两定机构考核办法

两定机构考核办法

衢市人劳险〔201*〕73号

衢州市人事劳动社会保障局

关于印发《衢州市区201*年度社会保险定点医疗机构和定点零售药店考核标准及

相关意见》的通知

市直各部门，各定点医疗机构、定点零售药店：

根据《关于调整完善衢州市本级社会保险定点医疗机构考核暂行办法的通知》(衢市人劳险〔201*〕237号)文件精神，为进一步完善细化考核标准，提高考核工作的全面性、客观性和科学性，有效发挥考核工作对规范社会保险定点医疗机构和定点零售药店服务行为和控制医疗费用不合理增长的引导作用，经衢州市本级社会保险定点医疗机构考核领导小组会议研究决定，现将《衢州市区201*年度社会保险定点医疗机构和定点零售药店考核标准及相关意见》印发给你们，请认真贯彻实施。

二○○九年三月二十三日

主题词：印发医疗机构零售药店考核标准通知抄送：省劳动和社会保障厅、省卫生厅、省财政厅、省医保中心，市委、市政府。衢州市人事劳动社会保障局办公室201*年3月23日印发

衢州市区201*年度社会保险定点医疗机构和定点零售药店考核标准及相关意见

一、考核形式与时间

定点医疗机构和定点零售药店年度考核包括年终考核和日常考核，日常考核以日常审核、稽查及定期和不定期检查为主，年度考核由年终考核和日常考核加权汇总。日常考核情况约占分值的70％，年终考核情况约占分值的30％。

定期和不定期抽查包括日常审核检查、专项检查、季度检查、投诉调查、暗访等，专项检查和季度检查除按服务协议约定扣除相关违规费用外，违规行为列入年度考核。在日常考核及暗访检查中，可以邀请社会保险义务监督员参加。

年终考核时间为11月1日到12月30日，次年一季度统计并公布年度考核结果。市本级和柯城区、衢江区共同定点的医疗机构和零售药店采取集中考核的方式进行。二、定点医疗机构考核

(一)定点医疗机构考核的主要内容与标准

定点医疗机构考核的主要内容与标准详见附表一，部分项目的指标如下：

1、药品目录内药品备药率，各定点医疗机构要分别达到下列标准：三级综合性医疗机构备药率西药达到80%以上、中成药达到60%以上；二级综合性医疗机构备药率西药达到70%以上、中成药达到50%以上；一级医疗机构西药备药率达到60%以上、中成药达到40%以上；专科医疗机构备药率可按专科用药药品达到75%以上。

2、目录外药品费用占总药品费用的比例不超过10%。

3、使用辅助性治疗用药，每人次住院使用量一般控制在总药费的8％以内，以单用为主的控制在总药费的5％。

4、药品费用占医疗总费用的比例。综合性医院药品费用占医疗总费用的比例控制在一定范围以内，原则上每高于规定值1－3个百分点扣1分。以物理治疗为主的专科医院，药品费用不超过医疗总费用的40％，超过考核标准的扣完3分，超过部分基本医疗保险基金不予结算。

5、次均住院费用和次均住院日。

综合性定点医疗机构201*年次均住院费用的考核标准调整为:衢州市人民医院11471元、浙江衢化医院12177元、衢州市中医院10903元、衢州市第三医院10903元、柯城区人民医院8601元、衢江区人民医院8601元、民营及其它等级医院6309元、妇幼保健类医院6241元。次均住院日考核标准为≤17天。

定点医疗机构中的精神疾病专科病人住院医疗费用单列考核，衢州市第三医院201*年度精神病人住院总床日考核指标数暂定为29000天。

康复病人住院医疗费用单列考核，当年所有康复定点医疗机构康复病人的次均住院费用作为考核标准（各医院康复病人人次以医院申报、社保经办部门认定为准），超过考核标准的，按次均住院费用超额分担机制执行。

（二）考核和奖励经费的筹集

考核和奖励经费的筹集根据劳动和社会保障部等中央部委印发的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部〔1999〕23号）的有关规定，按考核年度内各项基金经核定拔付给各定点医疗机构医疗费用总额的1%确定，低于1万元的按1万元缴纳，由各定点医疗机构于考核后按考核成绩和奖惩情况缴纳。

（三）奖惩标准

综合得分在90分（含90分）以上，考核等级定为优秀，考核和奖励经费全额返还并给予奖励，三级医院奖5万元，二级医院奖3万元，一级医院奖1万元,没有联网结算的定点医疗机构和社区定点医疗机构奖3000元。

考核等级为合格或基本合格的，得分在90分以下、87分以上（含87分）的，考核和奖励经费全部返还；得分在87分以下、84分以上（含84分）的，考核和奖励经费返还80％；得分在84分以下、82分以上（含82分）的，考核和奖励经费返还75％；得分在82分以下、80分以上（含80分）的，考核和奖励经费返还70％。得分在80分以下、77分以上（含分）的，考核和奖励经费返还60%；得分在77分以下、74分以上（含74分）的，考核和奖励经费返还45％；得分在74分以下、70分以上（含70分）的，考核和奖励经费返还40%；

考核等级为不合格的，其考核和奖励经费全额扣除，取消医疗保险定点服务，并在取消定点后两年内不受理重新定点申请。

（四）实行考核与结算相结合费用控制制度

1、为进一步控制住院医疗费用，合理利用医疗卫生资源，加强对次均住院费用和次均住院时间的控制，建立次均费用超额分担机制。对次均住院费用在考核标准以内的医疗费用，社会保险经办机构在年终结算时将按100％结算；对次均住院费用超过考核标准，且在超考核标准5％以内（含5％）的医疗费用部分，社会保险经办机构在年终结算时将按85％结算；对次均住院费用超过考核标准，且超考核标准5％以上至10％以内（含10％）的医疗费用部分，社会保险经办机构在年终结算时将按70％结算；对次均住院费用超过考核标准，且超考核标准10％以上至15％以内（含15％）的医疗费用部分，社会保险经办机构在年终结算时将按60％结算；对次均住院费用超过考核标准，且超考核标准15％以上至20％以内（含20％）的医疗费用部分，社会保险经办机构在年终结算时将按50％结算；对次均住院费用超过考核标准，且超考核标准20％以上的医疗费用部分，社会保险经办机构在年终结算时将不予结算。日常检查中查实“分解”住院等人为降低次均费用违规行为的，在年终计算次均费用时将扣减相应住院人次。

2、实行次均住院费用控制奖惩制度。对考核年度内各项基金拔付总额超过50万元且次均住院费用未超考核标准的定点医疗机构设立“年度医保费用管理单项奖”，三等及二级甲等医院次均费用控制在考核标准90％以内的奖金201*0元，次均费用控制在考核标准95％以内的奖金10000元；二级乙等医院次均费用控制在考核标准90％以内的奖金1201*元，次均费用控制在考核标准95％以内的奖金6000元；一级医院及民营医院次均费用控制在考核标准90％以内的奖金201*元，次均费用控制在考核标准95％以内的奖金奖金1000元。

次均住院费用超过考核标准5％以上的，取消其“年度考核优秀”评选资格。（五）社区定点医疗机构的考核内容和标准。考核年度内统筹基金拨付少于50万元的定点医疗机构或无住院医疗服务的社区卫生服务站（门诊部）单独设置考核标准（见附表二）。

考核等级及奖惩标准作部分调整：

考核等级：年度考核总评得分在95分以上（含95分）的，考核等级为优秀；年度考核总评得分为95分以下，85分以上（含85分）的，考核等级为合格；考核总评得分为85分以下，80分以上（含80分）的，考核等级为基本合格；考核总评得分在80分以下的，考核等级为不合格。

考核等级为合格或基本合格的，得分在95分以下、93分以上（含93分）的，考核和奖励经费全部返还；得分在93分以下、90分以上（含90分）的，考核和奖励经费返还80％；得分在90分以下、85分以上（含85分）的，考核和奖励经费返还70％；得分在85分以下、80分以上（含80分）的，考核和奖励经费返还50％。

三、定点零售药店考核

（一）定点零售药店的考核时间和方式参照定点医疗机构执行，考核的内容与标准详见附表三。

（二）定点零售药店考核和奖励经费的筹集

定点零售药店考核以单个药店为考核单位。其考核和奖励经费的筹集按考核年度内各项基金经核定拔付给各定点零售药店（分店）费用总额的3%确定，考核和奖励经费超过5万元按5万元计算，低于3000元的按3000元计算，由各定点零售药店于考核后按考核成绩和奖惩情况缴纳。

（三）考核等级的确定

定点零售药店的考核等级根据年度考核综合评分情况确定：

1、年度考核综合得分在90分以上（含90分）的，考核等级为优秀；

2、年度考核总评得分为90分以下，80分以上（含80分）的，考核等级为合格；3、年度考核总评得分为80分以下，70分以上（含70分）的，考核等级为基本合格；4、年度考核总评得分在70分以下的，考核等级为不合格。连续2次查实违反医疗保险有关规定情节严重的，暂停定点服务6个月，年度考核等级确定为基本合格；连续3次查实违反医疗保险有关规定情节严重的，暂停定点服务，年度考核等级确定为不合格。

（四）奖惩标准

考核等级为优秀的，考核和奖励经费全额返还并予以奖励，奖金3000元。

考核等级为合格或基本合格的，得分在90分以下、87分以上（含87分）的，考核和奖励经费全部返还；得分在87分以下、84分以上（含84分）的，考核和奖励经费返还80％；得分在84分以下、82分以上（含82分）的，考核和奖励经费返还75％；得分在82分以下、80分以上（含80分）的，考核和奖励经费返还70％。得分在80分以下、77分以上（含77分）的，考核和奖励经费返还60%；得分在77分以下、74分以上（含74分）的，考核和奖励经费返还45％；得分在74分以下、70分以上（含70分）的，考核和奖励经费返还40%；

考核等级为不合格的，其考核和奖励经费全额扣除，取消医疗保险定点服务，并在取消定点后两年内不受理重新定点申请。

扩展阅读：两定机构考核标准

附表一：

衢州市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准

项目考核内容1、建立由分管领导和相关人员组成的医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责医疗保险管理工作。院内各项医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理。2、建立协议医师制度，积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的管理、监督、审核，及时、完整、准确提供需要查阅、复印的医疗档案和有关资料。2分（B）根据医疗费用监督审核过程的医疗配合情况。2分（A）听取医院介绍，查阅有关记录，访问分管人员，查看有关文件资料。分值考核方法扣分标准未建立组织扣1分，无明确分工、职责未落实扣0.5分，无专人负责扣0.5分。管理制度不健全的扣0.5分，文件资料管理不规范的扣0.5分。未配合实施协议医师制度扣0.5分，医保检查未提供所需资料1次扣1分，不积极配合检查监督的1次扣1分。结算管理不符合规定的扣3、做好医疗保险门诊、特殊病种1-2分。报表上报不及时准2分（B）检查全年报表送审、费用结算情况。确的扣1-2分。用卡住院人员出院后超过2个工作日上传信息的1例扣1分，累计扣分。基础和住院的费用结算工作。按时登管理记、完整、准确上报医疗费用结算10分信息及有关报表，附件齐全。4、定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。工作人员对医保政策熟练掌握。2分（C）听取医院学习情况介绍，抽查部分医务人员对医保政策的了解情况，考试成绩占1分。未定期组织学习的扣2分，未及时传达贯彻政策的扣1分，工作人员业务不熟悉的扣1-2分,考试平均成绩在75分以下的扣1分。未开展相应宣传的扣0.5-1分。未公布电话的，不认真妥善处理投诉的扣0.5分，医保就医流程、设置咨询台不符合规定的扣0.5分。5、采取多种形式宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。6、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。公布医保就医1分（A）1分（C）查阅有关宣传资料及墙报等资料。听取介绍，查阅有关投诉记录。实地查看医院公告、设施。流程、设置咨询台，方便参保人员就医。1、严格执行医疗保险用药管理规定。

3分（B）10

检查药品目录执行情况。违规1例扣0.5分。项目考核内容2、医疗保险目录的药品分值1分考核方法检查医保目录内药品备药率。扣分标准每低于上述规定标准3-5个百分点扣0.5分。备药率达到规定标准。（B）3、目录外药品费用占总药品目录管理药品费用的比例符合规定标准。4.使用高档贵重及辅助1分（B）检查配药量情况。原则上违规1例扣0.5分。9分业务管理18分1分治疗用药符合规定标准（B）5、门急诊配药量、出院带药量按规定执行。1、严格执行医疗保险诊疗项目管理规定。2、严格执行医疗保险医3分（B）5分（B）2分检查配药量情况。每超过1个百分点扣0.5分检查配药量情况。原则上违规1例扣0.5分。医疗服务项目管理7分刷卡率2分检查诊疗项目管理情况。检查医疗服务设施范围管理情况。统计参保病人住院刷卡率检查医院收费是否符合规定。检查医院全年药品费用和总医疗费用情况。抽查部分参保人员费用，结合投诉情况。原则上违规1例扣0.5分。疗服务设施管理规定。（B）参保病人住院刷卡率2分（A）7分（B）3分（B）原则上违规1例扣0.5分。刷卡率98%以上得2分，每低于1个百分点扣1分。违规收费或分解项目的1例扣0.5分。1、严格执行《浙江省医疗收费标准》。2、药品费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。超过一定范围的扣1-3分。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。2分（C）超过一定范围的扣1-2分。费用控制40分4、次均住院费用、次均住院时间控制在一定范围内。25分（B）次均住院时间（共5分）统计、检查医院这两项指标情况。每超过1天扣1分；次均住院费用（共20分）超过考核标准扣3分，每超过1％加扣1分。5、严格控制滥用大型设备检查（包括MRI,CT和彩超检查）。3分（A）统计MRI,CT和彩超检查阳性率。每单项检查阳性率低于80％扣1分。项目考核内容1、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。分值2分（A）考核方法实地查看公开价格、收费的公告或设施，听取参保人员的反映。根据群众举报或医保经办机构审核中发现的问题。根据投诉备案，调查情况。根据投诉备案，调查情况。扣分标准不能做到价格、收费公开的扣1分，医保经办机构接到投诉并查实的1例扣0.5分。住院违规经查实的1例扣4分。2、对就诊参保人员进行身份验证，5分杜绝冒名就诊和冒名住院现象。3、提供医保目录外药品、诊疗项目（B）服务管理意。21分或医疗服务设施需征得参保人员同4、对就诊参保人员要求处方药外配的，应提供外配处方，并加盖有效印章。5、严格掌握医保病人的入出院标准，防止把可以门诊治疗的病人收入住院治疗；按规定填写门诊就诊记录。1、重视医疗机构信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要投入。2、新政策出台或调整政策时，应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统正常2分（C）2分（B）未征得同意的，发生投诉经查实的，1例扣0.5分。未提供外配处方，发生投诉经查实的，1例扣0.5分。未严格掌握入出院标准或根据日常检查、抽10分（B）查病历及稽核备案情况。“挂床”住院、“分解”住院的1例扣2分，该项扣分不设底线、扣完本项分数可加扣；未按规定填写门诊病历的1例扣0.5分。2分（A）听取医院汇报，实地查看医院信息系统。查看日常信息系统维护情况。信息系统建设不能满足医保工作需要的，扣1-2分。修改程序不及时的扣1分，排除故障不及时的扣1-2分。1分（B）信息运行。管理6分3、医疗医保服务窗口计算机操作人员应具备相应的操作技能。1分（B）检查窗口计算机人员的操作技能。窗口人员不具备相应操作技能的扣1-2分。4、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据变动或丢失。2分（B）察看医院信息系统的记录情况。发放《衢州市基本医疗保险参保人员调查表》不符合规定的，扣1-2分。满意度参保人员满意度测评。5分5分（A）满意率达95％得5分，80%以上得4分，70%以上得3分，70%以下的得2分。注：上表中（A）为年终考核项目,（B）为日常考核项目,（C）为综合考核项目。

附表二：

衢州市区社区医疗机构考核标准

考核内容1、建立由分管领导和相关人员组成的医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人或兼职人员具体负责医疗保险管理工作。院内各项医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理，建立政策学习台帐。2、建立协议医师制度，积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的管理、监督、审核，及时、完整、准确提供需要查阅、复印的医疗档案和有关资料。3、做好医疗保险门诊、特殊病种和住院的费用结算工作。按时登记、完整、准确上报医疗费用结算信息及有关报表，附件齐全。检查药品目录执行4、严格执行医疗保险用药管理规定。5、严格执行医疗保险诊疗项目管理规定。6、门急诊配药量按规定执行。10分情况，尤其是抗生素等限制性药品使用情况。5分5分检查诊疗项目管理原则上违规1例扣3情况。检查配药量情况。分。原则上违规1例扣2分。违规收费或分解项7、严格执行《浙江省医疗收费标准》。10分检查医院收费是否目的1例扣2分，虚符合规定。假记帐的1例扣5分。8、公布医保就医流程、设置咨询台，方便参保人员就医。

分值考核方法扣分标准未建立组织扣2分，听取医院介绍，查阅5分有关记录，访问分管人员，查看有关文件资料。无明确分工、职责未落实扣1分，无专人负责扣1分。管理制度不健全的扣1分，文件资料管理不规范的扣1分。未配合实施协议医根据医疗费用监督5分审核过程的医疗配合情况。师制度扣1分，3次检查未提供所需资料扣1分，不积极配合检查监督的1次扣1分。费用结算管理不符5分检查全年报表送审、合规定的扣1-2分。费用结算情况。报表上报不及时准确的扣1-2分。违规1例扣3分。5分实地查看医院公告、不符合规定的扣1-2设施。分。考核内容9、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。10、对就诊参保人员进行身份验证，杜绝冒名就诊现象,严格掌握适应症、出入院指针。11、重视医疗机构信息管理系统的开发和建设、严格执行《医保数据传输管理暂行办法》，新政策出台或调整政策时，应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统故障。确保医保数据安全完整.分值考核方法实地查看公开价格、扣分标准不能做到价格、收费公开的扣3分，医保经办机构接到投诉并查实的1例扣1分。经查实的违规1例扣5分。信息系统建设不能满足医保工作需要的，扣1-2分，不按时上传信息的每次扣2分，修改程序不及时的扣1分，排除故障不及时的每次扣1分，数据不完整扣1－2分。5分收费的公告或设施，听取参保人员的反映。根据群众举报或医10分保经办机构审核中发现的问题。10分听取医院汇报，实地查看医院信息系统。听取医院学习情况未定期组织学习、无12、定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。工作人员对医保政策熟练掌握。13、采取各种形式进行宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。14、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。5分5分5分介绍，抽查部分医务台帐的扣2分，未及人员对医保政策的时传达贯彻政策的了解情况，考试成绩扣1分，工作人员业占2分。务不熟悉的扣2分。查阅有关宣传资料未开展相应宣传的及墙报等资料。听取介绍，查阅有关投诉记录。发放《衢州市基本医扣2－3分。未公布电话的扣2分，不认真妥善处理投诉的扣1-2分。满意率达95％得5分，80%以上得4分，70%以上得3分，70%以下的得2分。15、参保人员满意度测评10分疗保险参保人员调查表》

附表三：

衢州市区基本医疗保险定点零售药店考核标准

项目考核内容分值考核方法扣分标准1、配备专（兼）职管理人员，工作人员对医保政策3分熟练掌握。建立与社保机构相配套计算机系统。听取药店介绍，查阅无专人负责扣1分，有关记录，抽查部分工作人员业务不熟工作人员对医保政悉的扣1-2分。策的了解情况。2、新政策出台或调整政策时，及时修改程序。及时修改程序不及时的查看日常信息系统报告并积极排除医保信息2分扣1-2分，排除故障维护情况。系统故障，保证系统正常不及时的扣1-2分。运行。3、遵守《中华人民共和国药品管理法》,全面实施根据药监部门信用《药品经营质量管理规会同药品监督部门5分等级考核结果酬情医疗范》,严格规范药品进货渠检查。扣分保险道和销售行为,确保供药基础安全有效。管理40分4、提供与费用审核相关的未提供的扣1-2；报定期查阅药店帐册资料及帐目清单、提供医表上报不及时不准记录情况，结合医保疗保险用药药品进销价5分确的扣1-2分；发现经办机构的审核情格、药品进货验收台帐等问题未及时整改的况。资料。扣1-3分。5、严格按照药品处方药与根据检查情况扣分，不定期现场检查及非处方药分类管理的要求5分未按处方要求配药抽查各种帐册。实施管理。一例扣1分6、24小时提供服务，营实地查看，根据举报业期间至少有一名药师在5分或组织突击检查进违规1例扣1分岗。行暗访等。项目考核内容分值考核方法扣分标准未及时按规定调整7、符合药品价格管理规根据举报或组织突3分药品价格发现一次定，及时调整药品价格击检查进行暗访等扣3分8、为参保人员提供热情周到的服务，不得以任何理由拒绝为参保人员刷卡购2分药，医保卡有问题能及时和社保沟通并做好解释工作。9、医保服务实行“四专”管理，医保目录内药品实行专区（柜）经营、专人10管理、专册登记、专用处方。根据举报或组织突查实一次扣1分击检查进行暗访等实地查看，根据举报每一项未执行扣2.5或组织突击检查进分，管理不严的，违行暗访等。规一例扣1分。实地查看，根据举报1、出售处方药实行登记制违规1例扣1分（最5分或组织突击检查进度。多扣5分）行暗访等。未验证身份的1例扣2、出售药品时应核验身根据举报或组织突2分，发现持卡人身份，发现伪造、冒名时，20分击检查进行暗访等。份不符仍发药的1例不得发药。扣5分查阅药店药品购销串药、换药的1例扣3、严格执行基本医疗保险相关帐册。根据举报10分，以药兑物（包药品目录和用药管理规20分或组织突击检查进括现金）的1例扣20定。医疗行暗访等。分保险业务根据投诉，实地查严格执行国家及省市规管理4、3分看，听取参保人员意违规1例扣2分60分定的药品价格政策。见。5、基本医疗保险药品备药实地查看，听取参保达不到备药率的扣3分率60%。人员意见。1-2分6、按规定填写购药记录。4分抽查购药记录。违规1例扣0.5分（最多扣20分）满意率达95％得5分，80%以上得4分，7、参保人员满意度测评。5分发放满意度调查表70%以上得3分，70%以下的得2分。

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