关于进一步加强职工医疗“两定”单位管理的通知
关于进一步加强城镇职工医疗保险“两定”单位管理的
通知
各定点医疗机构、零售药店：
随着我市基本医疗保险工作的深入开展，各项管理制度的不断完善，医保审批程序的进一步简化，在方便群众就医的同时，“两定”单位服务管理职能逐步加大。特别是近一年来，我市医保中心为方便患者就医，简化了各项手续办理程序，实施了参保人员在本地住院结算、转诊转院、特检特治与外配处方审批程序在就诊医院的一站式服务。为提高“两定”单位医保服务管理能力，堵塞漏洞、规范操作流程及办法，疏通管理环节，现就本地住院医院结算、转诊转院等有关管理审批事宜通知如下：
一、各定点医疗机构要认真贯彻执行《长葛市城镇职工住院病种暂行办法》、《长葛市城镇职工医疗保险定点医疗机构操作规程》、《重症慢性病管理暂行办法》、《长葛市城镇职工定点医疗机构服务协议》有关精神，在本地住院结算、转诊转院审批等方面规范操作，严格按照各项业务流程办理业务，按照服务管理办法具体处理各项业务。
二、重症慢性病及离伤人员定点零售药店要认真贯彻执行《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《重症慢性病管理暂行办法》、《长葛市城镇职工定点慢性病外配处方零售药店服务协议》有关精神，在外配处方服务管理工作方面规范操作，严格按照业务流程办理业务。
本通知自201*年5月1日起施行，望各“两定”单位认真贯彻通知精神，尽快建立完善各项管理制度。医保中心根据管理要求，每月进行一次服务质量考评，考评结果与年度考评挂钩。具体操作规程及办法见附表：
附一：参保人员本地住院医院结算工作流程及服务管理操作办法（试行）
附二：参保职工转诊转院审批工作流程及服务管理操作办法（试行）附三:特检特治特控药品审批工作流程及服务管理操作办法（试行）附四：重症慢性病及离伤人员外配处方审批工作流程及服务管理操作办法
（试行）
长葛市城镇职工医疗工伤生育保险中心
201*年4月26日
附一
参保人员本地住院医院结算工作流程
及服务管理操作办法（试行）
一、本地住院医院结算工作流程：
1、登记：住院病人于住院3日内持医保卡、身份证和入院证到就医医院医保办公室办理医保病人登记手续。医保办工作人员认真核对无误后，当日凭医保卡、身份证复印件完成参保职工患者住院登记手续。
2、核查：市医保中心工作人员核查患者身份，发放患者《长葛市城镇职工医疗保险稽核证明书》。
3、结算：参保职工出院后，持医疗机构住院收费票据、汇总清单、身份证复印件、出院证和长葛市城镇职工医疗保险稽核证明到就医医院医保办公室办理医保病人结算手续。医保办工作人员自接到参保职工结算手续后5个工作日内完成结算支付工作。
二、本地住院医院结算服务管理操作办法：
1、审核住院结算资料，录入住院结算信息进行结算：首先初步审核参保职工住院医疗费用手续及病历资料，然后对符合医保政策的药品名称、诊疗项目、服务设施名称录入住院结算系统，要求与医保中心库项目一一对应。对审核不符合医保政策的医疗费用汇总对照中心库，按自费项目处理。
2、严格把握特殊门诊医疗费用与住院医疗费用合并结算的准入条件。特殊门诊包括；急诊门诊医疗费用、住院期间急救特殊药品处方外配医药费用、血制品蛋白制品等门诊费用、住院期间外诊费用。
（1）急救门诊医疗费用的准入：凭急救相关病历资料核实无误后方可将急救门诊医疗费用逐项录入。急救记录、急诊病历等相关依据复印件粘贴在急救手续后面备查。
（2）住院期间急救特殊药品处方外配医药费用的准入：住院期间的准入外配处方需建立在医院内控的基础上，在医院医保办审批登记备案。另需提供相应的病历资料或复印件粘贴在处方后面备查。
（3）血制品、蛋白制品门诊费用的准入：认真核实血制品、蛋白制品使用的病历资料。要严格把握血制品、蛋白制品的适应症。参照的病历资料必要时
资料可由主管医生协助提取。与本次住院直接有关的门诊急救用血制品及蛋白制品费用可纳入住院结算。支持用血化验检查单及相关病历资料复印件附报销住院手续备查。
（4）住院期间外出检查诊治费用准入：认真核对转诊转院审批手续及费用病历资料。审核外出检查诊治费用时，参阅病历病程记录及临时医嘱记录等有效依据。其依据原件或复印件附本次住院手续。
3、医疗费结算支付：核实领款人身份，医保结算联上应加盖医保专用章、有领款人签名及联系方式、业务及财务经办人员签名。
4、医院住院结算费用的结算资料的审核管理：每月初将上月医保费用月报表、住院结算明细单、医院留存的医保住院结算资料、医保中心留存住院结算资料报送中心审核。中心留存参保职工住院收费票据收据联、医保结算联及特殊门诊费用票据原件，医院留存住院收费及医保结算票据医保联、特殊门诊费用票据复印件及其它所有相关结算资料。
附二
参保职工转诊转院审批工作流程及服务管理操作办法（试行）
一、转诊转院审批工作流程：
1、医院审批登记：参保职工凭IC卡、病人身份证到所就诊医院医保办办理审批登记手续。
2、：医院申报：医院医保办工作人员将完善的审批手续于当日录入微机系统转诊转院申报程序。
3、中心审批：医保中心审核后于当日完成计算机审批工作。.二、转诊转院服务管理操作办法；
1、核实病人身份，严格把握审批条件：医院医保办办理审批时，先核实病人身份。审批登记时，要登记代办人姓名及联系方式。审核审批资料时，严格把关，要求填报资料完整真实。
2、微机申报医院审批手续：医院向医保中心申报审批信息时，要求医院登记审批日期与病人实际转诊转院日期不超过三日。一般病人限于转诊转院审批当日办理申报审批手续，急诊情况下在三日内办理完申报审批手续。
3、特殊情况手续审批：因特殊原因导致未办理转诊转院手续而发生事实转诊转院情况的，做特殊情况审批处理。补办的程序是：由申请补办人写出补办申请，填写补办理由，提供补办有关资料，单位出具属实证明。补办手续完善后，通知申请人提交有关资料到医保中心核实。院方接到经中心审批同意补办的稽核通知单后办理补办审批手续，同时录入计算机申报程序。稽核通知单附补办审批表备查。
4、审批资料的审核：医院每月末报送转诊转院登记表及一致的转诊转院申请表，医保中心审核医院审批资料。
附三
特检特治特控药品审批工作流程及服务管理操作办法（试行）
一、特检特治特控药品审批工作流程
1：领取申请表：凡参保人员需做大型医疗器械检查、做特殊治疗、使用特控药的，到医院医保办领取特检特治申请表。
2：医院审批：参保职工持申请表，到医院医保办办理审批手续。二、特检特治特控药品审批服务管理操作办法
1、严格审核特检特治及特控药审批项目：医保办要严格按照《长葛市城镇职工基本医疗保险实施细则》第五十九条之规定，针对本院实际业务开展情况进行合理审批。对于使用特控药的，要把握特殊疾病使用贵重药品的使用原则。使用特控药的，应提供已检查诊断资料及治疗方案等用药依据。
2、人员登记备案，建立内控管理制度：要建立特检特治特控药品审批登记，对使用数额较大的肝病用药、器官移植后抗排异药物、癌症化疗用注射或口服用药及危重病人抢救用药品要单独登记管理，对长期购用贵重药品人员要建立资料档案。医院内部建立贵重药品内控审批制度。器官移植后抗排异药物治疗审批时间以三个月为限。
3、中心审核医院审批资料：医院每月末将当月审批资料及登记报送医保中心审核。
附四
重症慢性病及离伤人员外配处方审批工作流程
及服务管理操作办法（试行）
一：外配处方医院审批工作流程
1、人员备案：重症慢性病及离伤人员到指定的定点零售药店购药，凭有效证件原件及建立复印件到医院医保办登记备案。
2、审批登记：重症慢性病及离伤人员持支持病种专业医生开具的处方，到医院医保办办理审批登记手续。特殊疾病贵重药及危重抢救用药审批应携带近期病情检治资料。
3、定点药店购药：重症慢性病及离伤人员持审批后的外配处方到指定的定点零售药店购药。
二、医院处方外配服务管理操作办法
1、核实身份，建立档案：重症慢性病及离伤人员到医院审批外配处方时，工作人员应先核实购药者身份，对行动不便者须核实代购者身份并登记代购者有关信息。同时建立人员基本情况档案资料。
2、审核处方，建立审批登记：要严格审核用药病种、处方用药及用药量，处方要求由专业经治医师出具。医院医保办经审核无误后，在审批的处方上标注审批量、加盖医院医保办公章并登记。特殊疾病的贵重药品、蛋白类制品、贵重抢救用药等处方审批应与特检特治审批同步进行。
3、加强处方审批管理，提高服务质量：处方审批专业性强，要加强与业务科室的沟通，明确审批权限，善于处理问题与解决矛盾，工作认真负责。
4、审批资料及时上报：每周初上报上周审批资料，中心审核汇总上报资料。三、重症慢性病及离伤人员定点零售药店服务管理操作办法
1、核对身份，建立购药登记：专职负责人员负责核实购药者身份，建立购药登记及购药人员档案资料。
2、保证用药质量，满足用药需求：药店供药及时，药品质量、药品价格、服务质量等要满足患者需求。
3、加强处方管理，建立用药台账：外配处方管理规范，购药登记、处方用药与台帐对照一致。要求处方审批日期、购药日期、清单日期与发票开具日期相对应。
4、汇总上报，中心审核：每月初将外配处方附清单、购药登记及购药汇总月报报送医保中心，中心审核总结。
扩展阅读：关于加强基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理的通知
关于加强基本医疗保险
定点医疗机构定点零售药店管理的通知
各县（市）人力资源和社会保障局、社保中心；各基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店：
为加强基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）的管理，促进规范经营，维护好参保人员的合法权益，确保医保基金安全，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发199914号）和《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》（豫劳社医疗201*4号）文件精神，现将“两定”单位管理有关事项通知如下：
一、申请“两定”单位所需资料
（一）定点医疗机构
1．执业许可证正、副本原件及复印件；2．收费许可证正、副本原件及复印件；
3．等级证书或批准文件原件及复印件（限医院）；
4．税务登记证正、副本原件及复印件（营利性医疗机构提供）；5．银行开户许可证原件及复印件；6．大型医疗仪器设备清单；
7．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），
以及可承担医疗保险服务的能力；
8．有住院业务的医疗机构提供编制床位数、实际开放床位数及科室设情况；
9．基层医疗机构（一级及以下）提供执业医师资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证（全科医师证）原件及复印件，护士资格证原件及复印件。
10．提供从业人员花名册、劳动合同原件及复印件、参加社会保险缴费凭证原件及复印件（退休人员提供退休证原件复印件）；
11．要求提供的其他材料。（二）定点零售药店
1．《药品经营许可证》和《营业执照》正、副本原件及复印件；2．《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书原件及复印件；3．零售药店法定代表人和负责人的身份证明原件及复印件；4．药学专业技术人员执业资格证书或专业技术资格证书原件及复印件；
5．药品购进记录、上年度收入情况和纳税证明等材料原件及复印件；
6．药品监督和价格管理部门监督检查合格的证明材料原件及复印件；
7．经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店址地理位图；
8．银行开户许可证原件及复印件；
9．提供从业人员花名册、劳动合同原件及复印件、参加社会保险缴费凭证原件及复印件（退休人员提供退休证原件复印件）；
10．要求提供的其他材料。二、“两定”单位职责和要求（一）定点医疗机构
1．定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
2．各门诊统筹定点医疗机构要加强对普通门诊统筹基金的管理使用，要单独建账、单独管理、专款专用。
3．各定点医疗机构要积极配合市劳动能力鉴定办对申请病退人员病历档案资料的核实工作，各定点医疗机构应对申请病退人员的病历档案资料出具真伪性证明。
4．定点医疗机构的相关人员应按规定参加有关部门组织的专业知识和医疗保险政策培训，取得相关的培训资格证书。
（二）定点零售药店
1．定点零售药店应在门前显要位悬挂基本医疗保险定点零售药店标牌；电脑、读卡器及网络通讯设施齐全，运行情况良好；应配备专（兼）职医疗保险管理人员，建立健全医疗保险相关的管理制度；店内明显位公示医疗保险监督举报电话号码，设立医疗保险服务意见箱。
2．定点零售药店要配备有执业药师(执业中药师)、从业药师(从
业中药师)执业资格或药师以上药学技术职称的人员担任驻店药师，驻店药师人数要与药店规模相适应，驻店药师不得挂名或兼职，应保证营业时间内至少有1名驻店药师在岗。
3．药品经营应遵守《药品经营质量管理规范》，建立规范的药品配送制度和质量管理制度，确保为参保人员提供质量合格、安全有效的药品。销售药品实行明码标价，药品价格符合价格主管部门规定。
4．严格执行国家处方药管理制度，对参保人员持外配处方购药的，应在驻店药师审核签字后调配和销售。外配处方要单独管理存放，并保存2年以上以备核查。
5．定点零售药店禁止摆放、销售化妆品、保健品、日用品及其他普通商品。
6．定点零售药店的相关人员应按规定参加有关部门组织的专业知识和医疗保险政策培训，取得相关的培训资格证书。
三、申请“两定”单位程序
1．为进一步提高工作效率，简化办事程序，市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科和市社会保险事业管理局医疗监督科对申请“两定”单位实行联合办理。
2．申请“两定”单位的，应按照本通知第一条要求的材料一式两份报送市社会保险事业管理局医疗监督科。材料不完整的，市社会保险事业管理局医疗监督科应一次性告知申请人；材料完整的，由市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科与市社会保险事业管理
局医疗监督科联合办理。
3．市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科与市社会保险事业管理局医疗监督科联合对申请定点的医疗机构和药店进行现场验收，符合条件的在10个工作日内发放定点资格证书，签订服务协议并告知“两定单位”医保网络开通手续。
四、“两定”单位资格证发放工作
1．已被批准为“两定”单位，未发放定点资格证书的，应在201*年7月1日前到市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科补办。
2．“两定”单位资格证已到期的，应重新提交资料进行补办。3．“两定”单位在医疗机构执业许可证或药品经营许可证到期换发新证后一个月内，应按申办要求提供相关资料，换发新证并重新签订服务协议。“两定”单位资格证未到期，而医疗机构执业许可证或药品经营许可证已到期换发新证的，应在201*年7月1日前重新办理“两定”单位资格证。今后，“两定”单位资格证与医疗机构执业许可证或药品经营许可证有效期应保持一致。
4．“两定”单位变更名称、经营地址、法定代表人、负责人的，自变更之日起30日内持相关材料到市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科、市社会保险事业管理局医疗监督科办理变更手续。
5.“两定”单位未按上述规定换发新证的，将停止医保相关业务。
6.“两定”单位资格证书按照统一格式，由市人力资源和社会保障局统一印制，各县（市）申请“两定”单位的由各县（市）人
力资源和社会保障局统一到市人力资源和社会保障局领取。
7.“两定”单位的申请、受理、资格证书的发放、服务协议的签订不收取任何费用。
五、“两定”单位监督管理工作
1．市人力资源和社会保障局统一组织、统一领导全市“两定”单位执行医疗保险政策管理、定点资格管理和年度服务质量考核工作。
2．市社会保险事业管理局具体承担“两定”单位申请、受理、材料审核上报、服务协议签订和日常监督检查工作。
3．市社会保险事业管理局相关业务科室应督促“两定”单位认真履行服务协议，对发现违反协议的情况及时纠正，市社会保险事业管理局医疗监督科应将日常监督检查情况每季度汇总后于次季度10日内报市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科，日常监督检查情况将做为对医院分级管理和年度服务质量考核的重要依据。
4．建立定点医疗机构总额预付预警制度，市社会保险事业管理局每半年要对实行总额预付的定点医疗机构医保费用支出情况进行分析，发现的问题要及时向医院进行反馈，督促其整改。
5．各定点医疗机构对病退人员病历核实出具证明工作将作为年度服务质量考核的重要依据，不积极配合市劳动能力鉴定办病历档案核实工作的，年度服务质量考核不能确定为优秀档次，取消其医保优惠政策。
6．定点零售药店有摆放、销售化妆品、保健品、日用品及其他
普通商品行为的，首次发现查实，暂停其医保服务限期整改，暂停期限不少于三个月；再次发现查实，将取消其定点资格，终止服务协议，停止医保相关业务。首次暂停定点零售药店医保服务三个月后验收合格的，恢复其医保业务，整改不合格的，取消其定点资格，终止服务协议，停止医保相关业务。
7.“两定”单位被有关部门吊销执业许可证、药品经营许可证、营业执照的，同时取消其定点资格，终止服务协议，停止医保相关业务。
8．凡发现并经查实“两定”单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金的，由市社会保险事业管理局根据服务协议进行违约处理，数额巨大、情节严重的市社会保险事业管理局出具处理初步意见，经市人力资源和社会保障局审核同意后移交纪检、司法机关处理。
9．凡被取消定点资格的“两定”单位，两年内不得重新申请备案，不再发放定点资格证书，不再签订服务协议。
各县（市）人力资源和社会保障局、社保中心要对“两定”单位管理实行联合办公，并按本通知相关规定执行。本通知自下发之日起执行。
二一二年三月一日
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