却不太明显。据统计，35%-80%的老年人发生心肌梗塞时无疼痛表现，常呈无痛性急性心肌梗塞；很多老年人发生严重感染时，体温却不发热。因此老年疾病因其症状及体征的不典型性而容易被漏诊或误诊。训练有素的老年病科专业人员善于观察老年人的病情变化，准确评估老年人的健康状况，为及早诊断提供依据，避免延误诊治。（2）多种疾病同时存在。约有70%的老年人同时患有两种或两种以上疾病，而且各种症状的出现和损伤的累积效应也随着年龄的增大而逐渐增加，因此老年疾病病情错综复杂。故治疗和护理老年人时要有整体观念，综合考虑影响老年人健康转归的各种因素，制定全面的治疗护理计划，满足老年病人的健康需要。（3）病程长、恢复慢、并发症多。由于老年人免疫力低，抗病与修复能力差，疾病往往病程长、恢复慢，且易出现意识障碍、水电解质紊乱、运动障碍、多器官功能衰竭、出血倾向等多种并发症。经验丰富的老年医疗护理专业人员特别注意观察病情，协助老年病人及家属制定切实可行的治疗护理目标，并有计划地开展有关老年疾病预防及护理的健康教育活动，同时也给予老年病人心理支持，树立其战胜疾病的信心。
三是，老年医疗、护理专业人员的特殊品质。老化带来的一系列生理、心理变化及老年疾病的特点决定了从事老年医疗、护理专业人员必须具备一定的职业素质如：首先，要有高度的责任心、爱心、细心、耐心和奉献精神；其次，要有“慎独”精神，在任何情况下都能自觉地对老年人的健康负责；再次，还要具备良好的沟通技巧和团队合作精神，能在不同情况下给予老年病人科学的治疗和护理；最后，要具有博专兼备的理论知识和精益求精的专业技术，具有准确敏锐的观察力和正确的判断力，能及时发现老年病人各种细微的变化，做到防微杜渐，确保高质量的医疗和护理服务。
综上所述，老年人看病应该首先选择老年病科，以保证能得到及时全面的预防保健、综合治疗和优质的护理服务，提高自理能力和生活质量，享受健康快乐幸福的晚年生活。
扩展阅读：老年病科
医务科医院安全
目录
患者身份识别制度1患者身份识别流程2患者病情评估制度3病历书写质量管理4急救口头医嘱管理制度22急救口头医嘱执行流程23医嘱审核制度24医嘱审核流程26医嘱执行制度27执行医嘱流程28临床危急值报告制度29危急值报告程序31附：危急值报告表32没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程35缩短患者诊疗等候时间和平均住院日的措施37住院时间超过30天的患者管理与评价制度39住院病人出院指导与随访工作管理制度40医疗服务安全、分析、评价、改进措施42医疗安全（不良）事件主动报告制度及流程44医疗不良事件主动报告程序46医疗纠纷界定标准47重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序48重大医疗过失行为和医疗事故报告制度51医疗争议、纠纷、事故处理程序54对发生医疗纠纷、事故科室及个人处理规定57重大医疗过失行为、医疗事故通报机制59老年病科住院患者医疗质量与安全指标医务科医院安全
患者身份识别制度
一、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。
二、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。
三、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。
四、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
五、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
六、建立使用腕带作为识别标示的制度
（一）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。
（二）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。
（三）对无法进行患者身份确认的无名患者使用腕带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段。
医务科医院安全
患者身份识别流程
采血、给药、输血前患者神志清患者神志不清核对床头卡、询问患者姓名核对床头卡、核对腕带操作者与患者做最后身份确认
医务科医院安全
患者病情评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定本制度。
1、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
2、患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。
3、患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成。4、普通患者病情综合评估应在48小时内完成，ICU患者应在30分钟内完成，特殊情况除外。
5、术前评估应在术前48小时内完成，评估内容包括：评估的重点范围、手术风险情况、术前准备情况、临床诊断、拟施行的手术方式，明确是否需要分次完成手术等。
6、评估结果应在病程记录中明确记录。
7、医务科将定期检查督导，并作为一项重要的科室医疗质量评价内容。
医务科医院安全
病历书写质量管理
一、病历书写基本规范
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
医务科医院安全
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
医务科医院安全
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
医务科医院安全
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
医务科医院安全
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主
医务科医院安全
诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一
医务科医院安全
行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记
医务科医院安全
录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时
医务科医院安全
内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包
医务科医院安全
括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
医务科医院安全
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
医务科医院安全
第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医务科医院安全
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及要求
第三十一条打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章其他
第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔201*〕286号）的规定书写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自201*年3月1日起施行。我部于201*年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔201*〕190号）同时废止。
二、处方书写规范
处方是由医生为预防和治疗疾病而给病人开写的取药凭证，是药师为
医务科医院安全
病人调配和发放药品的依据，也是病人进行药物治疗和药品流向的原始记录，是重要的医疗文书之一，对药品的使用管理有重要意义。
在医疗工作中，处方反映了医、药、护各方面在药物治疗活动中的法律权利和义务，是处理医疗纠纷、医疗事故的重要举证材料。处方记录了医生对病人药物治疗方案的设计和对疾病正确用药的指导，反映了医务人员的诊疗水平与合理用药、合理治疗与否。同时处方的经济意义表现在它是病人药费支出的详细清单，可以作出调剂部门和管理部门统计管理信息和药品中消耗的重要依据。第一节处方分类和处方内容
（一）处方分类
根据国家药监管理的有关文件，我国目前医院处方分下列4类：①普通药品处方；②精神药品处方；③麻醉药品处方；④其他处方，如基本医疗保险用药处方等。
（二）处方内容处方内容一般分为处方前记、处方正文、处方后记3部分。处方前记为医院全称，处方笺的标题、科室、姓名、性别、年龄和处方日期。处方正文左上角为“R”，取药或请取的意思。正文包括药品名称、剂型、规格、数量、用药方法。处方后记为医师签字、盖章，调配人、核对人、记账或收款人签字（盖章）及价目栏。麻醉处方用红色字体印刷以示区别。
中成药处方要求与西药处方相同，其他中药处方也可用西药处方式样，但处方所列各项内容均用中文，其他处方格式和用法等与西医处方要求相同。
医务科医院安全
第二节处方权限、限量
凡具有执业医师资格或执业助理医师资格（在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构工作的执业助理医师）并在当地医疗主管部门注册、被所在医疗单位聘用者具有处方权，进修医师经医务主管部门批准后有处方权，实习医师在上级医师指导下开处方，其处方必须经上级医师签名方可生效。有处方权的医师应将本人签名式样留在药房以作鉴别。有麻醉药品处方权的医师不得为自己及其家属开方取药。院外会诊处方，须由经治医师签字后方可取药。急救用药，须在处方右上角注明“急”字，要求药房优先调配。对不符合规定、不合理的处方，药房有权拒绝调配。
处方应有限量要求，普通用药一般为3日量，不得超过7日量，对慢性病或特殊情况，可酌情延长。
毒、麻、精神药品处方剂量按有关规定执行。晚期癌症病人使用麻醉镇痛药须按规定办理手续。第三节处方书写规定
1.处方原则上用中文（或英文），以蓝黑墨水或圆珠笔书写。要求字迹清晰，项目书写完整。内容包括患者姓名、性别、年龄，年、月、日，药名、剂型、规格、数量、用法和医师签名或印章。老幼年龄按实足“岁”或“月”填写，新生儿写到“天”。
2.药品剂量一律用阿拉伯数字填写。如因医疗需要，超剂量使用时，医师须在剂量旁加签字，方可调配。
3.药品用法应写明口服（Po）、皮下注射（H）、肌肉注射（M）、静脉注射（IV）、静脉滴注（Vigtt）等，并注明每次剂量和每日用药次数。外用
医务科医院安全
药品应写明用法及用药部位，剂型应加以说明，如粉剂、片剂、胶囊、气雾剂、注射剂或软膏等。
4.西药处方每一药品必须分行书写。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品不得同开一张处方。
5.急诊处方应在处方右上角注明“急”字，药房应立即配发。处方当日有效。
6.药品的单位：
⑴固体或半固体药的以克（g）、毫克（mg）为单位。⑵液体药物以毫升（ml）为单位。⑶注射剂以支、瓶为单位，注明规格含量。
⑷片、胶囊等以片、丸、粒为单位，注明规格含量。复方制剂写明规格、单位即可。
⑸抗生素以克（g）或国际单位（IU）计算，血清和抗毒素类以规定单位计算。
⑹中药以克（g）为单位。
⑺不允许使用“#”或“cc”等代替单位。
7.凡需做皮试的药物，医师应在该药物下方注明“皮试”或“续用”，操作护士需用红色笔注明皮试结果、批号并签名。
8.药品调配完毕，配方、复核药师都应在处方上签字以示负责。第四节合格处方的质量标准
1.处方项目必须填写齐全，书写正确，符合规范要求。2.无配伍禁忌，无超量给药。
医务科医院安全
3.特殊用药方法应注明。
4.文字书写清晰易认，书写及签名或印章无越格、越位及倒置。5.医师签全名和/或盖本人印章。6.凡调剂、复核均为应双人签名或盖章。
三、医嘱书写规范
医嘱是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。
1.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
2.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。
3.一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应即刻据实补记。
4.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行人签名；临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区床号、住院号、页码、医嘱日期及时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
5.长期医嘱内容顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、陪护、各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。
6.医嘱单书写要求：
医务科医院安全
⑴每项医嘱顶格书写，一行未写完的内容，书写第二行时后移一格。若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。
⑵若有数条医嘱时间相同，只需第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项不用以“″”标记。
⑶凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。
⑷长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱，由整理医师签名。
⑸长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。⑹临时医嘱：有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。
⑺长期备用医嘱（PRN医嘱）：应写长期医嘱栏内。执行前应查看上一次医嘱执行时间，每执行一次后，均应临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。PRN医嘱有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。⑻临时备用医嘱（SOS医嘱）：应写在临时医嘱栏内，执行后由执行人签名并注明执行时间。SOS医嘱仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。
医务科医院安全
急救口头医嘱管理制度
一、护士必须按照规范的核对程序准确、及时地执行医嘱，并记录执行时间，签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
二、一般情况下，护士不得执行医生的口头或电话通知的医嘱。三、在危重患者实施紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的临时口头医嘱，执行护士应清楚地向医师复述，并得到医师的确认，方可执行。所有抢救用药的空药瓶及安瓿均应保留，以备核查。做好抢救措施初步记录（包括急诊科院前急救记录和住院患者抢救记录）。
四、建立双方查对制度，正确实施口头医嘱，及时完成医疗护理记录，确保其一致性。
五、急救口头医嘱应在2小时内完成医嘱的开立、转录，并得到执行护士确认后方可离开。
六、特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。
医务科医院安全
急救口头医嘱执行流程
对危重患者实施紧急抢救医师下达急救口头医嘱执行护士应清楚地向医师复述急救口头医嘱应在2小时内完成医嘱的开立、转录，并得到执行护士确认后方可离开得到医师确认，方可执行
医务科医院安全
医嘱审核制度
一、医嘱要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，医生用红笔填（取消），并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚。医嘱要按时执行。
二、核对医嘱者必须认真、仔细、尽量避免各种干扰。
三、发现病历不在时，应在相应本子上作标记，确保每份病历核对。四、处理转床医嘱时，及时将各类执行卡、静脉输液签等更改为新的床号，出院及长期终止的医嘱应及时注销。
五、摆放药物时，如发现药物数量不符，及时查询核对。
六、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。七、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。
八、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，医师核对无误后方可执行，事后医师要及时补记医嘱。
九、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。
十、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对2次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。
十一、手术后和产后患者要停止术前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。
医务科医院安全
十二、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。
十三、整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
十四、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。
医务科医院安全
医嘱审核流程
医生开立或停止医嘱书面医嘱护士确认是否有疑问，模糊不清、有疑问的医嘱护士复诵无有报告医生再次确认无误有误通知病人各类检查医嘱通知治疗班和护理班执行治疗、护理医嘱建立或撤消卡片
交班前再次核对医嘱
向小夜班护士交班夜班护士审核后签名执行者审核后签名微机录入用药医嘱主班护士转抄审核医嘱签名医生修正医嘱医生确认口头医嘱护士立即执行医生6h内补记医嘱
医务科医院安全
医嘱执行制度
一、凡用于患者的各类药品和各类检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单。
二、医嘱要求清晰、准确，处理、输录、整理医嘱必须准确、认真、不得修改。
三、医生在计算机上下达用药医嘱后，护士要对医嘱进行认真复查，对临时医嘱通知并督促有关人员5分钟内执行。
四、医嘱下达后医生必须签字后护士方可执行、签字，医嘱执行后主班护士必须签全名及时间以示负责。
五、临时医嘱需记录执行时间，执行者应签字，对模糊不清、有疑问的医嘱，应问清后方可执行。整理后的医嘱单，必须经第二人核对。六、非急救情况，护士不执行口头医嘱。如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述1遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师6小时内及时补记医嘱。
七、新下达的长期医嘱中的每日3次治疗方案（如内服药等），当日至少执行2次；每日2次治疗方案当日必须至少执行1次，如有必要应按医嘱执行2次；每日1次方案当日必须执行。临时医嘱须由下一班护士执行的，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查（如禁食、术前用药等）各项准备，并在小交班报告中详细交班。
八、病人手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。护士长每周总查对医嘱2次。
医务科医院安全
执行医嘱流程
医师书写医嘱
医师口述医嘱（仅限紧急情况）
护士核查医嘱护士复述确认配伍禁忌医师复述确认超剂量用药无配伍禁忌护士执行医嘱
执行人签字、注明执行时间
医务科医院安全
临床危急值报告制度
一、危急值是表示危及生命的检验结果，当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、危急值报告制度的目的是为临床及时提供危急值信息，使临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时有效的治疗，避免发生意外，出现严重后果。
危急值报告制度的实施，能有效增强工作人员的主动性和责任心，提高工作人员的理论水平，增强检验人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床科室与检验科之间的有效沟通与协作。为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、危急值项目和范围，见附表。四、危急值报告程序
在检验过程出危急值时，在确认仪器设备正常、质控在控、无怀疑的、对标本重新检验，严格执行了标准操作规程、标本采集、运输等情况，对检验标本有怀疑的，与临床医生沟通，如果与临床症状不符者，重新采集标本复查。两次结果吻合后按如下程序进行报告：
1.门/急诊报告程序：
当工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”时，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，一时无法通
医务科医院安全
知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找病人，并负责跟踪落实，做好相关记录，医生须将诊治措施记录在门诊病历中。检验人员在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录标本接收时间、患者姓名、住院号、科室、检验项目、检验结果、复查结果、检验者、复查者、检验日期、门/急诊记录人，回报时间等。
2.住院病人“危急值”报告程序：
工作人员发现检验过程中住院病人出现危急值时，检验者首先确认检验仪器、设备、质控、标本、操作、仪器传输等检验过程无误的情况下，复查标本，两次结果相符，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，并按危急值登记要求详细记录。
3.临床医生和护士接到“危急值”报告电话后要及时追踪与处置，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。如果认为该结果与患者的临床病情不相符或或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在允许范围内，应在检验报告单备注栏内注明“已复查”，检验科室应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室结合病人实际情况，在接到“危急值”报告后立即采取救治措施并做好相应记录。
医务科医院安全
危急值报告程序
检验结果“危急值”操作程序正常操作程序异常操作程序正常操作程序正常样本复检重新取样复检报告送检科室“危急值”第一责任人填写“危急值”记录本立即通知值班医师紧急医学处置
31医务科医院安全
附表：
兴安盟人民医院检验科危急值项目表项目英文WBCWBCHbHCTPLTPLTNEUT#PTINRAPTTFibGLUGLUKNaCaPHPCO2PO2SO2HCO3TBLAMYAMYCr中文白细胞血液病、放化疗患者白细胞血红蛋白红细胞压积血小板血液病、放化疗患者血小板血液科、感染科中性粒细胞数绝对值血凝时间口服华法令国际单位指数部分活化凝血酶时间纤维蛋白原血糖（成人）血糖（新生儿）血清钾血清钠血清Ca血液酸碱度二氧化碳分压氧分压氧饱和度碳酸氢根胆红素淀粉酶（血）淀粉酶（尿）血肌酐危急值低限1.51.0601530100.751.02.21.72.81251.707.2518407510危急值高限3030201*01000303.05522.26.01603.37.675403083001500700单位109/L109/Lg/L%109/L109/L109/LSSg/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LmmHgmmHg%mmol/Lumol/LU/LU/Lumol/L标本类型全血全血全血全血全血全血全血血浆血浆血浆血浆血清血清血清血清血清动脉血动脉血动脉血动脉血动脉血血清血清尿血清微生物组：血液、胸腹水、脑脊液、培养阳性或无菌组织、体液涂片中找到细菌或新型隐球菌应立即按危急值报告方式报告。
免疫组：HIV抗体阳性时，在保护患者隐私情况下也按危急值报告方式报告。
医务科医院安全
兴安盟人民医院心电图室危急值项目表检验项目1、心脏停搏。2、急性心肌损伤。3、急性心肌梗死。4、致命性心率失常。（1）心室扑动、颤动。（2）室性心动过速。（3）多源性、ront型室性早搏。（4）频发室性早搏并Q-T间期延长。（5）预激伴快速心房颤动。（6）心室率大于180次|分的心动过速。（7）二度II型及高度、三度房室传导阻滞。（8）心室率小于45次|分的心动过速。（9）大于2秒的心室停搏。以下情况不宜平板1、急性心肌缺血。2、近期无心绞痛频繁发作及不稳定心绞痛。3、无急性及新近期心肌梗塞。4、无心脏明显扩大及心力衰竭。5、高血压患者，血压不大于160-180|100-120mmhg。6、非急性心瓣膜病及心肌病和其他器质性心脏病患者。7、贫血甲亢、肺气肿、体弱及其他严重疾病患者为禁忌。兴安盟人民医院CT室危急值项目表检验项目1、严重的脑内血肿、脑干损伤、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。2、硬膜下／外血肿急性期。3、脑疝。4、大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或一个脑叶以上）、脑干梗塞、脑出血。5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）。6、肺栓塞。7、急性主动脉夹层。8、消化道穿孔。9、急性胰腺炎。10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血。11、眼眶内异物。12、脊柱严重损伤。医务科医院安全
兴安盟人民医院核磁共振室危急值项目表检验项目1、急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或一个脑叶以上）、脑干梗塞、脑出血。2、严重脊柱损伤（包括脊髓损伤）。兴安盟人民医院放射科危急值项目表检验项目1、一侧肺不张。2、气管、支气管异物。3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）。4、急性肺水肿。5、心包填塞、纵隔摆动。6、急性主动脉夹层动脉瘤。7、食道异物。8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）。9、外伤性膈疝。10、严重骨关节创伤。（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形。（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸。（3）骨盆环骨折。兴安盟人民医院超声科危急值项目表检验项目1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞。3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快。兴安盟人民医院内镜检查危急值项目表检验项目1、食管或胃底静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血。2、胃血管畸形、消化性溃疡引起的消化道出血。3、巨大、深在溃疡（引起出血、穿孔）。4、食管、胃恶性肿瘤。5、上消化道异物（引起出血、穿孔）。兴安盟人民医院病理检查危急值项目表检验项目1.冰冻结果与石蜡结果不符合时。2.恶性肿瘤切缘阳性时。3.临床没有预料到得恶性肿瘤。
医务科医院安全
没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程
为了在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗问题，特制定本制度。
一、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突
门诊医生收入住院患者，收病人的科室无空床时，主任及护士长应立即启动加床方案，对于加床患者，要跟患者及家属妥善沟通，告知原因和处理方案，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。
二、合理加床
根据临床各加床科室医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施等情况，依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理，医务科、护理部监督管理。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊疗质量，尽量保证加床数量在安全线以内。对于科室再不能加床的情况，由急诊科留观（留观时间控制在72小时内），待科室有空床后收入院。
三、妥善安排好加床患者需要的各种物品
各科室对加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法达到此要求的科室，要求向相关科室请购，严禁在无法达到诊疗基本要求的情况下，盲目加床。
四、保护好加床医护人员配备
各科室负责人应安排所加床位的主管医师及护士，及时安排接诊、处置。
医务科医院安全
五、加快周转
做好患者周转工作，及时进行床位调整。六、严格规范诊疗行为
科室应严格执行医院核心制度，杜绝医疗差错及事故的发生。七、及时进行辅助检查
患者行辅助检查时，由于我院医疗设施有限无法满足诊疗需要的，应行外院检查，履行相关手续。
医务科医院安全
缩短患者诊疗等候时间和平均住院日的措施
一、对各科室平均住院日进行监控，将平均住院日与科室绩效考核挂钩。
二、各科加强计划收治。及时周转病床，控制加床，对全科病人的检查、手术计划安排；规范入院前检查，确保门诊入院诊断正确率的提高，能在门诊先做的检查尽量避免患者收入院后再做；严格执行首诊制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等医疗核心制度，主管医师及时查看病人，上级医师在规定时限内及时查房，及时提出诊治意见；对病情复杂、危重、疑难的病人及时进行会诊、讨论，尽快明确诊治方案。
三、严格执行医疗规范及操作规程，实施“单病种”和“临床路径”管理，规范临床诊疗行为，完善服务流程，保证病人及时检查、及时治疗；避免或减少并发症的出现，尽可能缩短住院时间。
四、尽量做到专科专治。减少和避免因非专科收治造成的诊治检查延误。
五、及时与手术室、麻醉科沟通，及时安排手术。六、合理安排科内医师的工作，保证治疗、手术及时安全。七、加强三基知识、专业技术知识学习及考核，不断提高专业技术诊疗水平，减少差错、事故的发生，避免不必要的纠纷等造成术前住院日的增加。
八、加强医疗护理工作，减少和避免院内感染，减少并发症发生。
医务科医院安全
九、科室之间、科内医护人员之间加强协作沟通。会诊医师在规定时限内尽快会诊。
十、及时与患者或家属进行沟通，使患者或家属及时认可诊治方案并签署相关知情同意书。
十一、医技科室缩短入院后检查时间。
医技科室合理排程，在病人高峰期实行弹性工作制，通过早上班、晚下班、周六、日加班等措施缩短CT、MRI、超声等预约时间。开具检查报告申请单到出具检查结果时间符合相关要求：急诊影像检查结果报告时间≤30分钟，急诊CT检查结果≤60分钟；常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间≤2小时；大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检查、核医学检查检查结果报告时间≤48小时；急诊检验结果≤30分钟；常规检验结果≤24小时；术中冰冻病理自送检到出具结果时间在30分钟。
十二、临床科室每周对科内现有住院病人进行清理，对于患者住院时间超长，科内要及时查找原因。若反复诊治病情仍无好转时，科里应及时组织讨论、会诊，及时调整治疗方案；如病情复杂需全院多科会诊时，及时上报医务科，由医务科组织安排；特殊情况如本院人力物力不能解决的，及时请外院专家会诊或联系转上级医院治疗。
十三、不断提升医院信息化建设发展程度,合理配置和利用现有医疗资源。与上级医院建立了远程会诊系统，医生和病人可以通过视频进行安全、快速的交流，及时进行会诊。
医务科医院安全
住院时间超过30天的患者管理与评价制度
为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价，根据三级综合医院评审标准，制定本制度。
一、各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日，住院超过30天的患者书写病情阶段小结。
二、科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间超过30天患者专项管理登记本。对各种原因造成患者住院时间超过30天的由主任负责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。讨论内容记录在住院超过30天的患者管理与评价记录本中。
三、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。
四、医务科对科室住院时间超过30天患者的管理情况进行监管，并针对科室和相关部门存在的主要问题提出改进措施和要求，并纳入医疗质量管理考核，持续改进管理质量。
五、本制度自下发之日起执行。
201*年5月
医务科医院安全
住院病人出院指导与随访工作管理制度
一、出院病人指导
1、主管医生提出，经上级医师或科主任同意病人出院即开始对病人进行出院指导。出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也有相应的指导责任。
2、认真做好出院病人的健康教育工作。
3、针对不同疾病的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。
4、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。
5、主管医师对病人出院后休息的时间、复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。
6、上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发，增进健康及康复中重大问题进行指导。
二、病人出院随访
1、科室建立随访登记本，由主管医生分别在病人出院后一周、一个月进行两次随访。首次随访由科室的副主任医师负责。
2、随访分电话随访、召回、家访三种形式。普通患者采用电话随访，必要时召回；特定患者（毒麻药品使用和干部保健）可进行家访。
3、出院病人随访主要内容
医务科医院安全
（1）了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。
（2）对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。
（3）征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。
医务科医院安全
医疗服务安全、分析、评价、改进措施
为了深入贯彻《医疗事故处理条例》的有关精神，坚持“预防为主”的原则，有效地预防医疗事故的发生，特制定提高医疗质量、保障医疗服务安全的措施，具体如下：
一、建立医疗安全事故防范领导小组，负责全院防范医疗安全事故的领导工作。定期召开防范医疗安全事故工作会议，协调、安排防范医疗安全事故工作。
医疗安全事故防范领导小组组成：组长：周振波
副组长：李志杰戴志杰于勤周涛蒋卉成员：各科室主任及护士长
二、加强职业道德教育，提高医务人员业务素质。抵制和纠正行业不正之风，是防范医疗事故的一个不容忽视的重要方面。
1、强化医务人员的医风医德教育，树立忠于职守、尽职尽责、全心全意为人民服务的敬业精神。
2、坚决制止红包等不正之风的出现，发生问题，绝不姑息。3、严禁个别医务人员利用医患纠纷，挑拨离间，激化矛盾。4、切实改善医务人员的服务态度，在言语、行为和举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念。三、贯彻各种医疗制度，加强医疗质量控制手段。
1、认真落实人员岗位责任制，并按目标责任制，把好重点病人诊治过程的环节质量关。疑难、危重、手术、抢救病人是重点病人，其诊治过程
医务科医院安全
也是医疗安全事故防范的重点。首先在这些病人的救治过程中，要坚持对各项常规、制度、标准的落实。其次要加强科间协作，注重个人技术水平的发挥，要求对每个病例的诊断分析思路清楚、病案记录规范及时、抢救处理措施得当、对各种预后估计充分。
2、坚持差错事故的上报制度，及时总结教训。根据造成差错的环节提出防范措施，不允许瞒报、漏报或迟报情况的发生。
3、提高护理质量。要按护理工作制度和规范要求，实施科学的护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性的检查，查当日治疗、护理是否到位，尤其重点查看重危病人的基础护理是否符合要求。工作中注意考查、考核是否按规章制度和操作规程认真执行。严格药品、物品的管理制度，确保医疗安全。
四、履行告之义务，注重人文关怀，加强医患沟通，营造正常良好的医疗氛围。
五、防范医疗事故领导小组定期进行分析总结，对实际工作中出现的各种差错、事故苗头不失时机地认真分析原因、总结经验教训，将分析结果及时通报，指导改进工作，防范各种医疗事故的发生。
医务科医院安全
医疗安全（不良）事件主动报告制度及流程
为了更好地保障患者安全，加强医疗安全，减少医疗不良事件，特制定兴安盟人民医院医疗不良事件或隐患报告制度，具体如下：一、医疗不良事件的定义：
本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。二、报告范围：
1、可能导致病人残疾或死亡的事件。2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件。3、不符合临床诊疗规范的操作。
4、有助于预防严重医疗差错的发生的事件。
5、其他可能导致不良后果的隐患。三、接收报告单位：
（一）医疗不良事件上报医务科。
（二）护理不良事件上报护理部。
（三）感染相关不良事件上报医院感染管理部门。（四）药品不良事件上报药剂科。（五）器械不良事件上报器械科。（六）设施不良事件上报后勤。（七）服务及风纪不良事件上报审计科。（八）安全不良事件上报保卫科。
医务科医院安全
四、报告形式
（一）书面报告。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。五、报告内容：
不良事件报告人员须认真填写《兴安盟人民医院不良事件报告表》，应详实说明如下内容：
（一）不良事件受累及患者身份资料；（二）不良事件发生时段；
（三）报告事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件）；（四）患者目前状态；六、分析、反馈、制定整改措施。
各职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和核实工作，并将核实结果上报分管院领导。根据分管领导的指示，积极制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。整改完成后各职能部门将资料汇总报至医务科。七、奖励
（一）定期对收集到的不良报告进行分析，对优秀报告予以表扬。（二）对提供不良报告较多的科室给予奖励。
（三）对个人报告者在评优晋升时同等条件下予以优先考虑。
医务科医院安全
医疗不良事件主动报告程序
发生不良事件个人或科室填写《不良事件报告表》紧急情况电话报告医务、护理、药剂、内审、设备、后勤、保卫等职能科室接受报告职能科室调查核实核实结果报告分管院长分管院长提出整改要求职能科室制定整改措施并落实相关措施相关不良事件上报医院管理协会医务科医院安全
医疗纠纷界定标准
医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健等具有合法资质的医疗机构中，对患者实施医疗服务造成实际损害后果的情形。
医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的。医疗过失是医务人员在诊疗、护理过程中所存在的失误。医疗过错是指医务人员在诊疗、护理等医疗活动中的过错，这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。
除了由于医疗过失和过错引起的医疗纠纷外，有时医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是因为患方单方面的不满意，也会引起纠纷，这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和能以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的，亦有人称之为医疗侵权纠纷，即医疗服务的提供者与接收者之间对医疗行为及其后果是否侵权及侵权责任的争议。
医务科医院安全
重大医疗过失行为、医疗事故
防范预案和处理程序
为落实卫生部和国家中医药管理局《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害，保障我院医疗、护理安全，保护医务人员及病人合法权利，结合我院具体工作情况制定本预案。
一、医疗事故防范措施
（一）必须严格遵守卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，建立学习制度，全院医务人员每年进行12次法律、法规培训，对新录用的医务人员进行岗前法律法规学习。
（二）严格执行卫生行政部门关于病历书写及管理要求，保证病历资料客观、真实、完整性。
（三）在医疗活动中完善告知义务，病人享有知情权。知情范围：病情、医疗措施、医疗风险、预计费用。在病人或家属充分知情的条件下自愿做出同意选择，按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动。如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、新技术等应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代表人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属无法签字的情况下，可有医疗机构负责人或被授权人签字。在病人就医过程中病人或家属选择拒绝治疗、拒绝检查、自动出院，医务人员应向病人及家属说明其后果的严重性，并履行知情签字手续。
（四）医院成立医疗纠纷处理办公室，接待人员应具有较高的政治素
医务科医院安全
质和一定得专业基础知识，了解有关政策法规，社会知识和医学心理知识，能恰如其分的实施相应对策，维护医患双方合法权益，使纠纷得到合理解决。
（五）在医疗活动中发生、发现医疗纠纷或可能发生医疗纠纷应及时向科室负责人报告，科室负责人应在8小时内向医务科、护理部及主管院长汇报，医务科立即组织调查、核实，将有关情况如实向院长汇报。
（六）发生或发现医疗过失行为，医务人员应采取积极补救措施，避免或减轻对病人的损害。
（七）医疗事故、纠纷发生后，应在医务科长主持下对病历及有关输液、输血、药物引起不良反应的实物进行封存、保管、送检。
（八）对死亡原因有异议的，应建议其在死亡后48小时内进行尸体解剖，以明确死亡原因。
二、医疗纠纷处理程序及处罚规定（一）科内自行协商解决。
1、发生一般医疗纠纷，科室及当事人应本着实事求是的原则，采取积极措施防止事态扩大，并主动和患者进行协商，取得患者及家属的谅解，化解矛盾。
2、科内解决问题，涉及到有关财力、物力，由科室及当事人承担。3、科室发生医疗纠纷后应及时报告主管院长及医务科，并将处理结果以文字形式连同协议书共同上报医务科备案。
4、凡科室自行解决的医疗纠纷，医院不再给予科室及当事人任何处罚，但科室及当事人应及时总结经验，提出整改意见，上报医务科备案，科室
友情提示：本文中关于《为什么要成立老年病科》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，为什么要成立老年病科：该篇文章建议您自主创作。
来源：网络整理 免责声明：本文仅限学习分享，如产生版权问题，请联系我们及时删除。
公文素材库友情提示：本网站所有内容为共享上传提供，不涉及任何商业利益，本站对此不承担任何保证责任！
Copyright © www.bsmz.net Corporation, All Rights Reserved 共享时代 共享你我他 版权所有