医保基金监督举报管理办法

医保基金监督举报管理办法

龙山县医疗保险、生育保险基金监督举报工作制度

第一条为贯彻实施《社会保障基金监督举报工作管理办法》（劳动和社会保障部第11号令，促进龙山县医疗保险基金安全、正常运转，繁荣发展龙山县医疗保险事业，规范龙山县基本医疗保险基金管理行为。维护参保职工、参保居民的合法利益，根据中华人民共和国劳动和社会保障部16号令《社会保险稽核办法》规定、《湖南省城镇职工基本医疗保险实施意见》、《龙山县镇职工基本医疗保险实施办法》、《龙山县镇居民基本医疗保险实施办法》，充分发挥监督举报在社会保险基金监督工作中的作用，制定本实施办法。

第二条社会举报的受理和办理工作由主任授权中心办公室负责。

第三条办公室就医疗保险、生育保险基金监督举报工作履行下列职责：

（一）受理举报人对有关社会保险基金管理中违法违纪行为的电话、电报、传真、信函和其他书面方式的举报以及当面举报，管理举报材料；

（二）办理、交办、移送、督办举报案件；（三）汇总、分析、上报举报案件受理、办理情况；（四）法律、法规、规章规定的其他职责。

第四条办公室主任受理举报应在办公室进行接谈，无关人员不得接待、旁听、询问。严防泄露或遗失举报材料和举报内容。并报主任室备案。

受理举报谈话，应当制作笔录，经向举报人宣读确认无误后，由举报人签名或者盖章；同时，工作人员应当向举报人说明诬告应负的法律责任。

第五条受理举报之后，严禁将举报材料和举报人的有关情况透露或转给被举报单位、被举报人；任何单位和个人不得追查举报人。第六条对不属于《管理办法》受理范围的举报，口头举报的，应告知举报人向有处理权的单位反映；有举报材料的，应及时移送有处理权的单位；举报涉及事项在医保中心权限之内的，应填写转办单，转到相关机构处理。

第七条受理举报案件后，经主任授权至少两名或两名以上具有执法资格的人员组成检查小组，通过分析举报材料，查证相关原始资料，调查与事件相关的单位和个人，按规定写出核查报告。以事实为依据，研究提出处理意见，在规定时间内办结案件并书面报主任室审核签字。

第八条举报人要求答复本人所举报案件办理结果的，由医保中心主任负责将处理结果口头告知或书面告知举报人。处理结果涉及举报人自身利益的，不论举报人是否要求，都应当将办理结果告知举报人。

第九条对举报案件的检查，应在实施检查3日前通知被检查单位。执法人员在实施检查时享有下列权利：

（一）查阅被检查单位有关的会计凭证、会计帐簿、会计报表，以及其他有关的资料；

（二）就检查事项向有关单位和个人进行调查，并取得有关证明资料；

（三）对被检查单位违反湖南省城镇职工基本医疗保险实施意见》、《龙山县镇职工基本医疗保险实施办法》、《龙山县镇居民基本医疗保险实施办法》行为予以纠正或制止。

第十条受理和办理举报工作应当严格遵守保密制度。举报材料和记录以及办理过程中的原始资料，应当按国家保密规定列入密件管理，每办结一案都应建立一个完整的档案卷宗。

第十一条医保中心办公室每季度对举报案件办理情况进行汇总分析，每季终了后5日上报季度报表，每半年随汇总报表上报一次总结分析报告。

第十二条举报受理、办理工作人员及其负责人推诿、敷衍、拖延举报处理或徇私舞弊的，由中心主任给予批评教育；情节严重的，依法给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第十三条医保中心对避免或挽回社会保险基金经济损失的举报人员，可根据避免或挽回社会保险基金经济损失的额度给予相应的精神和金额的0.5％物质奖励。

第十四条各定点医疗机构、协议药店设立举报箱。第十五条办公室举报电话07436223949

第十六条奖励举报有功人员，应当在举报案件处理决定生效之后进行

龙山县基本医疗保险基金管理中心

二○○九年二月二十五日

扩展阅读：浅议职工医保基金管理中存在的问题及审计监督措施

浅议职工医保基金管理中存在的问题及审计监督措施

职工医保基金是一项取之于参保单位和参保职工的专用基金，基本保障和解决了职工看病难的问题，切实保护了广大职工的利益。职工医保基金管理的好坏，对维护社会稳定，保护国家、参保单位及个人的利益具有重要意义，也必将为保障我国改革开放的成果，促进国民经济持续、快速、健康发展发挥积极作用。笔者结合工作实践，就职工医保基金管理中存在的问题及强化管理的审计监督措施谈几点粗浅的想法。

一、职工医保基金运行管理中存在的常见问题

（一）参保意识不强、参保基数不实。有些企业单位对职工按照国家规定参加医疗保险的重要意义认识不足，不积极组织职工参加医疗保险；有些私营企业、民营企业等只申报正式职工参保而不申报合同工参保，或者根本不愿为职工参保；有些单位故意瞒报职工实际工资水平，降低缴费基数，不按实缴纳医保；有些职工只顾眼前利益不愿参加职工医保，部分职工由于工作变换等原因中断缴费人数较多。

（二）欠缴职工医保金的现象普遍存在。一些单位因效益差而无力支付职工医保基金；一些应由当地财政部门负担的特殊人群医保基金长期未征缴到位；部分职能部门不作为，未能采取有力措施加大欠缴医保基金的征缴力度。

（三）职工医保基金征缴制度不完善。一是未建立地税、工商、公安、卫生、社保等部门的信息共享平台，缺乏对未参保企业和重复参保人员的制约措施，造成社会参保秩序混乱，导致部分新办企业迟迟不参保，部分参保个人重复参加职工医保及城乡居民医保、多头享受医保待遇。二是部分地区征缴方式滞后、资金结算不及时，出现部分人员退休手续办理滞后、部分单位不按规定缴纳退工当月医保金的情况。三是未按规定征收职工医保滞纳金。按照社保基金征缴条例规定，医保基金征收部门应对逾期缴费的单位按日加收滞纳金，出于种种原因，该项制度未执行到位，导致了基金收入不真实。

（四）职工医保基金管理措施实施不到位。一是部分地区未能统一机关事业单位职工和企业职工的医保政策，出现参保人员不公平待遇及医保基金赤字运行，更加突出了看病难看病贵的社会矛盾；二是未按规定计提医保基金个人账户利息，导致利息收入流失，影响了参保职工利益。三是对定点医疗机构的监管措施不力，缺乏对医疗费用和医疗行为的评价标准，医保费用结算过程中的“有情操作”现象难以杜绝。四是部分定点医疗机构受利益驱动，不主动宣传相关医保政策，导致“小病大看”、部分惠民

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政策未能实施到位。

（五）医保信息系统不完善且存在安全隐患

一是信息系统中部分重要参数未设定或未按规定设定。如未对就诊日期和结报日期的逻辑性进行参数设定，存在日期输错及病人就诊日期晚于结报日期的记录；未对结报日期、划账日期的逻辑性进行参数设定，存在医保金欠费情况下违规报销的记录；未按规定对医保缴费基数上下限进行设定，存在缴费基数输错、低于基数下限及基数小于零的记录等。

二是信息系统中基础资料采集不完整、不准确，存在错误和缺失，且冗余信息较多，影响了资料的真实性。如参保单位资料库信息未及时更新；参保人员资料库中存在同一人员信息重复登记，参保人员性别、身份证号码、出生年月等基础信息错误或为空值的记录，影响审计分析数据的真实性。

三是医保信息系统管理方式不够恰当。信息系统开发成功投入使用后，未提请有关部门验收；软件开发公司每年提供的软件开发及维护服务也未经有关部门评估验收。职能部门缺乏信息系统管理的专业人才，对软件开发公司的依赖性过强。而且，随着医保业务数据集中处理的要求不断提高，目前使用的软件和数据库系统已无法完全适应业务发展的需要，职能部门缺乏防灾预警意识。

二、强化职工医保基金管理的审计监督措施

（一）加大宣传力度、加强征缴力度。一是要通过电视、报纸、网络等新闻媒体广泛宣传国家社会保障政策和职工医保规定，提高企业职工对参加职工医保重要意义的认识，加强其依法参保的意识，增加企业职工参保的积极性和主动性。二是相关职能部门要加强协调与沟通，严格按照国家有关政策规定，加强对参保单位、参保职工工资基数的稽查与核实，重视参保信息的清理和完善工作。三是积极组织力量，查明欠缴原因，根据欠缴单位和个人的实际情况，采取有效措施，加大对欠缴医保金的征缴力度，确保医保基金的应收尽收。

（二）完善征缴管理制度，强化基金监管。一是要组建由财政、人保、地税、卫生、公安、工商等部门参与的社保信息资源共享平台，统一组织机构、统一管理制度、统一信息系统，并建立定期沟通的协调机制，通过建立和完善部门之间的电子网络管理体系，达到即时反映，同步监督的效果。二是要严格滞纳金征收、个人账户计息等制度执行，严禁将职工医保基金存入非国有金融机构，确保医保基金专款专用，以利于医保基金的保值增值。三是建立和健全医保管理的长效机制，建立有效的社会监督机制和对违规行为的处罚机制，完善内部控制，明确基金征缴、费用结算岗位的工作职责和纪律；同时加强对业务人员的培训，不断

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提高服务水平。

（三）深化信息系统建设，提升系统管理水平。做好信息系统的验收与评估工作，增强防灾预警意识，严格按照政策规定规范系统参数设定，强化内部制约，从制度和软件两个方面加强控制措施，从源头上保证业务数据的真实、完整；建立健全网络和系统使用管理制度，不断提高系统使用及维护管理水平。

（四）创新审计方式，加强审计监督。一是要整合审计力量与资源，配备有一定审计经验、计算机辅助审计技术水平高、责任心强的干部，组成审计组，进驻职工医保基金管理部门，认真开展审计工作。二是要针对职工医保基金的特点，充分收集国家级、省级及本地区的法律法规，以及与此相关联的制度规定，认真研读、展开讨论，以此分析职工医保基金管理中可能存在的问题，确定审计的初步目标和方向。三是要认真搞好审计调查，采用与被审计单位业务人员及管理人员座谈和个别访谈的形式，通过听、查、问、看等多种方式，对职工医保基金的来源渠道、使用范围、管理模式、业务流程、医保信息系统开发运行情况等进行初步了解；收集有关管理台帐、内部管理制度等，设计审计调查表，对其重点业务及内控制度进行测试。根据审计确定的目标和方向，将要收集的电子数据资料进行分析整理，细化到每个数据字段，有针对性地到人保、财政、地税、公安、工商、卫生等

部门收集相关数据资料，破译数据字典，做好数据分析。四是根据资料收集整理掌握的情况，制定审计实施方案，确定审计总体目标、主要内容及具体审计措施。在审计实施过程中，随着审计的深入，不断修正审计方案，细化审计目标。同时根据确立的审计目标，实行逐个解决逐一落实的方法，并对审计采用的方法、取得的成效及时做好记录，这样对下一个审计目标的实现很具借鉴作用。五是做到传统审计方法与计算机辅助审计方法的有机结合。对财政、地税及人保等部门的相关财务数据、业务报表、银行对账单等资料，可采用传统审计方法，进行核对分析，分析资金流动情况。对于职工医保基金的征收、使用及管理情况，应严格对照政策规定，并充分利用外部数据，通过编写相应的SQL语句，锁定审计疑点，重点关注医保基金缴存覆盖情况、征缴基数及比例、个人账户计息利率、滞纳金征收、超限额支付统筹基金、违规结报等情况，以及医保信息系统中是否存在资料缺失、更新不及时、参数设置错误、内控不健全等问题。通过数据对比，选择延伸对象，弄清事实，并分析原因，提出建设性的意见和建议。六是加强与被审计单位的审中沟通，取得被审计单位的理解与支持。由于职工医保政策内容多、涉及面广、情况复杂多变，审计人员难以全面深入掌握其细节，所以，在审计中多与被审计单位业务人员进行沟通，一方面有利于审计人员更好地把握审计重点

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与方向，防止在政策理解上的偏颇；另一方面也能取得被审计单位的理解，帮助审计人员更深入分析医保基金管理中存在的问题。七是加大对违纪违规行为的查处力度，对审计中发现的违纪违规行为，一经查实，应及时移送纪检监察部门或司法检察机关，依法追究责任。

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