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两定机构考核管理办法

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两定机构考核管理办法

威宁县基本医疗保险定点医疗机构和定

点零售药店考核办法

根据《毕节市定点机构协议》及其相关配套文件,结合我县近年来对定点医疗机构、定点零售药店(以下统称两定单位)管理的实际情况,修改制定本办法。一、考核目的

为切实保障本县职工的基本医疗需求,加强对两定单位的管理,规范医疗服务行为,合理使用医疗保险基金,有效地控制医疗费用,促进两定单位健康、稳定地发展。二、考核内容与方法

年度考核分日常检查和年终考核两部分,总分为100分。其中日常检查占60分,年终考核占40分。(检查考核具体内容和分值见附表)

1、医疗待遇稽查大队根据两定单位日常检查内容评分表,负责对两定单位的日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合,每年对两定单位的检查不得少于4次,抽查门诊处方不少于总量的10%,抽查出院病历的不少于总量的5%.每项检查扣分分值不超过本项扣分上限。

2、医疗待遇稽查大队根据两定单位年终考核内容评分表,负责组织两定医疗机构和两定零售药店进行年终考核,并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。三、考核评分标准

1、年度总评分在90分及以上的,年终最后一次结算时完全结算所有费用,并对其中管理规范,服务信誉好,合理控制医疗费用的先进两定单位予以表彰。

2、年度总评分在90分以下80分及以上的,每低1分在年终最后一次结算时扣减500元费用。

3、总评分在80分以下70分及以上的,除年终结算时扣1万元外,对该两定单位暂停两定资格,限期整改,并予以通报批评。4、总评分低于70分的,除除年终结算时扣2万元外,并根据有关管理办法取消该单位两定资格。

5、连续两年90分以上的两定单位,第三年医疗保险管理服务中无违规行为的,年终考核免检,并继续保留先进一年。6、两定单位在日常工作中严格管理,主动查处严重违规行为的,经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分。

7、在平时或年终检查考核中查实两定单位有以下严重违规行为的,扣除年度考核总评分的30分,并取消医疗保险两定资格。(1)弄虚作假,伪造涂改门诊、住院病历,骗取医疗保险基金的;

(2)以药易药,以药易物的;(3)使用假冒伪劣药品的;

(4)采用不正当手段弄虚作假划卡结付的;

(5)为未取得两定资格的医疗机构或药店提供划卡服务的;(6)私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的;(7)被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证。

(8)其他严重违法违规行为的。

8、定点医院发生下列行为之一被查实的,按有关规定进行处罚,并由人力资源和社会保障部门予以警告,限期整改,年终考核时扣除15分。

(1)不执行政府集中采购中标药品及医用耗材价格的;(2)处方超量现象严重或为参保人员突击医疗消费的;(3)医保药品库管理混乱且进、销、存数量不符的;(4)定点医疗机构名义进行经营性广告宣传的;

(5)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的;(6)未认真查验医疗保险就医凭证,发生冒名就诊、住院的;(7)私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的;(8)通过不正当药品促销手段,获取医保药品回扣被查实的;(9)将科(诊)室出租、并为承租科(诊)室或分支机构提供IC划卡服

务的;

(10)分解住院、转嫁住院、挂名住院的;

(11)将自费或部分自费的检查、治疗、材料费用列入医保范围结付的;

(12)将非医保基金支付的病种列入医保报销范围的;(14)药房及药库内有药准(消)字号以外的商品的;(15)当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚超过两次的(16)医保药品备药率(医保药品占药品比例)低于50%的。9、定点药店存在日用化妆品等非药品类商品的,视情节予以扣除5至15分。

10、两定机构存在以下违规行为酌情予以扣1至5分。(1)着装不规范;

(2)药品未分区分类或分区分类凌乱;(3)处方药无处方;

(4)未按照相关要求缴纳相关保险;(5)药品未明码标价的;(6)内部管理制度欠缺的;

(7)与职工未签订劳动合同和未进行劳动用工备案的;(8)从业人员未有健康证明的;

(10)其他违规行为。

201*年1月29日

扩展阅读:两定机构考核标准

附表一:

衢州市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准

项目考核内容1、建立由分管领导和相关人员组成的医疗保险管理组织,明确分工,落实职责,并配备专人具体负责医疗保险管理工作。院内各项医疗保险管理制度健全,相关文书按规范管理。2、建立协议医师制度,积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的管理、监督、审核,及时、完整、准确提供需要查阅、复印的医疗档案和有关资料。2分(B)根据医疗费用监督审核过程的医疗配合情况。2分(A)听取医院介绍,查阅有关记录,访问分管人员,查看有关文件资料。分值考核方法扣分标准未建立组织扣1分,无明确分工、职责未落实扣0.5分,无专人负责扣0.5分。管理制度不健全的扣0.5分,文件资料管理不规范的扣0.5分。未配合实施协议医师制度扣0.5分,医保检查未提供所需资料1次扣1分,不积极配合检查监督的1次扣1分。结算管理不符合规定的扣3、做好医疗保险门诊、特殊病种1-2分。报表上报不及时准2分(B)检查全年报表送审、费用结算情况。确的扣1-2分。用卡住院人员出院后超过2个工作日上传信息的1例扣1分,累计扣分。基础和住院的费用结算工作。按时登管理记、完整、准确上报医疗费用结算10分信息及有关报表,附件齐全。4、定期组织工作人员学习医保政策,及时传达和贯彻有关医保规定。工作人员对医保政策熟练掌握。2分(C)听取医院学习情况介绍,抽查部分医务人员对医保政策的了解情况,考试成绩占1分。未定期组织学习的扣2分,未及时传达贯彻政策的扣1分,工作人员业务不熟悉的扣1-2分,考试平均成绩在75分以下的扣1分。未开展相应宣传的扣0.5-1分。未公布电话的,不认真妥善处理投诉的扣0.5分,医保就医流程、设置咨询台不符合规定的扣0.5分。5、采取多种形式宣传教育,如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。6、公布咨询与投诉电话,热心为参保人员提供咨询服务,妥善处理参保人员的投诉。公布医保就医1分(A)1分(C)查阅有关宣传资料及墙报等资料。听取介绍,查阅有关投诉记录。实地查看医院公告、设施。流程、设置咨询台,方便参保人员就医。1、严格执行医疗保险用药管理规定。

3分(B)10

检查药品目录执行情况。违规1例扣0.5分。项目考核内容2、医疗保险目录的药品分值1分考核方法检查医保目录内药品备药率。扣分标准每低于上述规定标准3-5个百分点扣0.5分。备药率达到规定标准。(B)3、目录外药品费用占总药品目录管理药品费用的比例符合规定标准。4.使用高档贵重及辅助1分(B)检查配药量情况。原则上违规1例扣0.5分。9分业务管理18分1分治疗用药符合规定标准(B)5、门急诊配药量、出院带药量按规定执行。1、严格执行医疗保险诊疗项目管理规定。2、严格执行医疗保险医3分(B)5分(B)2分检查配药量情况。每超过1个百分点扣0.5分检查配药量情况。原则上违规1例扣0.5分。医疗服务项目管理7分刷卡率2分检查诊疗项目管理情况。检查医疗服务设施范围管理情况。统计参保病人住院刷卡率检查医院收费是否符合规定。检查医院全年药品费用和总医疗费用情况。抽查部分参保人员费用,结合投诉情况。原则上违规1例扣0.5分。疗服务设施管理规定。(B)参保病人住院刷卡率2分(A)7分(B)3分(B)原则上违规1例扣0.5分。刷卡率98%以上得2分,每低于1个百分点扣1分。违规收费或分解项目的1例扣0.5分。1、严格执行《浙江省医疗收费标准》。2、药品费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。超过一定范围的扣1-3分。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。2分(C)超过一定范围的扣1-2分。费用控制40分4、次均住院费用、次均住院时间控制在一定范围内。25分(B)次均住院时间(共5分)统计、检查医院这两项指标情况。每超过1天扣1分;次均住院费用(共20分)超过考核标准扣3分,每超过1%加扣1分。5、严格控制滥用大型设备检查(包括MRI,CT和彩超检查)。3分(A)统计MRI,CT和彩超检查阳性率。每单项检查阳性率低于80%扣1分。项目考核内容1、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价,并向就诊的参保人员提供费用明细清单。分值2分(A)考核方法实地查看公开价格、收费的公告或设施,听取参保人员的反映。根据群众举报或医保经办机构审核中发现的问题。根据投诉备案,调查情况。根据投诉备案,调查情况。扣分标准不能做到价格、收费公开的扣1分,医保经办机构接到投诉并查实的1例扣0.5分。住院违规经查实的1例扣4分。2、对就诊参保人员进行身份验证,5分杜绝冒名就诊和冒名住院现象。3、提供医保目录外药品、诊疗项目(B)服务管理意。21分或医疗服务设施需征得参保人员同4、对就诊参保人员要求处方药外配的,应提供外配处方,并加盖有效印章。5、严格掌握医保病人的入出院标准,防止把可以门诊治疗的病人收入住院治疗;按规定填写门诊就诊记录。1、重视医疗机构信息管理系统的开发和建设,在人、财、物等方面给予必要投入。2、新政策出台或调整政策时,应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统故障,保证系统正常2分(C)2分(B)未征得同意的,发生投诉经查实的,1例扣0.5分。未提供外配处方,发生投诉经查实的,1例扣0.5分。未严格掌握入出院标准或根据日常检查、抽10分(B)查病历及稽核备案情况。“挂床”住院、“分解”住院的1例扣2分,该项扣分不设底线、扣完本项分数可加扣;未按规定填写门诊病历的1例扣0.5分。2分(A)听取医院汇报,实地查看医院信息系统。查看日常信息系统维护情况。信息系统建设不能满足医保工作需要的,扣1-2分。修改程序不及时的扣1分,排除故障不及时的扣1-2分。1分(B)信息运行。管理6分3、医疗医保服务窗口计算机操作人员应具备相应的操作技能。1分(B)检查窗口计算机人员的操作技能。窗口人员不具备相应操作技能的扣1-2分。4、确保医保数据安全完整,杜绝人为原因造成数据变动或丢失。2分(B)察看医院信息系统的记录情况。发放《衢州市基本医疗保险参保人员调查表》不符合规定的,扣1-2分。满意度参保人员满意度测评。5分5分(A)满意率达95%得5分,80%以上得4分,70%以上得3分,70%以下的得2分。注:上表中(A)为年终考核项目,(B)为日常考核项目,(C)为综合考核项目。

附表二:

衢州市区社区医疗机构考核标准

考核内容1、建立由分管领导和相关人员组成的医疗保险管理组织,明确分工,落实职责,并配备专人或兼职人员具体负责医疗保险管理工作。院内各项医疗保险管理制度健全,相关文书按规范管理,建立政策学习台帐。2、建立协议医师制度,积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的管理、监督、审核,及时、完整、准确提供需要查阅、复印的医疗档案和有关资料。3、做好医疗保险门诊、特殊病种和住院的费用结算工作。按时登记、完整、准确上报医疗费用结算信息及有关报表,附件齐全。检查药品目录执行4、严格执行医疗保险用药管理规定。5、严格执行医疗保险诊疗项目管理规定。6、门急诊配药量按规定执行。10分情况,尤其是抗生素等限制性药品使用情况。5分5分检查诊疗项目管理原则上违规1例扣3情况。检查配药量情况。分。原则上违规1例扣2分。违规收费或分解项7、严格执行《浙江省医疗收费标准》。10分检查医院收费是否目的1例扣2分,虚符合规定。假记帐的1例扣5分。8、公布医保就医流程、设置咨询台,方便参保人员就医。

分值考核方法扣分标准未建立组织扣2分,听取医院介绍,查阅5分有关记录,访问分管人员,查看有关文件资料。无明确分工、职责未落实扣1分,无专人负责扣1分。管理制度不健全的扣1分,文件资料管理不规范的扣1分。未配合实施协议医根据医疗费用监督5分审核过程的医疗配合情况。师制度扣1分,3次检查未提供所需资料扣1分,不积极配合检查监督的1次扣1分。费用结算管理不符5分检查全年报表送审、合规定的扣1-2分。费用结算情况。报表上报不及时准确的扣1-2分。违规1例扣3分。5分实地查看医院公告、不符合规定的扣1-2设施。分。考核内容9、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价,并向就诊的参保人员提供费用明细清单。10、对就诊参保人员进行身份验证,杜绝冒名就诊现象,严格掌握适应症、出入院指针。11、重视医疗机构信息管理系统的开发和建设、严格执行《医保数据传输管理暂行办法》,新政策出台或调整政策时,应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统故障。确保医保数据安全完整.分值考核方法实地查看公开价格、扣分标准不能做到价格、收费公开的扣3分,医保经办机构接到投诉并查实的1例扣1分。经查实的违规1例扣5分。信息系统建设不能满足医保工作需要的,扣1-2分,不按时上传信息的每次扣2分,修改程序不及时的扣1分,排除故障不及时的每次扣1分,数据不完整扣1-2分。5分收费的公告或设施,听取参保人员的反映。根据群众举报或医10分保经办机构审核中发现的问题。10分听取医院汇报,实地查看医院信息系统。听取医院学习情况未定期组织学习、无12、定期组织工作人员学习医保政策,及时传达和贯彻有关医保规定。工作人员对医保政策熟练掌握。13、采取各种形式进行宣传教育,如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。14、公布咨询与投诉电话,热心为参保人员提供咨询服务,妥善处理参保人员的投诉。5分5分5分介绍,抽查部分医务台帐的扣2分,未及人员对医保政策的时传达贯彻政策的了解情况,考试成绩扣1分,工作人员业占2分。务不熟悉的扣2分。查阅有关宣传资料未开展相应宣传的及墙报等资料。听取介绍,查阅有关投诉记录。发放《衢州市基本医扣2-3分。未公布电话的扣2分,不认真妥善处理投诉的扣1-2分。满意率达95%得5分,80%以上得4分,70%以上得3分,70%以下的得2分。15、参保人员满意度测评10分疗保险参保人员调查表》

附表三:

衢州市区基本医疗保险定点零售药店考核标准

项目考核内容分值考核方法扣分标准1、配备专(兼)职管理人员,工作人员对医保政策3分熟练掌握。建立与社保机构相配套计算机系统。听取药店介绍,查阅无专人负责扣1分,有关记录,抽查部分工作人员业务不熟工作人员对医保政悉的扣1-2分。策的了解情况。2、新政策出台或调整政策时,及时修改程序。及时修改程序不及时的查看日常信息系统报告并积极排除医保信息2分扣1-2分,排除故障维护情况。系统故障,保证系统正常不及时的扣1-2分。运行。3、遵守《中华人民共和国药品管理法》,全面实施根据药监部门信用《药品经营质量管理规会同药品监督部门5分等级考核结果酬情医疗范》,严格规范药品进货渠检查。扣分保险道和销售行为,确保供药基础安全有效。管理40分4、提供与费用审核相关的未提供的扣1-2;报定期查阅药店帐册资料及帐目清单、提供医表上报不及时不准记录情况,结合医保疗保险用药药品进销价5分确的扣1-2分;发现经办机构的审核情格、药品进货验收台帐等问题未及时整改的况。资料。扣1-3分。5、严格按照药品处方药与根据检查情况扣分,不定期现场检查及非处方药分类管理的要求5分未按处方要求配药抽查各种帐册。实施管理。一例扣1分6、24小时提供服务,营实地查看,根据举报业期间至少有一名药师在5分或组织突击检查进违规1例扣1分岗。行暗访等。项目考核内容分值考核方法扣分标准未及时按规定调整7、符合药品价格管理规根据举报或组织突3分药品价格发现一次定,及时调整药品价格击检查进行暗访等扣3分8、为参保人员提供热情周到的服务,不得以任何理由拒绝为参保人员刷卡购2分药,医保卡有问题能及时和社保沟通并做好解释工作。9、医保服务实行“四专”管理,医保目录内药品实行专区(柜)经营、专人10管理、专册登记、专用处方。根据举报或组织突查实一次扣1分击检查进行暗访等实地查看,根据举报每一项未执行扣2.5或组织突击检查进分,管理不严的,违行暗访等。规一例扣1分。实地查看,根据举报1、出售处方药实行登记制违规1例扣1分(最5分或组织突击检查进度。多扣5分)行暗访等。未验证身份的1例扣2、出售药品时应核验身根据举报或组织突2分,发现持卡人身份,发现伪造、冒名时,20分击检查进行暗访等。份不符仍发药的1例不得发药。扣5分查阅药店药品购销串药、换药的1例扣3、严格执行基本医疗保险相关帐册。根据举报10分,以药兑物(包药品目录和用药管理规20分或组织突击检查进括现金)的1例扣20定。医疗行暗访等。分保险业务根据投诉,实地查严格执行国家及省市规管理4、3分看,听取参保人员意违规1例扣2分60分定的药品价格政策。见。5、基本医疗保险药品备药实地查看,听取参保达不到备药率的扣3分率60%。人员意见。1-2分6、按规定填写购药记录。4分抽查购药记录。违规1例扣0.5分(最多扣20分)满意率达95%得5分,80%以上得4分,7、参保人员满意度测评。5分发放满意度调查表70%以上得3分,70%以下的得2分。

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