职工医保基金运行分析及对策

职工医保基金运行分析及对策

XX市本级职工医保基金运行分析

医疗保险基金是社会保险基金中最重要的组成部分，医疗保险基金的稳定运行，对医疗保险改革有着十分重要的意义。当前，我市医保工作在各级领导的关心指导下有条不紊的进行，所有参保人员在基本医疗保险政策范围内基本实现了病有所医，“看病贵、看病难”的问题得到一定缓解，医疗保险工作为XX的稳定和发展起到了重要作用。同时，存在的问题也需要我们认真思考和亟待解决。

一、基本情况

201*年，我市市本级职工参保人数为139845人，其中在职人员92613人，退休人员47232人，退休人员所占比重为33.77%。全年统筹基金收入9422万元，支出12313万元，当年赤字3091万元。其中，已移交给医保局管理的改制企业退休人员使用以前清偿资金3998万元。目前，医保基金累计结余19478万元。

二、存在的主要问题及原因

（一）改制企业退休人员医保费一次性移交，历史负担沉重。

我市从201*年到现在，企业改制撤销时，为退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险费，个人终身享受门诊费（个人账户）和住院报帐，清偿标准8160元/人至今未变，属省内

最低。10多年来，医保在降低企业改制成本、保障改制顺利进行方面起到积极的推动作用，但医保基金目前已开始面临支付压力。市本级12年共接收改制人员29232人，收到医保清偿费26403万元；迄今已支付医疗费19469万元；改制移交资金现余6934万元。以目前基金支付情况推算,改制退休人员一年门诊费（个人帐户）划入需2100万元，住院费用需4800万元，现余资金只够支付一年。他们的医疗费用只能靠在职参保人员的缴费来承担。

（二）机关、事业单位退休人员比重大，收支难以持平。截止201*年末，市本级机关事业单位参保34050人，其中退休9576人，占28.12%。全年征收费用5989万元，个人帐户资金划拨3199万元，住院支出3339万元，当年赤字549万元。由于机关事业单位人员年龄结构老化，201*年全年出院5969人次，住院率达到17.53%；个人缴费基数高，门诊划入人平78元/月；人次住院费用达到7292元，基金报销6122元。

（三）个体参保人员缴费基数低，潜伏基金支付压力。201*年，个体参保缴费30115人，全年征收2773万元，个人帐户划拨1019万元，住院支出1344万元，当年结余410万元。为了吸引这部分困难群体积极参保，享受到“全民医保”的温暖，目前，他们的缴费我市实行的“双低”办法：上上年度市平工资60%的缴费基数（缴费额为省内最低，仅

有多数市州一半）。由于个体参保人员中76%为原企业解除劳动关系的人员，只要全额缴费达到10年和缴足8160元，达到退休年龄，个人终生不再缴纳基本医疗保险费。我市从201*年1月市属企业开始缴费，到201*年，市本级已参保的3万多个体人员中，大都将达到“10年”和“8160元”的标准，一旦办理退休手续，都将进入净消费群体，基金潜伏的支付压力将大大增加。

(四)医疗保障水平与需求的提高，增加了基金支付压力。1．住院率居高不下。一是职工参保人员自身医疗需求高，住院率明显高于城乡居民平均水平。201*年，市本级出院25981人次,住院率为18.58%，近三年平均每年增幅14%。二是市内城区定点医疗机构即集中又数量多，目前医保定点医院已有54家，原厂校医院保留，民营医院增长迅速，医院在收治住院指征上又掌握不严，住院人次近三年翻了一番。三是我市多次下调住院起付线，低等级医院年内第二次住院后不设起付线，导致参保患者不论大小病，只要输液就选择住院，只要是参加了医保，不愿到门诊自己掏钱看病。需、供、政策三方面的因素，共同助推了住院人次的攀升。

2．人次住院费持续增长。一是随着社会科技的进步，医疗、医技水平不断提高，费用相应上升。二是患者选择三甲医院就诊率高，平均住院床日高于全国平均水平。三是药品费比例高，201*年药费率46.33%，以药养医的机制未改变之

前，高药费率难以下降。四是异地就医人数增长快，费用涨幅大。201*年，我市人次住院费用6237元，与201*年相比，平均每年增幅5%。

三、对策及建议

（一）重视源头，狠抓扩面征缴。一是继续抓好扩面，应保尽保。突出抓好重点人群的参保扩面，职工医保要重点解决农民工、非公经济组织从业人员、灵活就业人员及关闭破产企业退休人员、困难企业职工以及领取失业金人员等困难群体的参保工作。居民医保要重点解决未成年人、在校学生和新生儿参保工作。二是努力抓好征缴，应收尽收。针对部分单位申报基数偏低、欠费较大的问题，进一步加大对参保单位缴费基数申报审核力度，重点加强对事业单位、国有企业、中省垂管单位缴费基数的审核，加大对欠费单位催缴力度，做到应收尽收。

（二）加强对定点医疗机构的监管，控制医疗费用不合理增长。一是加强现场监管，控制住院率，降低住院床日。二是加强费用审核，控制人次住院费用，控制药品费率。

(三)加强对本地医院的支持,严格控制到外地就医的行为。

(四)尽快对我市医保政策作相应调整。全市医保经办机构应对原有政策和经办制度作全面清理，对市、县（区）运行情况作认真、透彻的分析与调研，在充分听取各界意见的基础上，提出我市医保政策的调整方案。

扩展阅读：浅谈县级城镇职工医保基金运行存在问题及审计应对策略

浅谈县级城镇职工医保基金运行存在问题及审计

应对策略

（江苏省沛县审计局王广庆）

【时间:201*年07月22日】【来源:】【字号：大中小】

城镇职工基本医疗保险基金是一项取之于参保单位和个人的专项基金，保证和解决了城镇职工看病难的状况，有效维护了参保职工的利益。加强对医保基金的审计监督，对于正确处理好改革、发展和稳定三者的关系，维护国家、单位和参保人员的利益具有重要的意义。结合审计工作实践，笔者就县级城镇职工基本医疗保险基金运行中存在的问题及相应的审计策略，谈一点粗浅的看法。

一、县级城镇职工基本医疗保险基金审计的内容

（一）审查医疗保险基金的筹集情况

医疗保险基金是按照国家的有关规定按时、足额地进行征收，征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以由税务机关征收，也可以由劳动保障行政部门按照国务院规定设立的社会保险经办机构征收。医疗保险基金筹集范围包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工、国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、民办非企业单位及其职工、社会团体及其专职人员。内容包括基金缴费基数的认定、缴费比例、参保的实际人数以及地税部门代征情况等。审计的内容和重点为：

1、医疗保险基金管理部门。保险基金征收部门是否按法定的项目和标准，及时、足额征收医疗保险基金、是否存在擅自扩大基金征收范围、任意提高或降低基金征收比例，擅自减免、截留、挪用、延压基金收入等问题。

2、医疗保险基金管理部门、医疗保险经办机构是否将基金的增值收入纳入基金收入，有无转移或隐瞒基金收入，私设账外资金的问题。

3、医疗保险基金管理部门、医疗保险经办机构有无不按规定收取滞纳金，或未将滞纳金列入收入的情况。

（二）审查医疗保险基金的管理情况

根据《社会保险基金财务制度》有关规定，医疗保险基金必须存入财政部门和劳动保障部门共同认定的国有商业银行开设的财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。基金结余额，除根据财政和劳动保障部门商定的、最高不得超过规定预留的支付费用外，应全部购买国家发行的特种定向债券和其他种类的国家债券，任何地区、部门、单位和个人不得动用保险基金投入其他金融和经营性事业。社保经办机构所需经费列入预算，由财政拨付。审计的内容和重点为：

1、医疗保险基金管理机构的内控制度是否健全、有效，如财务和内部审计机构是否健全，能否发挥核算监督和控制的作用。

2、医疗保险基金是否安全、完整，其保值、增值是否合法、合规。财政部门、医保管理部门、其他单位以及个人有无以各种形式将基金用于对外投资、经商办企业、为企业贷款担保、抵押、自行或委托金融机构放贷、参与房地产交易、弥补行政经费和平衡财政预算等情况，是否存在贪污、私分基金等违法行为。

3、医疗保险基金管理机构是否存在不符合财务制度核算的行为，有关会计凭证、账簿和报表是否真实、合法。

（三）审查医疗保险基金的使用情况

医疗保险基金要按筹资范围、国家规定的项目和标准支出。审计内容和重点为：

1、医疗保险基金管理部门及经办机构是否依法及时、足额支付保险基金，有无拖欠、截留和任意扩大或缩小开支范围的情况。如，拒绝支付应由医疗保险基金负担的项目，或列支不属于基金开支的项目等问题。

2、医疗保险基金管理部门及经办机构有无虚列支出、转移资金以及挤占挪用等损害保险基金的现象。

二、县级城镇职工基本医疗保险基金运行中存在的常见问题

（一）部分参保单位缴费基数不实。由于医保基金缴费的金额仅仅影响职工个人账户的收入金额，不影响其待遇的享受，所以有部分工资收入高的参保单位故意瞒报工资总额，只是将工资单上体现的工资作为缴费基数，没有把实际发放给职工的各种奖金、津贴及补贴计入工资总额内，造成少申报缴纳医保金。因此，审计人员应重点选择那些收入高而缴费基数明显偏低的参保单位进行延伸审计，往往能容易的发现此类问题。

（二）混淆报销药品类别。对于异地住院（或转院）的职工在报销个人费用时，县级医保管理机构多数用手工核对其住院费用清单，这样不可避免地存在混淆药品类别的现象，比如，把丙类药（自费）当成乙类药，把乙类药当成甲类药，由于甲、乙、丙类药品的报销比例不同，容易造成多报销个人费用，侵占医保基金。

（三）未对个人账户计息。以江苏省为例，省劳动和社会保障部门下发了《关于城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的意见》（苏劳医[201*]4号）文件，第四条规定“职工个人医疗帐户的余额，按国家规定计算利息，年末由医疗保险经办机构核对无误后，转入下年继续使用”，实际工作中发现，大多数医保管理机构没有对个人账户计算利息，损害了参保职工的个人利益。

（四）计算机系统存在安全隐患。比如，某县医保基金管理机构采用单机RAID5的方式来保障数据的安全，这种方式虽然能起到保护数据的作用，但是，毕竟只允许一块硬盘的损坏，若出现多块硬盘损坏，医保基金数据照样存在遭到破坏的可能性，这样会造成无法挽回的损失。

（五）基金违规存入非国有商业金融机构。按照《社会保险费征缴暂行条例》（中华人民共和国国务院令第259号）第十四条“征收的社会保险费存入财政部门在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户”的规定，县级医保基金征收部门应将基金存入国有商业银行开设的专户，但是由于各种原因，而存入了信用联社等非金融机构，造成了违规操作。

（六）用医保统筹基金发放奖励。如，某县医疗保险基金管理部门在没有制订考核文件，也没有相应的考核标准和结果的情况下，用医保统筹基金向有关医疗定点医院发放了奖励款。

（七）未对逾期缴费的参保单位加收滞纳金。按照社保基金征缴条例规定，县级医保基金征收部门应对逾期缴费的单位按日加收滞纳金，出于种种原因，该项制度未执行到位，导致了基金收入不真实。

三、县级城镇职工基本医疗保险基金审计应对策略

（一）熟悉相关法律法规。俗话说“不打无准备之仗”，因此，审计组在接到审计任务后，成员之间要进行讨论，熟练掌握与医保基金筹集、管理及使用相关的法律、法规及政策，做到心中有数，确保审计目标有的放矢。

（二）认真搞好审前调查。审计人员要做好医保审计工作，就必须认真开展审前调查。调查可以采用座谈会的方式，邀请医保基金征收、管理及使用部门人员就有关业务流程进行讲解，这样审计人员能快捷的对医保业务流程形成一个总体印象，节省了大量的时间。调查基金相关的政策、制度；基金的来源渠道、使用范围、分布形成及运营情况；相关的缴费单位、个人台账资料；银行开户和管理情况等内容。在全面准确的了解基本情况的基础上，要对重点业务和内控制度进行测试，以便确定审计重点和难点。

（三）不断创新审计方法。面对“海量”的医保业务数据，审计人员仅凭手工审计是无法完成预期目的，不仅浪费了精力、时间，而且工作效率也不高。审计人员要充分利用计算机审计软件，编写相应的SQL查询语句，确定审计疑点，切实发挥计算机在基金审计的作用。要重点关注参保人员基础信息库、缴费情况明细表、支出情况表等业务数据，并与财务数据进行比较分析，对医保基金管理机构计算机系统的安全性进行评估，揭示数据库中存在的安全隐患。

（四）重点确定延伸审计对象。医保基金来源渠道多、使用范围广，因此，审计人员在对基金管理单位的有关资料进行认真审核的基础上，加强对医保基金收入来源及使用去向的延伸审计，同时要注意运用随机抽样与判断抽样相结合的方法，确定重点缴费单位和个人，保证审计富有成效。

以上是笔者对县级医保基金审计工作的一点见解，面对状况不一的参保单位和复杂的业务数据，审计人员要适应变化的环境，采取相应的审计策略，确保医疗保险基金的安全运行，切实维护参保职工的利益，让城镇职工医保基金真正发挥应有的作用。

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