试验检测报告标准格式第一册(公路建设项目工地试验室专用)表格填写说明

试验检测报告标准格式第一册(公路建设项目工地试验室专用)表格填写说明

《试验检测报告标准格式》第一册

（公路建设项目工地试验室专用）表格填写说明

本册表格分为公路试验检测试验记录表（以下简称“试验检测记录表”）和公路试验检测报告（以下简称“试验检测报告”）两种表格类型。

一、表格格式

（一）数据报告采用国际标准A4型纸张（即长×宽为297mm×210mm）；

（二）横表页边距应设置为：上2.0cm,下1.5cm,左1.5cm,右1.5cm；

（三）纵表页边距应设置为：上1.5cm,下1.5cm,左2.5cm,右1.5cm；

（四）页眉、页脚应分别设置为：0.5cm；

（五）表格外边框应用1.5磅粗实线，基本信息区与检验数据区之间分割线应用1.5磅粗实线；

（六）除标题区中表格名称用16号宋体字加粗外，数据报告中固化内容应用10号宋体字，填充内容应用10号仿宋体。

二、试验检测记录表与试验检测报告部分（一）试验检测记录表

试验检测记录表的相关内容和要求完全按照《公路试验

检测数据报告编制导则》（JT/T828-201*）规定填写。

（二）试验检测报告

试验检测报告相关要素填写说明见下表。

试验检测报告各要素填写说明要素内容信息明细填写说明由单一试验检测记录表导出的试验检测报告，其表格名称宜采用与试验检测记录表名称相同的命名方式，仅将“试验检测记录表”变更为表格名称“试验检测报告”；由多个试验检测记录表导出的试验检测报告，依据试验参数具体组成，应采用“试验检测项目名称”+“试验检测报告”的形式或其他约定的形式，如“粗集料试验检测报告”。标题区唯一性标识编码试验室名称报告编号页码明确四段位的编码规则，应严格按表格执行。母体试验室名称+公路建设项目名称+合同段+工地试验室。由试验室自行制定，用于试验检测报告的识别，满足唯一性要求。以“第X页，共X页”的形式表示，位于表格右上角。本试验检测报告测试范围内建设项目的全称，如东山坡至毛家沟高速公项目名称路。合同段本试验检测报告测试范围内建设项目所属合同段，如第二合同段。实施工程建造或安装的单位全称，必须与中标单位公章内容一致，如宁施工单位夏路桥工程股份有限公司。实施工程监理的单位全称，必须与中标单位公章内容一致，如西安公路监理单位交大建设监理公司。检验对象信息区工程部位/用途为二选一填写项，当可以明确被检对象在工程中的具体位置时，宜填写工程部位(桩号)，如××大桥（K111+222~K111+898）；当指明数据报告结果的具体用途时，应填写相关信息。样品编号由试验室自行编制，用于区分每件独立样品的唯一性编号。描述样品的状态，如样品的结构、形状、规格、颜色、数量、状态等信样品描述息。试验依据的现行有效的标准、规程或其它技术文件。标准、规程应填写试验依据完整，如：JTGE42-201*《公路工程集料试验规程》，表格空间不足时可分行显示。必要时，还需要填写标准的条款号。与试验结果相关的试验检测规程、判定标准或其他技术文件，应填写完判定依据整，可分行显示。试验检测所用主要仪器设备的信息，应包括仪器设备名称、型号规格及主要仪器设备唯一性标识检验对象属性区为试验检测报告选用区。当需要对被检产品或工程、测试过程进行详细描述时，可选用本区。应包含“生产厂家”、“产品规格”等或其他认为需要在试验检测报告中表述的信息。检测项目技术要求/指标检验数据区检测结果结果判定检测结论备注附加声明区监理评鉴用于监理工程师对本试验检测报告做出评鉴意见。试验、审核和报告签发人的签名。试验人员必须持有签字领域的试验检报告签署人信息落款区领域的试验检测工程师证书；签发人员必须持有试验检测工程师证书。日期试验检测报告批准日期，格式如201*年04月15日。测员及以上证书并为本项试验检测工作的主检人员；审核必须持有签字本试验检测报告包含的试验检测项目判定依据中相应试验检测项目的要求本试验检测项目的单向测试结果本试验检测项目的单向测试结果的符合性判定本试验检测报告所含测试项目的试验检测结果，应包含合格与否的判定。用于描述整个试验检测过程中需补充说明的信息。指试验室专用章，专用章的名称应与试验检测报告的试验室名称一致，专用章盖在报告的签发日（专用章）期上。三、其他

（一）试验检测资料填写要及时、准确、真实、完整、规范、工整；

（二）试验检测报告页一般采用计算机打印，记录页采用手工填写。所有签字必须为手工填写，不得采用打印或电子签名章；

（三）试验检测报告的检测结论应填写试验结果符合xxxx规范或设计要求；

（四）表格中未检的项目应划“/”；

（五）试验数据的更正：试验原始记录数据如书写错误时，可以更正，但不得直接涂改，应在需修改处划上“两横杠”，在上方或右上方填写正确数据，并在该处加盖私章或更改人签名，试验检测报告数据不得更改；

（六）监理对施工单位资料的确认，应手填监理评鉴并签字。

其他未作出详细规定的部分应按《公路试验检测数据报告编制导则》（JT/T828-201*）及《公路试验检测数据报告编制导则释义手册》执行。

扩展阅读：辽宁省公路水运工程建设项目工地试验室临时专项检测能力认定管理办法201* 50号

辽宁省公路水运工程建设项目工地试验室临时专项检测能力认定管理办法

【201*】50号

第一章总则

第一条为加强公路水运工程项目试验检测市场和工地试验检测机构（以下称工地试验室）资格管理，维护试验检测秩序，根据《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令201*年第12号）、《关于进一步加强公路水运工程工地试验室管理工作的意见》（厅质监字〔201*〕183号）和《辽宁省公路水运工程试验检测管理实施细则》（辽交质监发[201*]27号）的相关要求制定本办法。

第二条凡参加我省公路水运工程建设的施工和监理单位，中标后必须按合同和交通运输部、省交通厅有关规定建立工地试验室，在通过工地试验室临时专项能力认定（以下简称“工地试验室能力认定”）后，方可在本合同段承担试验检测工作。通过工地试验室能力认定的检测机构，可在中标工程项目中按照《公路水运工程试验检测机构能力认定证书》（以下简称“能力认定证书”）注明的项目范围开展试验检测业务，所出具的试验检测报告可以作为工程质量评定和工程验收的依据。

第三条工地试验室能力认定分为五类：路基工程、路面工程、交通工程、房建工程、水运工程，公路水运工程工地试验室能力标准见附件一。

第四条母体检测机构资格：具有交通部公路水运乙级以上检测等级资格的检测机构方可建立工地试验室。监理、施工单位工地试验室必须由取得《等级证书》的母体检测机构设立，没有《等级证书》的单位可通过招标或委托的方式选定具有为社会服务能力的检测机构开展试验检测工作，并签署试验检测委托合同。检测机构在同一工程建设项目中不得同时接受业主、监理、施工等多方的试验检测委托。

第五条资格审查：外埠检测机构进入我省从事试验检测工作必须通过资格审查确认，并履行信用备案登记手续。信用备案登记需提交检测资格等级证书正、副本复印件，通过计量认证的，同时应提交计量认证证书副本复印件，《外埠公路水运工程试验检测机构备案登记申请表》（附表二）、检测人员资格证书和聘（任）用关系证明文件复印件。第六条工地试验室管理采用谁监督谁负责的原则，辽宁省交通工程质量与安全监督局（以下简称“省局”）直接监督的公路或水运工程项目工地试验室能力认定工作，由母体试验检测机构报经项目建设单位初审合格后，由省局组织能力认定审核，并制作颁发《能力认定证书》；各市质监处（站、局）（以下简称“市质监处”）直接监督的公路或水运工程项目工地试验室能力认定工作，由母体试验检测机构报经项目建设单位初审合格后，有市质监处组织能力认定审核，并制作颁发《能力认定证书》。通过能力认定审核的工地试验室，由省局统一进行登记备案，并根据交通运输部《公路水运工程试验检测信用评价办法（试行）》（交质监发[201*]318号）的相关要求对母体检测机构、工地试验室和检测人员进行信用考核，并计入年度信用记录。

第二章工地试验室能力认定申报程序

第七条省局直接监督的工程项目各合同段项目经理部、总监办、驻地办所对应检测机构必须在开工前，向省局提出工地试验室能力认定申请。市质监处直接监督的工程项目必须在开工前，向所在地市质监处提出工地试验室能力认定申请。

第八条申请临时专项检测能力认定，应提供以下申报资料和证明。全部资料应装订成册，统一编排页码，一式两份（提交一份、留存一份）。

1、《公路水运工程工地试验室备案登记表》附件三；

在辽宁交通质监信息网上填写有关信息（网址：），确认无误后在网上申报，并利用网站提供的打印功能打印表格。

2、母体检测机构法人证书和法人代表委托书复印件（加盖单位公章），检测机构等级证书正、副本复印件；母体试验检测机构《公路水运工程工地试验室设立授权书》附件四。

3、组织机构框图、检测机构功能分布图和质量保证体系框图。

4、全部检测人员的身份证、检测资格证书复印件；授权负责人还应附上聘（任）用关系证明文件（与母体检测机构签订的劳动合同）和业绩证明材料原件及复印件。

5、工作制度、管理制度、操作程序、岗位责任制度等质量保证制度文件；通过计量认证的，应当提交计量认证证书副本的复印件。

6、所申报试验检测项目的典型报告（包括模拟报告）及业绩证明。7、仪器设备计量检定与校准证书原件及复印件。

第三章工地试验室能力认定审批程序

第九条工地试验室能力认定工作全部实行网上管理，申报审批流程图见附件五。第十条省局直接监督的项目工地试验室能力认定审批工作分为受理、现场评审两个阶段，由省局具体组织实施。市处直接监督的项目审批工作参照本章第十、十一条内容结合所在市实际制定。

1、受理阶段以审查网上申请材料为主，审查申报材料的真实性、规范性和完整性，材料审查合格后，完成网上初审工作。

2、省局监督的项目工地试验室现场评审由省局监督组具体负责组织，邀请项目指挥部和总监办相关人员参加；市处监督项目工地试验室现场评审由市质监处负责组织。

3、现场评审要逐项核对网上申请材料人员、设备和业务能力等信息与工地试验室实际情况的符合性。现场评审工作在1天内完成。母体机构须派相关负责人一名（行政、技术或质量负责人）参加现场评审工作，携带母体检测机构相关证书资料原件，并负责对能力认定存在问题进行整改落实，实施母体检测机构对工地试验室全过程监管。

4、现场评审具体要求：⑴档案材料审核查阅内容包括：

a.法人证书和法人代表委托书原件；b.仪器设备检定/校准证书原件；

c.所有强制性试验检测项目的模拟原始记录和试验检测报告；d.现行的标准、规范是否齐全；

e.质量保证体系文件（工作制度、管理制度、操作程序、岗位责任制度等）的完整性和可操作性；

f.收样、留样和盲样运转记录。⑵硬件环境审核

检查的主要内容：

a.逐项检查仪器设备数量、规格和运行状况是否与申请材料符合；

b.仪器设备管理是否符合要求，是否建立了仪器设备台帐，设备是否粘贴检定标签和自检标签，设备标识（停用、准用、合格）是否张贴，标识信息是否齐全（设备名称、设备编号、检定日期、生产厂家、购入日期、保管人等）

c.试验室面积和环境是否满足要求，沥青室、水泥室、力学室、化分室、天平室是否分别设立；水泥室设立空调，温湿度表，沥青室设立空调和排风系统，养生室安装自动温湿度控制系统。

d.样品的管理是否符合要求，是否已设立样品室和样品架，分为待检区、已检区和留样区。

⑶人员资格审核

a.检测人员持证情况是否满足要求，查看人员身份证、学历证、职称证及检测证书原件。

b、核查检测人员持证科目与检测岗位分工项目是否符合，所有检测人员持证项目是否覆盖工地试验室全部申请检测项目。

c、有检桩项目的工地试验室，检桩人员的持证情况。d、母体检测机构对工地授权负责人、检测项目的授权书，；

5、现场评审结束后，评审组形成《公路水运工程试验检测机构能力认定现场评审报告》（附件六）提交省局，省局对现场评审组提交情况进行审查，符合要求的通知所在项目能力认定结果。

第十一条工地试验室能力认定审批通过后，省局将完成网上审批、发文，下达《公路水运工程工地试验室备案通知书》附件七）并制作核发《能力认定证书》。

第四章附则

第十二条超出工地试验室能力认定允许范围的检测项目，同时具有工地试验室应委托给具有社会服务能力的检测机构（《等级证书》和《计量认证合格证书》），同一

工程建设项目的监理、施工单位不得委托同一家检测机构进行外委试验。工地试验室在选择外委检测机构时首先应查询检测机构等级证书注明的允许开展的检测项目、参数及证书有效期，检测机构资格信息查询登录查询。

第十三条公路水运工程施工现场设立的工地流动试验检测室，参考工地试验室能力认定要求并结合工程实际需要进行评审、认定。

第十四条依据本办法发放的《能力认定证书》只能在本工程项目中使用，不得对外承揽试验检测工作。

第十五条本办法自下发之日起实施。原《辽宁省公路水运工程建设项目工地试验室临时专项检测能力认定管理办法（试行）》（辽交工监监［201*］87号）及《关于加强高速公路交通安全与管理设施工地试验室管理的通知》(辽交工监监［201*］38号)同时废止。

附件：

1.公路水运工程工地试验室能力标准

2.外埠公路水运工程试验检测机构信用备案登记申请表3.公路水运工程工地试验室备案登记表4.公路水运工地试验室设立授权书5.能力认定申报审批流程图

6.公路水运工程试验检测机构能力认定现场评审报告7.公路水运工程工地试验室备案通知书

附件一

公路水运工程工地试验室能力标准

表1试验检测人员配备

临时专项检测类能力分类路基工程路面工程交通工程房建工程水运工程*持试验检测人员证书总人数高速公路≥5人≥5人≥3人≥2人其他项目≥3人≥3人≥3人*持试验检测工程师证书人数≥1人≥1人≥1人授权负责人*1.相关专业中级职称；*2.试验检测工程师；3.5年以上试验检测工作经历。*1.相关专业中级职称；*2.试验检测工程师；3.5年以上试验检测工作经历。1.相关专业中级职称；2.2年以上试验检测工作经历。1.相关专业中级职称；2.2年以上试验检测工作经历。*1.相关专业中级职称；2.试验检测工程师；3.5年以上试验检测工作经历。注：1、标“*”项为强制性项目。

2、持各类证书人员比例以满足实际检测能力需要为准。

表2试验检测能力基本要求

等级主要试验检测项目及参数1．土：颗粒级配、液限塑限、最大干密度、最佳含水量、CBR2．集料：颗粒级配、针片状颗粒含量、含泥量、砂当量、压碎值3．石料：单轴抗压强度4．水泥：凝结时间、安定性、胶砂强度、细度5．水泥混凝土、砂浆：稠度、坍落度、混凝土凝结时间、抗压强度、配合比设计6．钢筋：抗拉强度、屈服强度、伸长率、冷弯7．现场检测：压实度、弯沉、平整度8．地基基础：地基承载力9．公路线形及几何尺寸：道路线形、桥梁线形、几何尺寸10.隧道现场施工监控量测和结构检测（有隧道项目）：高度、宽度、超（欠）挖、锚杆拉拔力、混凝土强度、位移、下沉、结构厚度1．集料：颗粒级配、针片状、含泥量、压碎值2．基质沥青：针入度、延度、软化点、粘附性、薄膜加热质量损失3．改性沥青：针入度、低温延度、软化点、粘附性、离析软化点差、弹性恢复、细度、薄膜加热质量损失4．沥青混合料：马歇尔稳定度、沥青含量、矿料级配、拌合温度、配合比设计、（一级及以上公路项目要求动稳定度、浸水马歇尔）5．水泥：凝结时间、安定性、胶砂强度、细度6．无机结合料稳定材料：无侧限抗压强度、水泥或石灰剂量、配合比设计、石灰有效钙镁含量、粉煤灰细度、粉煤灰烧失量7．路面检测：压实度、路面厚度、弯沉、平整度、摩擦系数、路面渗水、路面构造深度8．公路线形及几何尺寸：道路线形、几何尺寸路基工程专项路面工程专项1．水泥：胶砂强度、安定性、细度、凝结时间2．砂：颗粒级配、含泥量、泥块含量水3．石：颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量、压碎指标运4．砂浆：配合比设计、稠度、立方体抗压强度工5．砼：配合比设计、稠度、密度、凝结时间、立方体抗压强度程6．无机结合料稳定材料（有路面基层项目）：无侧限抗压强度、粉煤灰细度、水泥或石灰剂量专7．钢筋：屈服强度、抗拉强度、伸长率、冷弯项8．土工：含水率、密度、击实试验、颗粒分析9．砼非破损：强度（超声回弹法）1．集料：颗粒级配、针片状颗粒含量、含泥量、砂当量、压碎值2．水泥：密度，比表面积，凝结时间、安定性、胶砂强度、标准稠度用水量、胶砂流动度3．水泥混凝土、砂浆：坍落度，混凝土凝结时间，含气量，抗压强度，抗折强度，交通工配合比设计，泌水率，砂浆稠度，分层度，干缩率程专项4．钢筋：抗拉强度、屈服强度、伸长率、冷弯5．外形尺寸6、交通安全设施：外观及几何尺寸，标线涂层厚度，标线抗滑性能，色度性能（表面色），金属构件防腐层性能，立柱（支撑）竖直度，玻璃珠含量，反光标志逆反射系数，反光标线逆反射系数，突起路标发光强度系数注：1、表内所有项目为高速公路项目强制性能力要求；黑体字标注的项目为普通公路项目强制性能力要求。监理或承

包合同有特殊要求的同时执行合同强制要求。当路基工程中道路与桥梁工程、路面工程中基层与面层分别建设时，按实际承担的工程类别对应的试验检测项目要求。

2、水运工程专项表中黑体字标注的项目为强制性能力要求，少一项视为不通过（以下同）。

3、房建工程工地试验室要求参见《辽宁省建设工程质量检测管理实施细则》相关要求。

表3公路水运工程试验检测主要仪器设备

等级试验检测主要仪器设备1．土：标准筛、摇筛机、比重计、电子天平、烘箱、光电液塑限测定仪、自动击实仪、CBR试验装置2．集料、石料：标准筛、摇筛机、压碎值测定仪（水泥砼用）、压力机、针片状规准仪、砂当量试验装置、电子天平、烘箱3．水泥：电子天平、水泥净浆搅拌机、水泥标准稠度仪、雷氏夹、煮沸箱、水泥胶砂搅拌机、水泥胶砂振实台、标准恒温恒湿养护箱、电动抗折试验机、水泥压力机、负压筛析仪4．水泥混凝土、砂浆：标准养护室、水泥混凝土搅拌机、水泥混凝土标准振动台、压力机、水泥砂浆稠度仪、胶砂流动度测定仪、坍落度筒、容量筒、分析天平、烘箱、比重计、试验筛5．钢筋：万能材料试验机、游标卡尺6．现场检测：灌砂筒、弯沉测试设备、平整度测试设备、回弹仪7．地基基础：静动力触探仪8．公路线形及几何尺寸：全站仪（或经纬仪、测距仪）、水准仪、钢尺9．隧道现场施工监控量测与结构检测：自动安平水准仪、隧道断面测量系统、锚杆拉拔计、周边收敛仪、回弹仪、非金属超声波检测仪1．集料：标准筛、摇筛机、压碎值测定仪（沥青路面用）、压力机、游标卡尺、砂当量试验装置、电子天平、烘箱2．沥青和改性沥青：针入度仪、循环水浴、低温延度仪、软化点仪、弹性恢复试模、电炉、薄膜烘箱、秒表、电子天平、烘箱、显微镜3．沥青混合料：沥青混合料拌和机、马歇尔自动击实仪、浸水天平、烘箱、马歇尔稳定度仪、恒温水槽、沥青抽提仪或燃烧炉、轮碾成型机、车辙试验机4．路面检测：取芯机、平整度测试设备、弯沉测试设备、摩擦系数测试设备、路面渗水仪、路面构造深度测试仪5．水泥：电子天平、水泥净浆搅拌机、水泥标准稠度仪、雷氏夹、煮沸箱、水泥胶砂搅拌机、水泥胶砂振实台、标准恒温恒湿养护箱、电动抗折试验机、压力机、负压筛析仪、透气比表面积仪6．无机结合料稳定材料：压力机、直读式测钙仪、分析天平、滴定设备、负压筛析仪、高温炉、电子天平、烘箱7．公路线形及几何尺寸：全站仪（或经纬仪、测距仪）、水准仪、钢尺1．水泥：水泥胶砂搅拌机、水泥胶砂振实台、水泥净浆搅拌机、电子天平、分析天平、烘箱、标准恒温恒湿养护箱、维卡仪、雷氏夹膨胀值测定仪、沸煮箱、负压筛析仪、压力机、电动抗折试验机、胶砂流动度测定仪、秒表、比重瓶2．砂：砂筛全套、摇筛机、电子天平、分析天平、容量筒、烘箱3．石：石筛全套、摇筛机、台称、电子天平、烘箱、压力机、针片状规准仪、压碎指标值测定仪、浸水天平、容量筒4．砂浆：砂浆稠度仪、砂浆搅拌机、振动台、电子天平、压力机、容量筒5．砼：砼搅拌机、标准振动台、标准养护室、维勃稠度仪、贯入阻力仪、坍落度筒、压力机6．无机结合料稳定材料：压力机、电子天平、试模、直读式测钙仪或EDTA滴定设备7．钢筋：万能材料试验机、冷弯冲头、游标卡尺、电动反向弯曲机8．土工：灌砂筒、烘箱、电子天平、台称、标准筛、击实仪、液塑限联合测定仪9．砼非破损：回弹仪、非金属超声波检测仪1．集料、石料：标准筛（砂、石筛），烘箱，电子天平，规准仪，游标卡尺，砂当量仪，摇筛机，压碎值试验仪，压力机2．水泥：电子天平，透气比表面积仪，水泥净浆搅拌机，标准法维卡仪，雷氏夹，沸煮箱，胶砂搅拌机，振实台，标准恒温恒湿养护箱，凝结时间测定仪，电动抗折试验机，恒应力压力机，水泥胶砂流动度测试仪，3．水泥混凝土、砂浆：标准养护室，水泥混凝土搅拌机，振动台，天平、混凝土试模、混凝土贯入阻力仪，水泥砂浆稠度仪、胶砂流动度测定仪、坍落度筒、容量筒、压力机、烘箱、比重计、试验筛标准养护室，水泥混凝土搅拌机，振动台，混凝土贯入阻力仪，坍落度筒，容量筒、材料试验机，抗折试验夹具，千分表，含气量测定仪，水泥砂浆搅拌机，水泥砂浆稠度仪，水泥砂浆分层度仪，干缩养护箱，比长仪4．钢筋：万能材料试验机，弯曲装置，游标卡尺，标距打点机5．外形尺寸：全站仪（或经纬仪、测距仪）、水准仪、钢尺、游标卡尺、螺旋测微器6、交通安全设施：几何测量量（刃）具，标线涂层厚度测试仪，摆式摩擦系数测定仪，色彩色差仪（表面色），磁性涂层测厚仪，超声波测厚仪，电涡流涂层测厚仪，分析天平，电子天平，玻璃珠筛分器，反光标志逆反射系数测试仪，反光标线逆反射系数测试仪，突起路标发光强度系数测试仪8

路基工程专项路面工程专项水运工程专项交通工程专项表4试验检测环境

检测试验环境应满足所开展的检测项目要求，且布局合理、干净整洁。

专项检测类能力分类沥青混合料试验检测用房（不含办公用房）总2面积（m）高速公路其他工程≥100路基工程≥150路面工程≥150交通工程房建工程水运工程≥50≥50临时专项检测类≥70≥100≥100≥100注：此表高速公路为强制性要求。普通公路与水运工程按实际试验检测工作需要确定。

附件二（省局备案：市场处）

外埠公路水运工程试验检测机构

信用备案登记申请表

申请机构名称：（章）资格等级类型：申请日期：年月日

辽宁省交通工程质量与安全监督局制

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的

真实、可靠性负责。

二、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。

若为独立法人的此项不填。

三、本《申请书》所选“□”内打“√”。

四、以下资料需附表后，并由法人代表或授权人签章。1、《公路水运工程试验检测机构等级证书》复印件；2、《计量认证合格证书》复印件（通过计量认证的机构）；

3、如有试验检测委托关系的，需附委托合同。拟在辽宁省执业的检测人员考试合格证书和聘任关系证明的复印件；

4、具备社会服务能力的检测机构需附工商营业执照、税务登记、收费许可证等证件复印件。

一、外埠公路水运工程试验检测机构备案登记表

机构名称机构性质联系地址联系电话所属法人机构名称及法人代表所属法人机构性质联系地址联系电话法定代表人或机构行政负责人资格等级类型资格等级证书编号计量认证证书编号营业执照人员情况批准时间批准时间开户银行及帐号持试验检测工程师证书人数试验检测用房总面积（m）3□社团法人□事业法人□企业法人□其他传真□社团法人□事业法人□企业法人□其他传真电话批准机关认证部门邮编E-mail手机邮编E-mail持试验检测人员证书总人数相关专业职称人数主要业绩：（承担试验检测任务的主要工程项目）申请理由：（公章）年月日审核部门意见：（公章）年月日省站备案登记编号备案登记时间二、年度外埠公路水运工程试验检测机构信用档案

机构名称临时资格取得证具体工程位置名书时间称原因授予单位在辽宁地区承担工程项目名称工程等级工程规模、造价证书编号批准机构时间所在工程项目奖励结果奖励情况时间所在工程项目违规行为处罚单位处罚结果不良业绩记录

三、年度外埠公路水运工程试验检测人员信用档案

姓名性别职务身份证号检测工程师检测员检测工程师检测员所在单位通信地址联系电话技术职称出生年月学历毕业院校、专业毕业时间从事试验检测年限近期免冠二寸照片□道路□桥梁隧道□交通工程□道桥□交通工程□材料□结构□材料□结构公路工程资格类别（系列、级别、专业）水运工程试验检测工作经历时间所在工程项目原因授予单位奖励结果奖励情况时间所在工程项目违规行为处罚单位处罚结果不良业绩记录备案登记编号备案登记时间

附件三：（提交沈阳市处）

公路水运工程工地试验室备案

登记表

工地试验室：（章）备案日期：年月日

交通运输部基本建设质量监督总站制

15

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。

一、工地试验室综合情况

工地试验室名称项目情况项目业主单位工地试验室设立单位母体检测机构及法人机构名称母体检测机构情况法人代表行政负责人技术负责人质量负责人联系人联系人工程投资等级及编号计量认证编号联系方式联系方式联系方式联系方式电话工地试验室详细地址传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数相关专业高级职称人数持试验检测工程师证书人数试验检测用房2总面积（m）工地试验室授权业务范围电话电话工地试验室情况

二、工地试验室试验检测业务范围表

第页共页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。

三、工地试验室授权负责人简历

姓名学历性别职称出生日期从事试验检测工作年限照片试验检测师证书编号工作单位及职务本人签名：本人主要试验检测工作经历和业绩

四、工地试验室在岗人员一览表

序号

姓名性别出生年月学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注

六、相关资料

1、工地试验室设立授权书；

2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；3、工地试验室授权负责人的聘用证明；

3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。

七、备案审核意见

母体检测机构意见（公章）年月日项目建设单位意见（公章）年月日备案审核质监机构意见（公章）年月日备注

附件四（提交沈阳市处）

公路水运工程工地试验室设立授权书

编号：

因工程建设的需要，决定设立工地试验室，授权启

用试验室公章：

授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：），负责工地试验室的管理工作。

授权开展的试验检测项目及参数为：

。

授权有效期：年月日至____________。授权机构等级专用标识章：

检测机构：（章）授权人单位负责人签字：

年月日

附件五

工地试验室能力认定申报审批流程图

检测机构资格审核、备案，登录进行网上申报组建工地试验室修改申请材料不合格初审工地试验室网上申报材料合格基本符合，组织现场评审，评审组依据评但须整改工地试验室整审情况打分并形成评审报告，改，自查合格，报质监机构。上报整改资料不合格合格质监机构核查评审资料，公布认定结果质监机构核查整改情况发文并下发《能力认定证书》

附件六

公路水运工程试验检测机构能力认定

现场评审报告

机构名称：报告编号：评审组长：评审时间：

辽宁省交通工程质量与安全监督局制

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，评审组对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、本《现场评审报告》适用能力认定评定和换证。

一、公路水运工程试验检测机构能力认定

现场考核评审意见

检测机构名称一、总体评价二、评审发现的问题及需改进之处现场评审意见三、结论及建议鉴于以上评审意见，评审组认为该机构[符合□基本符合□不符合□]《辽宁省公路水运工试验检测管理实施细则》（辽交质监发【201*】27号）相关要求，评审组建议：1、通过评审。□2、该机构根据专家提出的问题认真整改，并在7日内将整改报告经评审组长确认后，予以通过。□3、不予通过。□评审组长评审日期评审组成员

二、公路水运工程试验检测机构现场评分表

类别考核项目持证总人数规定分值10分评分标准评分1.按最低人数加2名计算总人数，每少1人扣2分。2.低于最低人数要求时，现场评审不通过。1.按能力等级标准第3项，不符合扣2分；人员40分*授权负责人*人员专业配置人员档案试验检测设备及环境条件30分仪器设备10分2.熟悉质量管理体系及相关技术标准的要求，不符合扣2分；3.未经母体授权，现场评审不通过。10分人员专业配置不能覆盖申请检测项目，每少1项扣2分。10分人员证书、合同、隶属关系证明齐全，不符合扣1～3分。10分非强制性仪器设备配置率不低于80%，低于此比例按每缺1台（套）扣1分处理1.试验室布局合理；2.仪器设备摆放合理整齐；3.环境整洁干净；4.环境状况20分环境条件满足检测要求。1处不达标扣2分。*管理体系运行有效性评价1.质量管理体系健全，质量文件各要素齐全；2.各种体系运行记录完7分整，能有效运转；3.人员了解运行管理要求并按要求落实；每项不满足扣1～2分。1.档案分类清晰、管理规范、查询方便；2.相关标准规范收集齐全，*试验记录、报告管理情况30分现行有效并受控；3.记录、报告格式规范一致；4.相关信息完整；5.7分更改规范；6.单位制使用正确；7.结论表述正确；8.签字齐全；9.依据标准正确。10.无其他错误每一项不满足要求扣1分。发现伪造报告，取消参评资格。1.有专人管理仪器设备，固定存放地点；2.使用记录齐全完整；3.仪器设备档案齐全完整；分类清晰、管理规范、查询方便（4分）仪器设备管理7分4.各种标识齐全、规范；5.设备按规定维护、保养；6.仪器设备按规定检定、校准；7.自校规程齐全并严格执行。第6项每1台仪器未检定、校准扣1分，其余每一项未达到扣1分。样品管理合计8分1.标识清晰，信息齐全；2.保管规范；3.流转有序；4.盲样管理规范。每一项不满足要求扣2分100分注：1.在能力认定评审中若发现工地试验室未能满足等级评定标准强制性能力要求，即视为不通过，不再填写此表。2.本表适用于工地试验室能力认定的现场评分。

3.评分时，对任一考核项目的扣分不超过该项目规定分值。4.标“*”项得零分视为现场考核不通过。

5.专家评审组评分≥85分，予以通过；80分≤评分三、试验检测能力确认表

序号试验检测项目强制性参数非强制性参数评审组签名：

四、评审组人员签字及联系方式

姓名单位名称职称/职务评审内容联系方式签字

附件七

公路水运工程工地试验室备案通知书

编号：

工地试验室：

你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉。经审核，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令201*年第12号）有关规定，同意备案。

你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。

特此通知。

审核质监机构（章）

年月日

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