对医疗保险基金管理的思考

对医疗保险基金管理的思考

对医疗保险基金管理的思考

党的十七大确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标，实现这一目标，关乎国运、惠及全民、泽被子孙，在建设中国特色社会主义伟大事业中具有特殊重要的意义。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［201*］6号）要求，2020年建立比较健全的医疗保障体系。十二五是实现2020年目标的承上启下的关键时期，逐步实现人人享有基本医疗保障。因此，在“坚持以收定支、收支平衡、略有节余”的原则上，完善医疗保险基金监管制度、加强医疗保险基金收支预算管理，增强医疗保险基金管理的计划性和科学性，加强医保基金精算工作，建立基金运行情况分析和风险预警机制，加强基金管理内控制度建设，加快医疗保险基金管理信息化建设，提高管理水平和风险防范能力，切实保障医疗保险基金的安全运行，具有十分重要的现实意义。

医疗保险基金是政府设立的强制征收的专项基金，是广大参保人员的“保命钱”，是医疗保险制度正常运行的物质基础。

一、医疗保险基金管理中的一些问题

近年来，国家有关部门加大基金监管力度，基金安全程度明显提高，但是，基金运行中也还存在着一些突出的问题，需要引起高度的重视和关注。

1、管理不规范现象比较普遍，近年来，经办管理机构在管

理规程，岗位设置，等方面建立了较为完善的制度规定，但是制度执行不到位，管理控制不严格，医疗保险费征收、待遇审核，制度和财政专户管理等环节上仍然存在一些漏洞和隐患。

2、违规行为导致医疗保险基金流失

在患者住院治疗的过程中，首先由于医疗信息不对称，患者的医疗选择权几乎不存在，医院不同程度的存在过度检查、过度用药行为，从而引起患者医疗检查费用直线上升；其次又由于目前“以药养医”的现状使得定点医院过度谋取药品销售收入，而且药品定价和回扣促销问题得不到有效遏制，患者在就医过程中药费比例过高；第三，人为因素造成的不规范的医疗行为，如病人使用目录外用药和诊疗服务后，受经济利益的驱动，医院再将这些不合理费用变通成为范围内结算费用；又如一些定点医院为了自身利益，采取虚假住院、冒名顶替等违规手段骗取、套取医保基金。第四，一些参保单位也存在违规行为，千方百计少报、瞒报工资总额，停产、半停产企业无法及时缴纳基本医疗保险金等。这些都加大了医疗保险基金的管理难度，造成了医疗保险基金的流失。

3、医疗保险基金内管理缺乏内部控制

医疗保险基金管理缺乏内部控制上，主要表现在以下几个方面：一是医疗保险基金管理单位对内部控制度认识不足，内控制度不健全，认为建立内控制度就是建立规章制度，有了规章制度就等于有利内控制度，忽视了内控制度是一种业务运作过程中环

环相扣的动态监督机制，相关业务科室分工、权责不明确，业务资料归档、立卷、保管无明确制度规定，不清楚在内控过程中应承担的职责；二是医疗保险基金管理工作只是停留在业务层面，控制目标重点在于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务活动的合规性，缺乏对于医疗保险基金管理活动风险的分析和控制及保险基金的保值、增值方面的控制，无力对基金收、管、支进行全程监督；三是内部审计重视不够。内部审计内部控制系统监控的重要环节，不但要对会计账目进行审核，好要对内部工作效率、内控制度完善程度进行评估，提出意见和建议，对问题不能及时发现和整改。

4、医疗保险信息系统建设落后

由于医疗保险不断扩面，医疗保险的信息量呈现不断增长的趋势。现行的医疗保险系统已经逐渐显露出不足，主要表现为：一是结算方式落后，报销周期长，医保患者垫付负担重，用人单位和医保经办机构业务量大等诸多问题。二是医院大都没有实现门诊持卡结算，医保处方不能实现微机处理，电子病历存档，仍需人工抄录，存在漏洞，而且会经常出现抄录错误，字迹不清，随便涂改的现象。医保患者只是在住院和出院结算过程中能够实现电子结算，这些都导致医疗信息采集不完整，医保数据可用性不强，是医疗保险经办机构工作压力过重，审核质量难以保证，对医疗保险基金安全带来较大隐患。

三、对医疗保险基金管理的思考

1、完善医疗保险基金监管制度

首先要完善和改进医疗费用结算办法。调动定点医院自我管理的的积极性，改进医疗费用结算办法，在定点医院对急性阑尾炎、子宫肌瘤、泌尿系统结石等常见病、多发病实行单病种结算，限价制。促使医院医护人员在确保疗效的同时，节省费用，提高服务质量，提高医院市场竞争力，逐步形成既保证医疗质量有控制患者住院费用的自我约束机制。

其次要加强对定点医院的监管，杜绝不规范的医疗行为要针对定点医院制定细致的门诊、住院、外地转院、医疗处方、处方外购药、医疗审核结算等做出明确、细致的制度规定。

加强日常监管，主要包括稽查、特殊情况备案、医疗费用审核等，还可设立专业监督人员与社会监督员定期不定期进行监督，设立监督举报机制，对定点医院违规行为进行监督举报。

完善医疗保险网络监控系统，对定点医院住院信息、门诊信息进行适时监控，定期到院抽查住院人员，定期检测住院人次，人均费用等指标，促进医院竞争，提高医院服务质量。

2、增强医疗保险基金管理的计划性和科学性

经济承受能力是医疗保险基金必须考虑的问题，需要医疗保险机构在精确计算的基础上考虑个人和政府的承受能力。首先，测算今年老不同年龄段城镇居民发病住院率、人均住院费用，人均医疗保险支出等数据，尽可能考虑城镇居民的实际负担，以确定不同人群的筹资水平和报销待遇；其次，要根据地方经济的

发展情况和地方财力状况，确定相应的保障水平。

加强基本医疗保险基金收支预算管理。严格按照《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》的要求，认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制医疗保险基金收支预算，编制基金预算要综合考虑本地经济发展水平，职工工资收入水平，医疗保险覆盖面，医疗保险筹资比例等因素，编制基金支出预算应综合考虑本地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长，医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警机制，深入分析医疗保险运行中基金与统计等相关数据信息，评估基金运行情况，分析基金面临的风险因素和存在的问题，找出解决问题的方法和思路，提出改进措施和政策调整建议，从而提高基金的使用效率。

3、加强医疗保险基金内控制度建设

完善医疗保险基金管理的内部控制制度，构建良好的内部控制体系。

3.1创造良好的内部控制环境，首先要提高单位负责人的自觉控制意识。内部控制的成败取决于医疗保险基金管理从业人员的控制意识和行为，努力做到每个员工实行自我控制和自我管理。其次要健全管理机构，做到明确职责分工，做到职务不交叉，在业务办理的过程中，通过计算机系统的有效授权行为，明确科室职能、职责，实现有效的责任分工，规范操作。

3.2建立良好的控制活动，保证内部控制有效执行。根据医疗保险基金管理内部管理体制，应在进一步健全单位会计控制的基础上，将内部管理控制作为发展重点，建立完善多目标、多层次的内部控制制度和内部控制流程。内部控制要渗透于医保基金管理的各个方面，要对经办业务的每个环节进行全面的梳理，对每个工作环节都要有制定相应的内部控制及监督检查标准。规范经办业务工作，完善财务管理，优化操作流程，建立责任追究和奖励制度，确保内控机制的有效运行。

3.3重视开展内部审计工作，坚持定期和不定期对经办、管理业务各个环节进行内部检查，对发现的骗取、套取、侵占、挪用医保基金的情况，要坚决予以揭露和曝光，对挤占、挪用基金的问题，必须坚决纠正，促进基金监管的制度化、法律化，建立基金监管的长效机制，

4、加快医疗保险基金管理信息化建设

医疗保险涉及人数众多，数据量庞大，业务复杂，因此医疗保险基金管理更需要信息化建设的支持。在信息化建设方面，医保系统先首要实现医疗保险基础业务的信息化，实现与定点医疗机构全方位信息交互，实现医保信息系统的检测、预测、分析以及对定点医疗机构的网上监督和考核。

同时，定点医疗机构也要积极加快信息化建设步伐，实施门诊刷卡实时结算业务，扩大医疗信息采集规模，加快电子病历系统、化验、检查、医学影像等新模块的电子化工作，形成系统的

医疗数据库。同时，该数据库作为自动审核软件安装与经办和定点医疗机构前端，做到监控、审核的全面自动化。

5、强化教育，树立自觉维护基金安全的责任意识通过对医疗保险基金管理人员开展遵纪手法特别是遵守基金法规政策的教育，作为廉政教育的重要内容常抓不懈，形成学习相关法律、法规、纪律的制度，运用维护基金安全的正面典型进行正面教育，利用违反基金纪律的案件进行警示教育，使干部职工充分认识严格执行基金法规政策的重要性和必要性，增强法纪观念，牢固树立基金是社会保障的生命线，基金纪律是高压线的意识，自觉执行各项基金法规政策，遵守基金纪律，维护基金安全。

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