豫卫医【201*】204号河南省卫生厅关于开展全省二级以上医院抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知

豫卫医【201*】204号河南省卫生厅关于开展全省二级以上医院抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知

河南省卫生厅关于开展全省二级以上医院抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知

豫卫医〔201*〕204号

各省辖市卫生局，省直各医疗机构：

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,落实《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部84号令）和《201*年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔201*〕24号）要求，迎接卫生部专项活动评价检查，经研究，决定在全省二级以上医院开展抗菌药物临床应用情况专项整治活动督导检查。现就有关事项通知如下：

一、检查对象

全省二级以上医院（含民营医院）。二、方法内容

采取实地检查方法，按照《河南省抗菌药物临床应用专项整治活动检查评分表》（见附件1）进行评价。各省辖市卫生局负责对辖区内二级以上医疗机构督导检查，省直各级医疗机构由省卫生厅组织督导检查。

三、时间安排

（一）201*年10月25日前，各省辖市卫生局组织专家对辖区内二级以上医院进行督导检查，将评价结果排序并进行通报，同时上报省厅医政处；

（二）201*年11月20日前，省卫生厅组织专家对全省二级以上医院进行重点抽查。四、工作要求

（一）精心组织。各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视，成立专项督导检查专家组，认真组织开展督导检查工作，持续推进抗菌药物临床应用专项整治活动有效开展。

（二）积极配合。各医院要认真开展自查自纠，积极配合各级卫生行政部门评价检查，要以此为契机，总结经验，查找问题，持续推进抗菌药物临床合理应用，并按要求填报《河南省医疗机构抗菌药物临床应用情况自查表1-3》（见附件2），要做到数据真实可靠。

（三）认真总结。各地要本着帮助、整改、提高的目的，针对卫生部《201*年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中的重点指标做好总结。对检查评估中发现的好做法、好经验、好典型及时总结推广，先进单位和个人给予表彰并。同时，对检查中发现的突出问题要严肃处理，并通报批评。

各省辖市卫生局要将督导检查评价结果和二级以上医院自查表汇总后，于11月20日前上报省厅医政处。省直医院自查表直接如期上报。

联系人：王又红联系电话：0371-65897781邮箱：red_w5288@163.com

附件：1、河南省抗菌药物临床应用专项整治活动检查评分表

2、河南省医疗机构抗菌药物临床应用情况自查表1-河南省卫生厅二一二年九月二十七日

扩展阅读：关于开展抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知

关于开展抗菌药物临床应用专项整治活动

督导检查的通知

赣卫办医政字〔201*〕64号

各设区市卫生局、省直省管医院：

为贯彻落实《关于印发的通知》（赣卫办医政字〔201*〕35号）（简称《方案》，进一步规范抗菌药物的使用，保障医疗安全与医疗质量，经研究，决定自8月起在全省开展抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查，现将有关事宜通知如下：

一、督查时间201*年8月。二、督查内容

（一）市级卫生行政部门工作落实情况

1、是否制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案；2、有无组织对201*年全国抗菌药物临床应用专项活动进行培训；有无切实负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标；

3、是否掌握辖区内医疗机构工作落实情况；

4、是否要求定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况；

5、对违规违纪的医疗机构和医务人员查处情况。（二）医疗机构工作落实情况。1、是否制定本单位抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案；2、医疗机构负责人是否为抗菌药物临床应用管理第一负责人，卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人是否分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标；

3、有无组织对201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案进行全员培训，培训采取怎样的培训方式，参加培训的人数和范围；

4、是否明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定；

5、是否对医师进行抗菌药物临床应用培训并考核合格后，才授予其相应级别的抗菌药物处方权；是否明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

6、是否组织开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，开展点评的方式、方法；是否对本机构不合理用药情况进行干预；

7、是否做到定期分析本院临床各专业科室抗菌药物使用和细菌耐药情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析和监测；

8、是否建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

9、是否对不合理用药医师进行公示，是否对使用量、使用金额排名前10位的抗菌药物品种进行公示；

10、医疗机构和普通外科、心脏外科、胸外科、脑外科、呼吸内科、心内科、重症医学科等相关临床科室抗菌药物临床应用相关

信息和指标情况，具体包括：

（1）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额；（2）抗菌药物使用率、使用强度；

（3）Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率；（4）门诊抗菌药物处方比例；

（5）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。三、督查范围

各级各类医疗机构，重点是二级以上医院。四、督查方式

采取书面汇报和现场考察相结合的方式进行督查。按照分级负责的原则，省卫生厅负责三级医院、省管医院的督查；二级及以下医院的督查由设区市卫生局负责安排。

五、督查要求

1、各级各类医疗机构根据《方案》要求，于201*年8月前完成自查，自查情况报至同级卫生行政部门。省直省管医院直接报我厅医政处。

2、接受督查的医疗机构均提供以下材料：《方案》执行阶段工作总结、在卫生行政部门备案的抗菌药物品种数、抗菌药物临床应用专项检查评价表（附件1）、部分抗菌药物品种及品规数统计表（附件2）、住院患者抗菌药物使用情况调查表（附件3）、医院临时采购抗菌药物调查表（附件4）、门诊处方抗菌药物使用情况调查表（附件5）、药品（西药）品种使用金额排序表（附件6）、抗菌药物消耗量情况调查表（附件7）。

3、各地（单位）要加强领导，履行职责、落实措施，真正达

到抗菌药物联合整治的成效，切实提高医疗质量、保障患者安全。

附件：1、201*年抗菌药物临床应用专项检查评价表

2、部分抗菌药物品种及品规数统计表3、住院患者抗菌药物使用情况调查表4、医院临时采购抗菌药物调查表5、门诊处方抗菌药物使用情况调查表6、药品（西药）品种使用金额排序表7、抗菌药物消耗量情况调查表

二○一一年八月二日

附件1：

201*年抗菌药物临床应用专项检查评价表

医院抽样时间：年月日至年月日病人出院人数：

重点检查项目检查内容1.是否建立药事管理与治疗学委员会2.有无医院感染管理部门3.有无感染性疾病科4.是否制定《抗菌药物临床应用指导原则》实施办法（一）医疗机构抗5.是否对抗菌药物临床应用实施了分级管理菌药物临床应用管理情况（50分）提供数据文档资料情况□建立2分，有任命文件□有会议及工作记录3分□建立2分□有相关文件3分□有6分□无不得分（专科医院除外，但不得分）□制定2分□实施2分；□有相关文件及检查实施记录3分考核与评价方法医院提供医院提供医院提供医院提供医院提供随机在抽取的100份病历中统计医院提供分值5分5分6分2分5分实得分10分5分□送检率≥30%10分6.有无微生物检测和药敏试验□送检率＜30%每下降0.1扣1分□无不得分□建立2分7.有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度，通报周期□有相关文件及资料3分通报周期：月、季、年8.是否建立医院抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网及参加全国合理用药网9.有无感染专业的临床药师□全部加入6分有1个网未入即无分□配备，符合资质，有工作记录和病历分析资料6分医院提供医院提供现场考核6分6分1.药品（西药）使用金额排序（限口服和注射剂型，按通用名统计）2.抗菌药物使用量（按累计DDD数统计）排序前10名3.药品收入总金额占医疗收入总金额比例4.抗菌药物使用金额占药品总收入的比例（二）医疗机构抗菌药物使用情况（200分）有本年度本院前20位品种（按金额）有年度本院抗菌药物排名前10位的品种（分别按金额、累积DDD数排序）□45%≤45%10分实际值;%医院提供55医院提供医院提供10分50分□≤15%50分；＞25%0分；16%-25%每个百分点5分医院提供实际值:%有无本院处方集和基本药物供应目录（注4）各10分（了解品种数：品规数：）年度医院各类抗菌药物使用情况医院提供及现场抽查医院提供及现场抽查20分100分5.各类抗菌药物（注1）使用品种及品规数统计（限口服和注射剂型，按通用名统计）≤50种100分；＞100种0分；每增1种扣2分品种数：品规数：年度特殊使用类抗菌药物使用情况，按卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[卫办医政发〔201*〕38号]）所登载类别摸底品种数：品规数：医院提供及现场抽查101.住院患者抗菌药物使用强度使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（三）住院患者抗菌药物使用情况（200分）2.住院患者抗菌药物使用率使用率＝出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数≤40得120分；41-60得115分；61-70得100分；71-80得60分；81-90得30分；＞90得10分；抽100份病历，以病例为单位统计使用率≤30%80分；31%-40%70分；41%-50%60；51%-60%40分；61%-70%25分；71%-75%10分；＞75%0分；实际值：%医院提供与现场核查120分医院提供规定时间内全部病历号由专家现场抽取调阅80分处方点评结果平均每张处方用药品种数100张处方用药总品种数/100处方平均每张处方药费(元)100张处方总药费/100处方（四）处方点评结果（50分）就诊使用抗菌药物处方的（注2）百分率(%)就诊使用抗菌药物处方张数/100处方就诊使用注射药物处方（注3）的百分率（％）使用注射药物处方张数/100处方就诊使用静脉输液（≥50ml）处方的使用率%就诊静脉输液处方数/100处方抗菌药物专项点评病历点评门诊药房急诊药房医院提供医院提供≤20%40分；21%-25%20分；25%-30%10分；＞30%0分医院提供40分医院提供医院提供5分5分□开展并有相关记录□未开展□开展，≥30份/月，并有相关记录随机抽取50份清洁手术病历医院提供由抽查的50份病历统计相关指标1.清洁手术预防用抗菌药物使用率使用率＝（清洁手术预防用药病例数/同期清洁手术抽样（五）清洁手术预防使用抗菌药物情况（200分）2.介入治疗预防用抗菌药物使用率使用率＝（血管内介入治疗预防用药病例数/同期血管内介入治疗预防抽样病例数）×100%（无该技术的医院此项内容不计入总分）病例数）×100%□≤30%实际值:%≤30%20分；31%～60%15分；61%～70%10分；71%～80%5分；＞85%0分随机抽取30份冠心病介入治疗病历□≤30%实际值:%≤30%20分；31%～60%15分；61%～70%10分；71%～80%5分；＞85%0分20分由抽查的30份病历统计相关指标20分3.清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%4.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率合理率＝选择合理病例数/抽样病例数实际值:%每一份合格病例得0.8分（按卫生部38号文件执行）实际值:%每一份合格病例得0.8分□24h%□48h%由抽查的50份病历统计相关指标40分（五）清洁手术预防使用抗菌药物情况由抽查的50份病历统计相关指标40分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程□72h%□＞72h%每一份合格病例得0.8分由抽查的50份病历统计相关指标由抽查的50份病历统计相关指标40分6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药□有□无%每一份合格病例得0.8分40分注：1.抗菌药物分类：1）青霉素类；2）头孢菌素类；3）其它β-内酰胺类；4）碳青霉烯类；5）氨基糖苷类；6）酰胺醇类；7）四环素类；8）大环内酯类；9）糖肽类；10）

林可酰胺类；11）喹诺酮类；12）硝基呋喃类；13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药。

2.抗菌药物：包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。3.注射药物：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围。4.医院应提供经药事管理与药物治疗学委员会遴选制定的“药品处方集”和“基本药品供应目录”。

附件2：

部分抗菌药物品种及品规数统计表

口服剂型品种数品规数注射剂型品种数品规数三、四代头孢菌素（含复方制剂）碳青霉烯类糖肽类氟喹诺酮深部抗真菌类

附件3：

住院患者抗菌药物使用情况调查表

医院：

有无介序号病历号入治疗(有√)12345678910111213141516171819202122232425小计是否使用抗菌药物（有√）有无高危因素(有√)用药品种是否合理抽样时间：年月日至年月日

联合用抗菌药物品种数预防用时间＜24小时＜48小时＜72小时＞72小时是否是手术预防用药在0.5-2.0小时内给药备注

附件4：

医院临时采购抗菌药物调查表

医院名称：序号

采购次数抽样时间：年

累计采购金额（元）数量DDD累积DDD数分类药品名称附件5:

门诊处方抗菌药物使用情况调查表

医院：

100张处方序号中药品总数含注射剂处方数含抗菌药物处方数含静脉输抽样时间：201年月日

100张处含抗菌药物平均每张处方用药品数就诊使用平均每张抗菌药物率%处方金额处方百分就诊使用注射剂处方百分率%100张处方

就诊使用静脉处方百分率%备注液处方数方总金额处方总金额123456

附件6：

药品（西药）品种使用金额排序表

（排在前20位品种）

医院：抽样时间：年月日至年月日序号1234567891011药品名称使用金额（元）排位备注121314151617181920合计附件7：

抗菌药物消耗量情况调查表

医院名称：抽样时间：年月日至年月日序号分类药品名称DDD值单使用金累积使用是否特殊使用品种品规数备注位额（元）DDD数强度青霉素类青霉素钠注射剂

3.60g2.00g2.00g2.00g2.00g2.00g2.00g2.00g2.00g2.00g1.00g1.00g14.00g15.00g1.20g6.00g12.00g0.60g3.60g12.00g15.00g6.00g3.00g5.00g2.00g8.00g3.00g0.60g0.80g1.50g5.00g3.00g1.13g2.25g2.00g15

青霉素Ⅴ片苯唑西林钠注射剂氯唑西林胶囊氯唑西林颗粒剂氯唑西林注射剂氟氯西林胶囊氟氯西林注射剂氨苄西林钠胶囊氨苄西林钠注射剂阿莫西林注射剂阿莫西林片哌拉西林钠注射剂替卡西林钠注射剂美西林钠注射剂美洛西林钠注射剂阿洛西林钠注射剂普鲁卡因青霉素注射剂苄星青霉素注射剂羧苄西林钠注射剂磺苄西林钠注射剂呋布西林钠注射剂奈夫西林钠胶囊奈夫西林注射剂双氯西林钠胶囊阿帕西林钠注射剂阿扑西林钠注射剂匹美西林钠胶囊仑氨西林片阿莫西林氟氯西林胶囊阿莫西林氟氯西林钠注射剂氨苄西林氯唑西林钠注射剂阿莫西林双氯西林钠胶囊氨苄西林丙磺舒胶囊氨苄西林舒巴坦注射剂

氨苄西林舒巴坦片阿莫西林钠舒巴坦钠注射剂阿莫西林钠舒巴坦钠片美洛西林钠舒巴坦钠注射剂哌拉西林钠他唑巴坦钠注射剂阿莫西林克拉维酸钾注射剂阿莫西林克拉维酸钾片替卡西林克拉维酸钾注射剂哌拉西林钠舒巴坦钠注射剂舒他西林片头孢唑林钠注射剂头孢羟氨苄胶囊头孢拉定胶囊头孢拉定注射剂头孢噻吩注射剂头孢噻啶注射剂头孢硫脒注射剂头孢乙氰注射剂头孢替唑钠注射剂头孢沙定胶囊头孢匹林注射剂头孢呋辛钠注射剂头孢呋辛酯片头孢克洛片头孢孟多注射剂头孢替安注射剂头孢丙烯片头孢雷特注射剂头孢尼西注射剂头孢甲肟注射剂头孢美唑钠注射剂头孢噻肟钠注射剂头孢曲松钠注射剂头孢哌酮注射剂头孢他啶注射剂头孢西丁钠注射剂头孢布烯胶囊头孢米诺钠注射剂头孢泊肟片头孢地秦注射剂头孢唑肟钠注射剂头孢磺啶钠注射剂1.50g3.00g1.00g7.50g14.00g3.00g1.00g15.00g14.00g1.50g2.00g3.00g2.00g2.00g2.00g4.00g3.00g3.00g4.00g6.00g0.75g4.00g3.00g0.50g1.00g6.00g4.00g1.00g4.00g1.00g2.00g4.00g4.00g2.00g4.00g4.00g6.00g0.40g2.00g0.40g2.00g4.00g4.00g16

头孢菌素类头孢氨苄片其它β-内酰胺类头孢唑喃钠注射剂头孢咪唑注射剂头孢特仑酯片头孢布坦片头孢地尼胶囊头孢匹胺注射剂头孢克肟胶囊头孢他美酯片头孢吡肟注射剂头孢克定注射剂头孢匹罗注射剂头孢噻利注射剂头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂头孢噻肟舒巴坦钠注射剂头孢曲松钠舒巴坦钠注射剂头孢唑啉舒巴坦钠注射剂头孢他啶舒巴坦钠注射剂头孢氨苄/甲氧苄啶片头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊头孢哌酮他唑巴坦钠注射剂拉氧头孢注射剂氟氧头孢注射剂氨曲南注射剂亚胺培南/西司他丁钠注射剂帕尼培南注射剂美罗培南注射剂厄他培南注射剂法罗培南片比阿培南注射剂链霉素注射剂庆大霉素注射剂庆大霉素片阿米卡星注射剂妥布霉素注射剂奈替米星注射剂依替米星注射剂西索米星注射剂小诺米星注射剂异帕米星注射剂阿司米星注射剂大观霉素注射剂3.00gg0.40g0.40g0.60g2.00g0.40g1.00g2.00g4.00g4.00g2.00g4.00g3.00g2.00g3.00g4.00g0.90g0.90g4.00g4.00g2.00g4.00g2.00g2.00g2.00g1.00g0.80g1.20g1.00g0.24g0.44g1.00g0.24g0.35g0.30g0.24g0.18g0.40g0.40g2.00g17

碳青霉烯类氨基糖苷类大环内酯类新霉素片卡那霉素注射剂核糖霉素注射剂地贝卡星注射剂巴龙霉素片氯霉素注射液甲砜霉素片土霉素片多西环素注射剂多西环素片米诺环素片胍甲环素片美他环素片红霉素注射剂红霉素片（肠溶）琥乙红霉素片罗红霉素片克拉霉素注射剂克拉霉素片阿奇霉素注射剂阿奇霉素干混悬剂阿奇霉素片吉他霉素注射剂吉他霉素片麦迪霉素片交沙霉素片罗他霉素片乙酰螺旋霉素片依托红霉素注射剂依托红霉素片泰利霉素片地红霉素片乙酰麦迪霉素片麦白霉素片竹桃霉素注射剂环酯红霉素片万古霉素注射剂（稳可信）去甲万古霉素注射剂多粘菌素B注射剂粘菌素（多粘菌素E）注射剂替考拉宁注射剂1.00g1.00g1.50g0.14g3.00g3.00g3.00g1.50g1.00g1.00g0.10g0.10g0.20g1.20g0.60g1.00g1.00g2.00g0.30g1.00g0.50g0.50g0.30g0.30g1.00g1.00g1.00g2.00g0.80g3.00g1.50g1.50g0.80g0.50g1.00g1.00g1.00g0.75g2.00g1.20g0.15g0.40g18

酰胺醇类氯霉素胶囊四环素类四环素片糖肽类

3.00MU林可酰胺类舒巴坦钠注射剂林可霉素注射剂林可霉素片克林霉素注射剂克林霉素片甲硝唑注射剂甲硝唑片甲硝唑阴道泡腾片替硝唑胶囊替硝唑注射剂替硝唑片奥硝唑注射剂奥硝唑片塞克硝唑片磷霉素注射剂磷霉素钙甲氧苄啶胶囊夫西地酸注射剂利福霉素钠注射剂利奈唑胺注射剂利奈唑胺片磺胺嘧啶注射剂磺胺嘧啶片磺胺甲唑片柳氮磺胺吡啶片柳氮磺吡啶栓复方磺胺甲唑注射剂复方磺胺甲唑片增效联磺片甲氧苄氨嘧啶注射剂甲氧苄氨嘧啶（TMP）片诺氟沙星注射剂诺氟沙星（氟哌酸）片氧氟沙星胶囊氧氟沙星注射剂氧氟沙星眼膏氧氟沙星片左氧氟沙星胶囊左氧氟沙星注射剂左氧氟沙星片1.00g1.80g1.80g1.80g1.20g1.50g2.00g0.50g2.00g1.50g2.00g1.00g1.50g2.00g8.00g1.50g1.50g0.60g1.20g1.20g4.00g0.60g2.00g2.00gg6.08g6.08g6.08g0.40g0.40g0.80g0.40g0.80g0.40g0.40g0.40g0.40g0.50g0.50g0.50g19

硝基咪唑类其它抗菌药物硝基呋喃类磺胺类

喹诺酮类吡哌酸片环丙沙星注射剂环丙沙星片洛美沙星注射剂培氟沙星注射剂培氟沙星片芦氟沙星片司帕沙星胶囊氟罗沙星胶囊氟罗沙星注射剂莫昔沙星注射剂莫昔沙星片加替沙星注射剂加替沙星片依诺沙星注射剂依诺沙星片妥舒沙星片格帕沙星片吉米沙星片曲伐沙星片司帕沙星片帕珠沙星注射剂两性霉素Ｂ脂质体注射剂制霉菌素片灰黄霉素片咪康唑胶囊咪康唑注射剂酮康唑霜酮康唑片伊曲康唑胶囊伊曲康唑注射剂伊曲康唑片氟康唑胶囊氟康唑注射剂氟康唑片伏立康唑注射剂伏立康唑片氟胞嘧啶注射液剂氟胞嘧啶片特比奈芬片卡泊芬净注射剂0.50g1.00g0.50g0.80g0.80g0.20g0.20g0.40g0.40g0.40g0.40g0.40g0.40g0.40g0.80g0.90g0.40g0.32g0.20g0.20g1.00g抗真菌类两性霉素Ｂ注射剂35.00mg35.00mg1.50MU0.50gg1.00g0.40g0.20g0.20g0.20g0.20g0.20g0.20g0.20g0.40g0.40g10.00g10.00g0.25g50.00mg

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