建立科学合理机制确保医保基金安全
建立科学合理机制确保医保基金安全
随着医疗保险制度的推进，参保面不断扩大，参保人员不断增加，定点医疗机构和
定点药店的数量不断增长，定点医疗（药）机构的违规行为也随之不断增加，医保基金的安全越来越受到威胁，医保监管的任务越来越重，光靠医保经办机构几个人的监管已难以应付，因此，只有建立科学合理的结算和监管机制，调动定点医疗（药）机构参与医保管理的积极性，才能确保医保基金的安全。笔者结合镇江市医保结算和监管机制的实践，对加强医保监管提几点建议，以供读者参考。
亮出账本多部门参与医保基金预算管理
定点医疗（药）机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金，是因为他们总以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为医保部门的钱没用完，医保部门认为医保资金都被卫生部门浪费掉了。结果导致定点医疗（药）机构总想方设法从医保部门多套资金，医保部门想方设法监管定点医疗（药）机构，双方处于矛盾的对立面。
为让定点医疗机构了解医保基金收支情况，有必要建立政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制。每年由医保部门根据年度参保人数和缴费基数，编制年度医保基金收支总预算，根据当年医保基金筹集的预算金额，在测算提取一定比例的风险金和个人账户结余准备资金后，全部作为当年医疗费用支出的预算总额，用于当年的医疗费用支出，做到“个人账户按实结余、统筹基金收支平衡、风险资金按实提取”。医保基金收支总预算编好后，由医保、财政、卫生部门共同讨论达成一致意见，报政府批准执行。医保经办机构依据政府批准的医保基金支出总预算，根据各定点医疗机构上年度的各项考核指标执行情况和医疗费用发生情况，编制医保基金支出明细预算，并与医保、财政、卫生部门协商一致后执行，以做到医保基金分配的合理、公开、公正。定点医疗机构知道医保部门每年有多少医保基金可使用，并已全部分配，再多也没有了，就不会再想方设法多套取医保基金了。
改革结算办法
医方有了花“自己钱”的意识
医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定影响，直接影响医保费用的支出和医疗服务质量，因而，对医疗保险的平稳运行和发展有至关重要的作用。由于定点医疗机构是医疗行为的直接操作者和医疗消费的提供者，也是医保基金的直接使用者，而定点医疗机构与医保经办机构在目标取向上又是不一致的，他们之间处于博弈关系，因此，医疗费用结算办法应该充分调动定点医疗机构参与医保管理的积极性，使医保经办机构与定点医疗机构之间建立互相沟通的“合作博弈”关系。以笔者所在的镇江市为例，在我们使用新的医疗费用结算办法时，往往第一年运行收效转好，而第二年效果就差，医疗费用增幅大起大落。201*年起，镇江开始实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法，201*年起又引进了“就诊人头”和“人头人次比”指标，并不断完善指标体系，将一系列指标年初一次性下达给医院，由医院自行掌握、自行管理，医保经办机构每季度与各定点医院沟通交流一次，通报反馈各项指标执行情况，分析存在问题的原因，探讨解决问题的措施，双方互相理解，共同管理。由于定点医院主动参与医保管理，有效控制了医疗费用的过快增长。
“大棒”砸到个人建立定点医师制度
有些不规范行为是定点医疗机构的行为，有些不规范行为是医生个人的行为，并且大多数不规范行为都是医生个人行为。因此，靠定点医院信用等级评定或对定点医院的处罚是解决不了问题的，不管你对医院如何惩罚，影响的都是集体利益，医生个人的利益不会受到损害，仍然会有不规范行为接连出现，即使老的不规范行为解决了，新的不规范行为又会发生。因此，必须建立定点医师制度。在医保经办机构登记注册后的执业医师才能成为为参保人员提供医疗服务的定点医师，当医疗保险经办机构进行例行检查，发现定点医师违反医疗保险规定时，除对定点医疗机构进行处罚外，还应直接对定点医师进行处罚，情节严重的取消定点医师资格，不可再为参保人员提供医疗服务，同时要求医院做出撤职、降聘、扣除奖金等处罚决定，并在新闻媒体上曝光，以示警示。医生一旦违反医保规定被取消定点医师资格，上了黑名单，并在当地主要媒体上曝光，他将无法在本地执业，这样，医务人员就会主动遵守医保管理制度，规范医疗行为。
严格结算和监管药店不是杂货铺。
从全国的报道来看，定点药店是医保违规行为的高发区，因为零售药店是以营利为目的的，零售药店销售的东西品种繁多，难以监管。因此，对定点药店应加强监管。镇江市对定点药店建立了一套严格的管理制度。一是加强定点资格的管理，除硬性条件外，零售药店必须开业2年以上，近2年内（动态评审时3年内）未受过药品监督、物价和税务等部门的行政或经济处罚；有健全的内部管理制度，配备满足医疗保险管理需要的信息管理设备和软件，实行销售药品及其他商品计算机全品种数量、金额管理的，才能申请定点。二是加强日常管理。参保人员根据病情需要自行选购《医疗保险自购药品目录》内药品时，一次自购药品不得超过3种，药量控制在急性病3天、慢性病7天内的范围，定点零售药店必须在《医疗保险病历》上如实记载病症、配药日期、药名和数量等内容，并登记台账备查。三是对定点零售药店实行总额控制的结算办法。医保经办机构根据上年各定点药店的购药总费用、购药人次、购药人头、次均费用等指标，测算下达各定点药店的医保总额指标，实行总额控制，超支不补，并实行按半年结算的办法。上半年实际费用低于总控指标的，按实结算，指标结余部分结转下半年继续使用，如实际费用超过总控指标，则按总控指标结算，超支不补。由于镇江市对定点药店实行了严格的结算办法和监管制度，全市定点药店的均次费用只有30元左右，并基本没有违规行为。
精细化审核规范定点医疗机构的医疗行为。
一是建立日常巡查制度。加强对人证卡核对的管理，对人证卡核对的管理情况按季度进行抽查，对查出的由于定点医药机构未进行人证卡核对而造成医疗保险卡冒用的，二级及以上定点医院同比例扣减医院的工作量指标，其他定点医药机构同比例扣减医疗费用，对未按规定书写门诊病历的，扣减考核得分。
二是实行医疗费用审核制度。医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，对住院病人要做到医嘱、检查报告单、付费清单三者一致，才被视为合规。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用比例，按同期门诊处方、住院医疗费用总额，同比例折算出违规费用总额后不予支付。对分解住院、挂床住院也要按同比例折算后不予支付。
利益捆绑在一起医方不再伸出套取基金的手
为加强定点医院对控制医疗费用的责任意识，提高定点医院参与医保管理的积极性，还可以将定点医院与医保部门的利益捆在一起，建立医保部门与定点医院医保基金风险共担机制。风险共担机制包括“结余共享”和“风险共担”两部分内容。
结余共享。当统筹地区年度医疗费用实际支出小于年度医保基金可支出金额时，统筹基金结余部分应该奖励一部分给定点医院，奖励给定点医院的比例一般控制在40%左右，奖励的资金可以按照各定点医院的医保资金占总医保资金比例和年终考核结果进行分配。
风险共担。当统筹地区年度医疗费用实际支出大于年度医保基金可支出金额时，说明医保基金运行出现了风险，应由定点医院和医保部门共担，分担比例为定点医院分担60%，医保部门分担40%，但医保部门分担的总额不得超过当年风险金的余额。医保部门以风险金余额为最高分担总额，超过部分由定点医院分担。定点医院的分担比例不能过高，也不能过低，过高了会影响定点医院的消耗补偿，过低了会诱导定点医院推动医疗费用的上升，起不到控制医疗费用的作用。
当建立医保基金风险共担机制后，定点医院的利益与是否节约医保基金的选择捆在一起，医保基金结余能分享，超支要共担，定点医院就不会用不规范的行为套取医保基金了。
扩展阅读：城乡居民基本医疗保险管理工作方案
吴府办201*37号
关于印发《吴川市城乡居民基本医疗保险
管理工作方案》的通知
各镇人民政府，各街道办事处，市经济开发区管委会，市府直属有关单位：
经市人民政府同意，现将《吴川市城乡居民基本医疗保险管理工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
二Ｏ一一年七月四日吴川市城乡居民基本医疗保险管理工作方案
为进一步提高我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）管理服务水平，推动我市城乡居民医保工作的健康发展，根据湛江市人民政府办公室《印发湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（湛府办［201*］43号）和《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理的通知》（湛府办函［201*］153号）等有关文件精神，并结合我市实际，特制定本工作方案。
一、指导思想
提高城乡居民医保的管理水平，探索科学合理的医疗消费机制和基金结算支付方式，实现医疗费用的科学监控和建立有效的补偿机制，确保医保基金平稳运作。
二、工作原则
（一）坚持市级统筹、属地管理的原则。
（二）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。（三）坚持协议管理、动态预警的原则。
（四）坚持专户管理、总量控制、超支分担的原则。
三、工作目标
通过落实措施、健全制度，进一步加强医保的管理力度，
有效控制医疗费用的过度增长，减少医保基金的不合理支出，将城乡居民医保统筹基金人均报销费用控制在1600元以下，住院率控制在6%以下，当年风险结余基金不低于8%，确保医保基金
的安全运行，提高医保基金的使用率和社会效益，促进城乡居民医保制度持续发展。
四、组织管理
为加强城乡居民医保工作组织管理，统筹协调落实责任，明确城乡居民医保领导小组和各有关部门的职责如下：
（一）市城乡居民医保领导小组职责
1、负责制订城乡居民医保发展规划、实施方案、年度目标考核及日常管理制度。
2、负责城乡居民医保的组织实施，开展宣传、筹资、检查、监督和考核等工作。
3、负责对医疗机构定点资格审批，监督、检查定点医疗机构对医保规定的执行情况，查处各种违反医保规定的行为。
4、协调落实各成员单位职责，及时研究解决医保运行中存在的问题。
5、向同级政府报告工作，向社会公布医保管理和运行情况，并接受同级人大、政协、纪委监督。
市城乡居民医保领导小组下设办公室（简称“市医保办”），办公室设在市人力资源和社会保障局，负责日常工作。
（二）相关部门职责1、市府办职责
负责城乡居民医保的统筹协调工作。2、市人力资源和社会保障局职责
负责贯彻落实上级医疗保险的有关法规和政策，拟订医保规范性文件和医保管理制度并组织实施；组织医保参保的宣传发动工作；指导镇（街道）参保资料录入核对和临时医疗证发放等工作；对医疗保险经办机构和定点医疗机构实施行政管理和监督；承担市医保领导小组的日常工作。
3、市社保局职责
配合制订完善医保相关配套政策制度，对基金运行中存在的问题及时提交市医保领导小组研究解决；具体经办医疗保险业务工作；按规定审核医保报销凭据，支付相关待遇；负责定点医疗机构的费用结算工作；对市内定点医疗机构实行协议管理；对医保经办机构人员进行培训和考核，对定点医疗机构有关人员进行业务指导和培训；负责医保信息统计工作，每月向医保领导小组报告、向社会公布；落实市医保领导小组的有关工作事项。
4、市卫生局职责
协助把好医保定点医疗机构准入关；加强对定点医疗机构的监督管理；加强对定点医疗机构工作人员的业务培训，规范医务人员诊疗行为，将定点医疗机构服务工作纳入日常工作考核指标体系；加强医疗卫生职业道德教育，建立医疗机构服务评价和监督体系，研究解决医保运行中医疗卫生服务、费用管理等方面问题；落实市医保领导小组交办的其他工作任务。
5、市财政局职责
负责执行医保市级补助资金年度财政预算，落实对参保居民
的补助政策；负责将各级财政的医保补助资金纳入基金专户。负责落实医保工作经费和宣传发动经费；负责申领、销存、监督和管理医保专用收费收据；负责对医院相关费用拨付和基金使用进行监督；落实市医保领导小组的有关工作事项。
6、市物价局职责
对定点医疗机构的收费价格进行检查、指导、监督；落实市医保领导小组的有关工作事项。
7、市食品药品监管局职责
对定点医疗机构和定点卫生服务机构的药品和医疗器械进行监督检查；落实市医保领导小组的有关工作事项。
8、市民政局职责
负责低保对象、五保户等特殊困难群体的身份界定，并落实其个人缴费部分的资金补助工作；落实市医保领导小组有关工作事项。
9、市残联职责
负责丧失劳动能力的重度残疾人的身份界定，并落实其个人参保缴费部分补助资金的申请；落实市医保领导小组的有关工作事项。
10、市审计局职责
拟订医保基金审计方案，提出审计意见；负责对医保基金筹集、使用和管理的审计工作；落实市医保领导小组的有关工作事项。
11、市教育局职责
负责对医保政策在校的宣传发动工作；落实市医保领导小组的有关工作事项。
12、市公安局职责
协助做好参保人员的身份确认工作，通过信息共享平台提供参保人员个人信息，落实市医保领导小组的有关工作事项。
13、市文广新局职责
负责在电视、广播和报刊等宣传媒体上开展医保政策、法规及相关知识的宣传工作；落实市医保领导小组的有关工作事项。
（三）镇政府（街道办）职责
负责本镇（街道）城乡居民医保的宣传发动、资金筹集、参保人的登记造册、资料录入等工作，参与对辖区内定点医疗机构、参保人住院情况的监督管理。
（四）定点医疗机构的职责
认真执行和积极宣传城乡居民医保的有关政策、规定和制度，履行城乡居民医保协议书规定的权利和义务，规范医疗行为，因病施治、合理用药，为参保人员提供质优价廉的医疗服务；负责本单位实施医保工作的各项具体管理工作，制定并落实本单位的相应管理措施；检查本单位执行医保政策、规定、制度的情况；负责对本单位职工的宣传教育；接受医保管理有关部门的指导、监督和检查。
五、工作措施和要求
（一）加强管理，合理控制费用，完善基金拨付办法
对医疗机构实行费用控制是医保管理的一项重要职责，是保障医保基金安全的需要，关系医保制度可持续发展。为规范医疗行为，控制医药费用不合理增长，主要从以下几方面着手加强管理：
1、制订医疗费用控制指标。从201*年1月份起，我市将下达各定点医疗机构控制性指导指标（具体各定点医疗机构费用控制性指标另行制定），采取“总量控制、按月预付、定期抽审、逐季结算、超支分担”的结算方式，有效控制住院费用的不合理增长。
2、专户管理，按时审结，定期拨款。医保基金按照“市级统筹、属地管理”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，湛江市划入的医保基金由市财政专户管理。市内各定点医疗机构每月10日前将上月《湛江市城乡居民基本医疗保险住院医疗费用月结算汇总表》（一式两份）、《湛江市城乡居民基本医疗保险住院医疗费用月结算明细表》（一式两份）、医疗费用明细清单和门诊（普通门诊统筹和特殊门诊等）支付费用结算报表报送社保局。市社保局每月20日前将预付下月各定点医疗机构费用的请款申请报市财政局和市医保办，市财政局每月25日前将下月预付款拨给市社保局,再由社保局于月底前拨付给各定点医疗机构。
市社保局须在每季度的第一个月25日前完成对定点医疗机构上季度的住院医疗费用的审核结算工作，并将审核结算结果列清单（附各定点医疗机构《湛江市城乡居民基本医疗保险住院医疗费用月结算汇总表》及《湛江市城乡居民基本医疗保险住院医疗费用月结算明细表》各一份）报市医保办；市社保局每月10日前完成各定点医疗机构上月申报的门诊费用审核及结算工作。
3、完善协议管理，严格考核制度。医保经办机构与定点医疗机构实行协议管理。协议管理内容把服务范围、服务内容、服
务质量、医疗费用支付方式、医疗费用控制指标及违约责任等内容纳入协议管理。医保经办机构对定点医疗机构医保基金使用情况进行抽查审核，审核结果报市医保领导小组后，由市医保领导小组根据医保经办机构抽查审核确定的违规费用所占比例，推及全部进行处罚。每年由市医保领导小组组织成员单位对定点医疗机构执行协议情况进行考核。
4、建立医保费用分担机制。定点医疗机构当年住院费用在指标控制范围内且年终考核合格的，足额支付定点医疗机构医疗费用；定点医疗机构当年住院费用超出指标控制范围，所超费用合理的，视当年基金结余情况适当给予补偿。所超费用不合理的，由定点医疗机构自行承担，我市医保统筹基金不予支付。
5、建立动态预警机制。各定点医疗机构的住院人次、人均住院费用、医保统筹基金支出等控制指标设定“正常”、“临界”、“告急”三个等级，实行预警管理。当定点医疗机构医保消费控制指标出现“临界”时，社保局要向市医保办报告，由市医保办发出提醒通知书，要求定点医疗机构对相关指标进行控制。当定点医疗机构医保消费指标出现“告急”时，市医保办及时向市政府报告，市政府对预警情况进行检查分析，研究制定处置措施。全市要建立定期通报制度，市医保办每季度要向医保领导小组成员单位、有关部门通报医保运行情况。
6、探索与外地医疗机构签订异地定点结算关系，方便参保人就医，保障参保人合理的医疗需求。针对我市外出务工人口多，
异地就医费用高、监管难的问题，我市可尝试与就医人次较多的外地医院签订异地就医结算的管理协议，以达到互利互赢的目的。
（二）建立完善管理监督制度
1、落实检查制度。市医保领导小组制订检查制度，采取定期或不定期、年终考核等检查方式，加强对定点医疗机构的监管。各有关职能部门按各自职责，进一步加强对医保工作监管。
2、建立城乡居民医保公示制度。医保经办机构将定期通过新闻媒体、政务公开栏公布基金的收支情况及参保人员医疗费用支付情况；定点医疗机构每季度在本医院公开栏公布一次参保居民住院费用支付情况。
3、建立投诉举报制度。市医保办设立公开举报电话，镇（街道）城乡居民医保办设立城乡居民医保投诉箱，接受社会和群众的举报、投诉。
4、建立基金审计制度。市审计部门定期对城乡居民医保基金的收支和管理情况进行专项审计，并向城乡居民医保领导小组和政府报告审计结果。
（三）严格规范医疗服务行为
各医疗机构要严格执行《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》和《关于执行的通知》等有关文件规定，保障参保人的基本医疗。同时，各医疗机构要根据卫生部《病历书写基本规范的
通知》（卫医政发201*11号）、《综合医院分组护理指导原则（试行）的通知》（卫医政发201*49号）、《医疗机构基本标准（试行）的通知》（卫医发199430号）和《湛江市非营利性医疗机构医疗服务价格》等文件精神，严格规范各种医疗服务和收费行为，切实控制不合理医疗费用增长。卫生部门要加强对定点医疗机构检查、用药、治疗等服务行为的监管，将定点医疗机构是否做好城乡居民医保工作情况纳入日常工作考核指标体系，对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。
（四）严格执行奖罚措施
市医保工作领导小组负责对全市城乡居民医保工作进行考核。对工作中作出突出贡献的单位和个人，给予表彰。有关单位及人员有如下行为的，要依规严肃处理，涉嫌犯罪的，要移送司法机关处理。
1、医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市城乡居民医保领导小组或相关部门给予批评教育，并视情节轻重按规定由有关部门对相关责任人员进行处理，直至追究法律责任。
（1）不履行职责，不按规定支付医疗保险待遇的；（2）滥用职权、“吃、拿、卡、要”、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿的；
（3）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；（4）有其他违纪违法行为的。
2、定点医疗机构的工作人员有下列行为之一的，由市城乡居民医保领导小组或相关部门视情节轻重给予通报批评；情节严重的，按有关规定对相关责任人员进行处理，追究定点医疗机构主要领导责任，取消其定点资格；构成犯罪的，移送司法机关处理。因违规而造成医保基金损失的，除追回违规资金外，并由有关部门按照相关法律法规给予处罚。
（1）因医保工作领导不力、管理措施不到位，有违规行为发生，影响到医保工作正常进行的；
（2）不严格执行医保诊疗目录、药品目录和医疗服务设施范围，分解收费，重复收费，不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费的；
（3）不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持因病施治、合理用药、合理检查，随意放宽出入院标准，推诿病人、随意转诊转院，滥用大型物理检查设备、重复检查的，不按限量开药、“搭车”开药、开人情方、大处方或分解处方的；
（4）挂床住院，做假病历挂名住院，虚开发票，冒领医保基金或用其他弄虚作假手段骗取医保基金的；
（5）接诊医生不验证诊治，或为冒名就医者提供方便的；不验证登记诊治而支付费用；将未参保人员的医疗费用、非医保基金支付范围的医疗费用以及由个人支付的医疗费用纳入医保基金支付的；自我评价
（6）使用自费药品、特殊检查和特殊治疗超出基本医疗保险范围的诊疗服务未征得患者本人或其家属同意而发生纠纷，或者自费药品、自费项目部分单独划价收费的；
（7）不严格执行医保有关政策、规定，造成医保基金损失的；
（8）其它违反医保管理规定行为的。
3、参加城乡居民医疗保险的人员有下列行为之一的，追回已报销费用、责成其挽回不良影响。构成犯罪的，移送司法部门依法追究法律责任。
（1）将本人的身份证、临时医疗证转借给他人就医报销；冒用他人的身份证、临时医疗证就医报销的；
（2）伪造、涂改住院收费单据和相关报销资料，冒领医保基金或利用定点医疗机构开出的药品非法倒卖的；
（3）因本人原因不遵守城乡居民医保规定，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（4）其他违反城乡居民医保管理规定行为的。
4、其他职能部门不履行职责的，由市政府通报批评，该单位及主要领导年度不能评优评先。
主题词：卫生城乡医疗方案通知
抄送：市委各部委办，市人大常委会办公室，市政协办公室，
市纪委，市人武部，市法院，市检察院，驻吴有关单位，各人民团体，各新闻单位。
吴川市人民政府办公室201*年7月4日印发
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