基本公共卫生项目下乡督导方案

基本公共卫生项目下乡督导方案

东方市卫生局

201*年基本公共卫生及重大公共卫生服务项目

督导工作方案

为及时掌握我市基本公共卫生及重大公共卫生服务项目工作进展情况，发现并解决项目执行中存在的问题，保证各项工作目标任务的顺利实现，特制定本方案。

一、督导时间及范围

201*年7月12日至7月23日市卫生局将组织专家督导小组对全市承担基本公共卫生及重大公共卫生服务的基层医疗卫生机构进行重点督导检查，主要查看并对辖区内村庄进行随机抽查。

二、督导内容

1、基本公共卫生及重大公共卫生服务项目的组织领导和责任人员的落实情况。

2、基本公共卫生及重大公共卫生服务项目工作计划、实施方案和项目工作任务的分解落实情况，项目计划执行进度情况。

3、项目的实施质量及工作真实性核查。4、项目资金拨付及使用情况。5、基本公共卫生服务管理规范情况。三、督导方法（一）督导自查

各乡镇卫生院按照我局日前下发的《关于开展基本公共卫生及重大公共卫生服务项目工作督查的通知（东卫〔201*〕62号》文件要求进行自查和督查，将自查和督查情况于7月10日前传真或电邮至市妇幼保健院。传真号码：0898-25505466，邮箱地址：25049448@QQ.com（二）现场督导

现场督导主要的方法如下：

1、听取汇报：主要内容包括基本公共卫生服务项目的组织领导、管理机构和有关部门的参与情况；基本公共卫生服务项目工作进展情况；经费预拨付情况，经费合理使用及使用进度情况；取得的经验和存在的问题、困难；下一步工作计划。

2、查阅基本公共卫生服务项目完成情况的有关资料。

3、现场观察和考核：随机抽取辖区内两个村庄，每个村抽取5名在册的孕产妇及5名在册的0～6岁儿童进村进行调查，核实基本公共卫生服务项目资料的真实性、准确性，了解实际工作情况。

4、向被督导单位及有关人员反馈督导检查结果和建议。

东方市卫生局201*年7月1日

表1乡镇卫生院妇保门诊建设及产房建设情况督导表

乡（镇）村督导时间：项目检查内容检查结果1、是（）否（）2、住院分娩例，补助例，补助金额元3、当时减免（）过后减免（）4、造册总人数例检查总次数例产后访视人数例产后42天检查人数例。5、①登记完整②登记不完整6、保健服务单填写：①规范②不规范7、高危筛查率：①20%以上②未达到20%8、高危孕产妇结局：①清楚②不清楚9、①有转诊记录②无转诊记录10、①是②否1、妇幼人员是否参加过基本公共卫生项目及重大公共卫生项目的培训2、今年上半年（1月1日--6月30日）住院分娩补助情况现场询问3、住院分娩补助方式4、上半年产前保健情况5、查看分娩登记本情况6、查看门诊保健情况7、高危孕产妇筛查情况现场观察8、高危孕产妇跟踪管理情和考核况9、高危孕产妇转诊情况10、查看住院分娩收费是否限价随机抽查两个村庄，每个下乡随访村庄随访5名孕产妇，具体调查项目见（表2）

受检人签名：

表2孕产妇孕产期保健情况调查表

乡（镇）村督导时间：说明：1、调查对象：孕产妇2、可直接勾选答案，或在下划线上填写项目检查内容检查结果1、①县级医院②市妇幼保健院③乡镇卫生院④家中分娩⑤其他。2、①顺产②难产；3、住院分娩共花费元，医院减免元个人支付元。4、①做过②没做过③做过多次，次5、①有②没有6、①有②没有7、①知道②不知道8、①服过②没服过③没有人宣传过服用叶酸片的好处④本人不愿意服用。1、你此次分娩是在：2、分娩方式：3、住院分娩支出：4、怀孕期间是否做过产前检查：5、产妇出院以后有下没有医生到家里进行乡过孕产妇及新生儿随随访：访6、产妇产后42天有没有到医院做检查：7、是否知道孕前3个月和孕早期3个月服用叶酸片可以预防胎儿神经管畸形？8、孕前3个月和孕早期3个月是否服用过叶酸片？

负责人签名：

表3乡镇卫生院儿保门诊建设及儿童保健开展情况

乡（镇）村督导时间：项目检查内容检查结果1、是（）否（）2、上半年新生儿人；0－3岁儿童人；0－6岁儿童人；3、①有规范门诊②有独立的保健门诊③无独立的保健门诊4、儿童建册例，保健人次数例，血常规检查人数例，产后访视人数例。5、①规范②不规范6、上半年查出中重度营养不良例纳入规范管理人，转诊人7、①规范②不规范1、是否参加过市级儿童保健项目的培训现场询问2、辖区内儿童基本情况3、儿童保健规范化门诊建设情况4、今年上半年（1月1日--6月30日）儿童健康管理情况现场观察和考核5、查看儿童中重度营养不良登记表6、营养不良儿童管理7、查看儿保登记表及手册随机抽查两个村庄，每个下乡随访村庄随访5名0～6岁儿童，具体调查项目见（表4）

负责人签名：

表40～36个月儿童保健情况调查表

乡（镇）村督导时间：

说明：1、调查对象：0～36个月儿童的家长2、可直接勾选答案，或在下划线上填写项目检查内容检查结果1、岁月。2、①县级医院②市妇幼保健院③乡镇卫生院④家中分娩⑤其他。3、①有②没有4、①做过②没做过③做过多次，次5、①身高②体重③血常规检查（可多选）6、①好②不好③有必要④没必要1、你孩子多大了？2、你在哪里生这个孩子？3、孩子出生后7天内有没有医生到家中看过你的孩子吗？4、你有没有带孩子下到卫生院做过保健乡（称体重、量身高）随访5、孩子做保健的时候，医生做了哪些检查？6、你认为让孩子按时做保健好不好，有没有必要？

受检人签名：

扩展阅读：201*年降消项目督导方案

附件1：

201*年降消项目督导方案

为了解各降消项目县项目工作进展情况，促进项目活动顺利实施，根据《江西省201*年降消项目实施方案》要求，我局决定于8、9月份组织201*年度第一轮项目监督指导。为做好督导工作，制定《201*年降消项目督导方案》。

一、目的

掌握201*年、201*年降消项目县项目实施进展情况，督促及指导项目工作顺利开展。

二、督导重点内容（详见附表）

（一）降消项目组织、经费、信息管理情况；（二）项目国贫县孕产妇住院分娩补助和其他县贫困孕产妇住院分娩救助落实情况；

（三）“母婴安全乡卫生院”创建、县级“产科急救中心”规范化建设情况；

（四）项目培训、临床进修、设备配备、健康教育等活动开展情况。

（五）新生儿疾病筛查、《出生医学证明》管理及使用和出生人口性别比整治工作相关措施落实情况。

三、督导方法

（一）查阅项目文件及资料；（二）现场考核、观察及访谈；

（三）入户调查贫困家庭及孕产妇；（四）查阅产科病历、理论考核。四、督导范围

市级本次督导范围：覆盖所有项目县（市），每县（市）抽取1个乡镇（卫生院年分娩人数１００以上，开展剖宫产手术），每个乡镇抽取1个行政村，每村入户访问2名贫困孕产妇，其中1名孕妇，1名今年得到救助的产妇。各地按照本方案的要求进行自查，并督导60%以上的乡镇。

五、时间安排

省、市级督导时间为201*年8-9月，各县（市）的项目督导工作应于8月底前完成。

六、资料汇总、上报及总结

市级督导组在完成每县的项目督导后，及时完成督导小结，全部督导结束后由组长负责在一周内将评估小结及评估表交至市卫生局基妇科。项目督导总结将向全市通报。

表1-1县级降消项目组织管理情况督导表

检查结果检查项目检查方法检查内容有(是)查看县卫生局或县“降项目文件消项目”办公室资料检查项目检查方法201*年项目实施方案201*年检查内容妇儿工委参与项目情况财政参与项目情况项目组织查阅资料与管理相关访谈相关人活动情况员督导情况培训情况进修情况派驻乡专家蹲点情况项目县项目组织管理工作总体印象：

3

无(否)颁布时间及部门工作开展情况说明（具体工作和措施）201*年：县督导次，覆盖乡数个201*年：县督导次，覆盖乡数个201*年合计：班次；人次；县级次201*年合计：班次；人次；县级次201*年：县级进修人；乡级进修人201*年：县级进修人；乡级进修人共派驻人；人均驻乡天表1-2县级降消项目经费管理情况督导表

检查结果检查项目检查方法访谈及查看相关材料检查内容项目实施方案中对贫困救助资金运行管理内容有无（是）（否）颁布时间及部门项目文件了解201*、201*年项目资金到位情况：（上级项目资金到位时间和数额）201*年应到帐资金万元，实到帐资金万元，时间201*年应到帐资金万元，实到帐资金万元，时间了解项目资金管理情况：专帐管理专款专用财政对机构预付制救助资金的支付形式机构垫付制个人垫付制是(有)否(无)了解项目资金按类别使用情况：单位（万元）201*年到帐经费社会动员经费培训进修经费设备经费驻县专家贫困救助经费合计201*年到帐经费社会动员经费培训进修经费设备经费驻县专家贫困救助经费合计使用经费使用经费结余经费结余经费了解贫困救助资金管理情况：查阅孕产妇贫困救助资金申请表20份：合格不合格（15份及以上填写完整为合格，低于15份为不合格）查阅贫困孕产妇救助三联单20份:第一联有家属签字:是否；填写完整:是否（15份及以上完整为合格，低于15份为不合格）平产平均补助元，难产最高补助元。符合省级规定（不低于）的补助标准:是否查全县贫困孕产妇救助名单复印上述三联单,以便到乡、村级核查201*年：全县产妇总计人，救助贫困孕产妇人，使用救助资金万元201*年至今：产妇总计人，救助贫困孕产妇人，使用救助资金万元县级项目经费管理工作总体印象：

表1-3县级妇幼保健机构项目工作督导表

一、访谈县级妇幼保健院院长：检查项目培训情况进修情况监督指导驻乡专家信息管理二、了解县级妇幼保健机构组织孕产妇死亡评审的情况（查看记录并询问，填写）。1、孕产妇死亡情况

死亡人数

死亡原因产科出血例

羊水栓塞例妊高症例其他例产科出血例羊水栓塞例妊高症例其他例

死亡者住院分娩人数

评审情况

可避免死亡例

创造条件可避免死亡例

不可避免死亡例可避免死亡例

创造条件可避免死亡例

不可避免死亡例

接收基层进修人数人督导次；督导乡数个；覆盖率（项目乡）％派驻乡专家人承担县级项目信息管理：是否检查内容承担次；参与专家人201*年

201*年

2、201*年组织全县孕产妇死亡评审次，评审例数：201*年组织全县孕产妇死亡评审次，评审例数：3、201*年对乡孕产妇死亡评审培训次，指导次；201*年对乡孕产妇死亡评审培训次，指导次；4、乡级评审相关资料主题个案调查资料个案分析报告有无①有；②无①有；②无资料质量其他①好②中③差是否按照十二格表和三个延误理论归纳死亡原因：①①好②中③差是；②否是否按照十二格表和三个延误理论归纳评审发现的主要问题：①是；②否①好②中③差评审结果反馈记录①有；②无①好②中③差5、县级孕产妇死亡评审专家组成员人，

查阅专家评审组成员是否有综合医院多学科专家参加？是否

6

评审总结报告①有；②无干预措施：①有，②无；提出的措施是否具有可操作性：①有；②无表1-4县产科急救中心督导表

一、县级产科急救中心基本情况1、基本情况

检查内容

县级产科急救中心数

县级产科急救中心到你辖区最远的地方接诊孕产妇需多少小时/单程急救中心产科床位人员情况

产科急救专用电话，电话是否向全县公布你中心是否实行产科危重病人向县级卫生行政部门报告制度

县级是否成立有急救小组？

急救小组技术人员是否有麻醉、内科、ICU等专家组成？

危重抢救时院领导（急救小组组长）是否到位组织抢救？

选项

个其中：县医院、妇幼保健院、其他张

医生名，助产士名，护士名，取得母婴保健技术合格证的人数名①是，电话号码②否①是②否①是②否①是②否①是②否

201*年：（1）危重孕产妇急救例（转入例，本院例），其中抢救成功，死亡例，（2）转送上级医院例，结局：成功例，失败例

201*年：（1）危重孕产妇急救例（转入例，本院例），其中抢救成功，死亡例，（2）转送上级医院例，

结局：成功例，失败例①检验设备②血库③开口钳④急救药品⑤呼吸机⑥新生儿复苏设备⑦全套麻醉设备⑧供氧设备⑨ICU⑩心电监护分钟

①有②无①是②否

危重孕产妇抢救情况

本急救中心是否有以下急救设备（多选）

能最快提供血源的时间产科出血需要输血时如何解决？有无急救车？

急救中心是否24小时专人值班(电话核实)2、是否有各项管理制度及工作制度孕产妇急危重症管理制度孕产妇转运急救制度高危妊娠管理制度

①有②无①有②无①有②无

危重病人抢救报告制度急救药品管理制度抢救用血管理制度

7

①有②无①有②无①有②无重症监护制度会诊制度

新生儿窒息复苏制度产儿科合作制度

急危重症及死亡病例讨论制度

3、基础信息登记情况

①有②无①有②无①有②无①有②无①有②无

①有①有①有①有

接受转诊和反馈转诊病人情况制度孕产妇急救工作流程图制度业务培训制度诊疗常规

①有②无①有②无①有②无①有②无

孕产妇急危重症接诊及出诊登记

接诊电话是否有记录转运与反馈登记本业务培训登记本②②②②孕产妇急危重症抢救登记本急危重症病例讨论记录本死亡病例讨论记录本分娩登记本①有①有①有①有②②②②

二、访谈提纲（访谈对象：中心主任或产科医师）1、请介绍急救中心的抢救工作流程2、请举例说明产科转诊绿色通道运转3、你们是如何管理基层转来的高危孕产妇？4、举例说明你处理过哪些病种的危重孕产妇？

5、举例说明哪些危重孕产妇你不能处理，需要向上级转诊？6、你对产科急救工作有何建议？

三、现场察看1、设备与设施

产房布局和感染控制急救设备是否处于功能状态

设备使用中发生故障时能否及时处理

医生是否会使用这些常用设备

常规急救药品是否齐全

①全部②部分③否

若为“部分”，不会使用的设备名称是①是②否（请标出短缺药品种类：a.宫缩剂b.补溶液（胶体液，晶体液，葡萄糖类液）c.心血管系统药d.止血类药e.解痉降压类药f.镇静类药g.抗生素药）

常规急救药品有无过期药品

选项

①符合标准②不符合③不符合原因①全部②部分③否

若为“部分”，未处于功能状态的设备名称是①是②否

①有②无

若“有”，过期药品种，分别是、、

2、产科处理（观摩一个产妇处理或模拟接生操作过程）

四、抽取201*年孕产妇死亡病例、或危重孕产妇抢救病例

分析抢救经过的诊断、鉴别诊断、合理用药合理检查、三级查房、监护等技术处理了解中心的产科急救技术

五、“三基”技能考试，

对象：主任一人、主治医师一人、住院医师一人、助产士一人询问4个题目考试人，合格人请作出综合评价：①不及格②60－69分③70－79分④80－89分⑤90分及以上

六、对县级产科急救中心的总体评估（包括主要经验、存在问题、改进措施、典型事例等）

表2-1乡级降消项目组织管理情况督导表

县乡（镇）一、乡镇卫生院院长访谈：

1、201*、201*年是否参加过“降消”项目管理培训？

2、201*、201*年“降消”项目的主要任务是什么？

3、201*、201*年县里到你乡督导次数，提出的意见、建议，你乡的整改情况

4、你乡妇幼专干参加县级例会次数。

5、你乡201*、201*年贫困孕产妇各有多少名？各补助了多少名？

6、你乡201*、201*年孕产妇死亡数？是否参加了评审？结论是什么？

二、乡妇女干部访谈：

1、你参加过“降消”项目的哪些工作？

2、怎样要求村级妇女干部参与动员住院分娩的工作？动员了名

表2-2乡级降消项目经费管理情况督导表

检查项目检查方法检查内容财政预付制财务管理降消财务帐目卫生院垫付制个人垫付制专款专用了解贫困救助资金管理情况：查全乡贫困孕产妇救助名单查贫困孕产妇救助三联单的第二联10-20份:填写完整:是否；第二联有家属签字:是否（15份及以上完整为合格，低于15份为不合格）201*年：全乡（镇）产妇总计人救助贫困孕产妇人贫困救助总金额万元201*年至今：全乡（镇）产妇总计人救助贫困孕产妇人贫困救助总金额万元乡级项目经费管理工作总体印象：

11

是(有)否(无)表2-3乡（镇）卫生院产科能力建设督导表

一、现场询问1.你的学历

①本科②大专③中专④高中⑤初中2.是否有母婴保健技术考核合格证①是②否你的专业职称

①高级②中级③初级④无3.201*、201*年你是否参加过项目培训

若回答“是”，次；培训内容对你最有帮助的内容4.201*、201*年县里是否有医生下来指导过你①是②否若回答“是”，来过次；

指导内容5.你院有无高危孕产妇转诊的有关规定（请提供有关规定或文字材料）①有②无

6．如果有，你院规定哪些孕产妇需要转诊？（说出5种以上）①完全正确②部分正确③不正确7.你如何知道转诊病人结局

①中心告知②自己打听③家属告知④不知道8.你乡是否保留村接生员①是②否

9．如果回答“是”，是否对接生员进行助产技术的培训①是②否

10．对村保健员是否进行产前筛查等技术的培训①是②否二、现场查看（一）产房布局1、基本要求

项目产房面积≥15M2流动水洗手

是否符合要求①是②否①是②否

项目三池分开

墙面和地面符合清洁要求

是否符合要求①是②否①是②否

2、流程：清洁区、缓冲区和污染区分布合理①是②否

3、消毒及污物处理符合要求

①是②否4、是否有挂图上墙转诊流程图产后出血抢救流程图子痫抢救流程图

（二）设备及有关设施1.产房设备是否符合标准？

①是②否

2.产房设备是否处于功能状态①全部②部分③否

若为“部分”，未处于功能状态的设备名称是3.常规急救药品是否齐全

①是②否[请标出短缺药品种类：a.宫缩剂b.补溶液（胶体液，晶体液，葡萄糖类液）c.止血类药d.心血管类药e.镇静类药f.抗生素药]4.常规急救药品放置在

①急救车②急救箱③急救袋④药品柜⑤其他（请注明）5.常规急救药品有无过期药品①有②无

若“有”，过期药品种，分别是，，6.常规急救药品有无定期检查制度和登记①有②无7.产房有无保暖设施①有②无

8.是否提供烧水、做饭及洗衣的便利①是②否

（三）查看记录1.产房工作规章制度

（孕产妇急危重症管理制度、孕产妇转运急救制度、高危妊娠管理制度、急危重症病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、急救药品管理制度、孕产妇死亡报告制度、接受转诊和反馈转诊病人情况登记制度、新生儿窒息复苏制度）①有②无③如有：是全部是部分2、分娩登记本①有②无3．危重病例登记本①有②无

如果有，是否有病例讨论记录：①有②无4.产科病历①有②无

13

①有②无①有②无①有②无

新生儿窒息复苏流程图（2张）①有②无羊水栓塞抢救流程图

①有②无若“有”，查看5份病历，其中产科病历书写完整份；不完整份

三、乡级产科人员技术水平考核情况（1～2人）设备使用情况评价案例或模拟操作开口器心肺复苏囊保暖急救台一次性吸痰管低压吸引器

考核综合评价：①优②良③及格④差

四、专家对乡级技术人员的的评估（包括技术水平、存在问题、改进措施、典型事例等）

①优②良③及格④差①优②良③及格④差①优②良③及格④差①优②良③及格④差①优②良③及格④差

评价

产前检查四步手法（妊娠图）①优②良③及格④差观察产程（产程图的应用）①优②良③及格④差接生操作产后观察新生儿窒息复苏

①优②良③及格④差①优②良③及格④差①优②良③及格④差

表2-4乡（镇）卫生院妇幼保健工作情况督导表

一、现场访谈（1-7访谈院长，8-15访谈妇幼专干）

1.你院是①中心卫生院②乡（镇）卫生院③县级医院的分院2．你院总人数卫生技术人员人其中：人；

妇产科和妇保医生人，其中大专及以上学历的人数为_____人，

中级职称及以上_____人

3．你院共有床位张

4．你院现开展的产科业务：①接平产②接难产③剖宫产④无住院分娩5．你院召开村医例会_____月1次6.近三年是否收到本项目配备的设备

①是②否若回答“是”，共件；设备名称__________、_________、_________7.急救中心救护车是否能直接到达你乡（镇）：①是②否8.你如何掌握孕情

①定期下乡询问②村医或村保健员上报③与计生部门联合，进行妇科检查时发现④与民政部门联合，从新婚即进行动态管理⑤其他9.你乡建立孕产妇保健手册由谁做①村医或村保健员②乡卫生院10.你乡孕产妇高危筛查由谁做①村医或村保健员②乡卫生院

11.201*年你乡（镇）活产数；住院分娩人数，其中在本卫生院住院分娩人数。

201*年至今：你乡（镇）活产数；住院分娩人数，其中在本卫生院住院分娩人数。

12.你乡（镇）201*年孕产妇死亡例，死亡原因分别是

201*年孕产妇死亡例，死亡原因分别是13.你知道“降消项目”的目标是什么？请判断此回答①正确②错误二、查看记录

14.查看该卫生院有无基本信息（活产数、死亡数等）记录本①有②无

15.孕产妇系统管理记录本①有②无若“有”，201*年系统管理的孕产妇人16.查看孕产妇保健手册10册，评价系统保健执行情况及产前检查质量①好②中③差17.高危孕产妇管理花名册①有②无

若“有”，当年筛查出评分≥10分的高危孕妇例；其中在本院分娩例，转送上级医院例18.高危孕产妇评分标准为

①201*年“降消项目”标准②其他标准19.高危孕产妇报告记录①有②无若“有”，填写是否完整：①是②否20.高危孕产妇转诊记录①有②无若“有”，填写是否完整：①是②否

三、专家对乡（镇）卫生院的的评估（包括技术评价、存在的问题、改进的措施、典型事例等）

表4-1村级卫生保健人员督导表

1.你是：①保健员②接生员③村医

2.你做该工作年；你现在工作的主要内容是：3.你是否做产前高危孕产妇筛查？①是②否

4.请问孕产期的高危因素有哪些，已筛查出的高危孕产妇如何处理？5.你是否护送过孕妇

①是②否；若回答“是”，送过人；转送的主要工具是6.你县是否有产科急救中心：①有，中心电话号码（请判定是否正确①

正确②错误）②无③不知道7.你是否知道本乡（镇）卫生院电话

①知道，电话号码（请判定是否正确①正确②错误）②不知道8.去年你接受过哪些培训：9.村里是否进行住院分娩的宣传：①是②否如回答“是”，宣传形式有（多选）

①电视、广播②宣传画册③标语、黑板报④乡医生或干部宣传⑤其他10.村里的孕妇主要在何处做产前检查

①县医院②县妇幼保健院③乡（镇）卫生院④村卫生室⑤其他（写明）

11.201*年你村共有个孕产妇分娩，活产数；其中分娩地点在家里例；乡卫生院例；县级及以上医院例，其他例。

201*年至今你村共有个孕产妇分娩，活产数；其中分娩地点在家

里例；乡卫生院例；县级及以上医院例，其他例。12.201*年本村孕产妇死亡数；新生儿死亡数；婴儿死亡数

201*年至今本村孕产妇死亡数；新生儿死亡数；婴儿死亡数

13.201*年度村里有个贫困孕产妇；其中人得到救助，每人救助元201*年至今村里有个贫困孕产妇；其中人得到救助，每人救助元14.你村贫困救助对象如何确定15.你认为贫困救助对象的确定是否公正：①是②否

16.查看该保健员有无基本信息（活产数、死亡数等）记录本：①有②无

17.如有记录本，主要记录的指标有：18.你的年龄，每月收入元,主要来源于19.你是否知道“降消项目”？

①知道②不知道若回答“知道”，其主要内容是什么（请判断此回答①正确②错误）

20.专家对村保健员的评估（包括工作情况、存在问题、改进措施、典型事例等）

表4-2贫困孕产妇督导表

1.你的年龄岁，家中有人2.你此次住院分娩时是在

①县级及以上医院②妇幼保健院③乡（镇）卫生院④家中⑤其他（请注明）3.此次分娩是：①平产②难产

4.你住院分娩共花费元，201*年家庭年均收入元。5.你得到贫困救助金元。6.你在哪里报销贫困救助金

①乡卫生院（或乡政府）②县卫生局（或保健院）③村干部送到家中④其他方式7.你是否提出了贫困救助的申请：①是②否8.你什么时候提出申请的

①怀孕前②怀孕期间③分娩后

9.你或家人是如何知道孕产妇住院分娩贫困救助的？

①乡村干部告诉的②从村里其他人知道的③村级卫生人员告诉的④其他10.你是否看到过村里张榜公示的贫困孕产妇救助名单：①看到过②未看到11.查看该妇女贫困救助的第三联单：①有②无12.请观察（最好能拍照）

请综合判断该孕产妇家经济状况①好②中③差

表5201*年“降消项目”监督指导意见县级反馈表

市县督导时间：组长成员负责人签名：

突出的特点存在的问题督导组建议项目县意见注：此表一式三份，被督导县、市各一份，一份报卫生厅。

省级督导组成员签字：

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