201*年慢性非传染性疾病防制工作总结

201*年慢性非传染性疾病防制工作总结

201*年慢性病综合管理工作总结

白云街道社区卫生服务中心

中心在区疾控的大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将201*年工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

201*年我中心慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的月湖街道社区卫生服务中心文明新形象。

三、慢病防制开展及完成工作情况1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，到四个服务站，再到十个社区的社区责任医生、护士、社区健教工作人员及健康教育宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。

慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强社区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于社区医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。

2、社区卫生诊断

社区人口构成，主要疾病谱、死因构成主要疾病患病率，以及社区主要慢病的高危人群、主要危险因素及其分布特征，进行内容、数据更新，详见社区诊断报告。

3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

截至10月底，本街道发现高血压7147人，糖尿病201*人，恶性肿瘤374人，心脑血管疾病313人，慢支94人。累计新发慢病患者2469人，（其中高血压1338人，糖尿病患者912人，肿瘤患者133人，心脑血管疾病83人，慢支3人。）于201*年慢病新增数相比“高血压”，“糖尿病”新增人数呈递增状态。而“恶性肿瘤”、“冠心病”、“慢阻肺”人数增速相对平缓。中心关于恶性肿瘤、慢支、冠心病的健康干预效果显著，须在新的一年继续加强高血压，糖尿病健康干预。

4、以慢病自我管理小组为突破口，不断完善慢病工作中心慢病工作中，尤其是高血压防治工作，开展慢病自我管理小组一直是中心的特色。目前中心在白云庄、牡丹、云乐、宝善、联北成立了慢病自我管理小组，社区责任医生定期下地段免费为居民测量血压，解答医学上的疑惑，进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见，发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者，我们还主动上门测量血压。慢病自我管理小组逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。

5、创新性服务模式，进一步探索精细化的慢病契约式服务工作及家庭医生制制服务工作。

我中心在去年的基础上继续做好区卫生局推行的慢病契约式服务。及“粉丝”式家庭医生制服务的工作。要求以全科团队为依托，重点人群为对象，高血压、糖尿病患者为重点签约对象，以户为单位，推崇自愿的原则，开展精细化管理。通过医患双方的相关协定，建立稳定的医患关系，提高患者的遵医行为，降低主要行为危险因素水平，进而降低慢性病的发病率和死亡率。

据统计截止201*年10月底我中心共签约各类“粉丝”家庭2645户，其中有高血压2076名，糖尿病664名，肿瘤患者14名，其他慢性病64名，累计随访6400余人次，累计免费测血压5000余人次，累计发放健康资料4800余份。责任医生能根据契约人群的特定情况制定治疗方案，参与健康教育讲座。明年我们将继续注重活动的宣传，提高契约病人慢性病活动的参加率。同时我中心也会通过我们的质控科进行经常性的监督，保证慢病契约式服务及家庭医生制服务的质量。

6、进一步做好慢性病随访管理工作

中心以团队为单位，制定了每月电话随访的方式进行慢性病管理。截止10月底，基本完成了对辖区所有登记的慢病患者的核实排摸工作。每月质控科将各团队随访反馈的结果与信息化系统比对，及时将重复、死亡、迁出等患者的报卡及健康档案进行调整。并要求各团队责任医生将慢病患者登记入相应的信息系统中，随访次数需按照慢病规范化管理的要求进行填写。

现在我们的责任医生随访都能按时完成，也能根据慢病人群的特定情况制定治疗方案，但在信息化随访册填写规范上还不够，明年年我们将注重加大信息系统随访质量控制，提高慢病规范管理率。同时我中心也会通过我们的质量考核小组监督随访质量，考核结果将与绩效奖金挂钩，以保证慢病契约式服务及慢病随访工作的质量。四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月-10月，举办讲座、咨询、义诊等活动26场次，受益居民近千人次。发放教育处方20余种，宣传资料千余份，制作慢病防制健康教育橱窗6块，更换张贴卫生报纸、墙报30余块。

2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌8块，接受咨询300余人次，发放宣传资料300余份。

五、工作体会、存在问题、打算

我中心在今年在慢病管理、防治上有了较大的突破，201*年中心慢病防制工作在每位医务人员共同努力协调下取得一定成绩，超额完成慢病契约式服务签约工作，进一步深化“粉丝”式家庭医生制服务工作。通过团队责任医生的努力将辖区登记在册的慢病患者进行了核实、排摸。

慢病工作是要在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。我中心建立有奖式的健康楼道，鼓励来百姓健康家园听课的居民走楼梯，凡是走楼梯的居民都有机会参加每月的健康楼道抽奖活动。此项举措或得了广大居民的热烈响应。

但也存在不足之处，比如说内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，慢病自我管理小组活动有待进一步拓展。个别慢病的监测和随访还未能达到上级要求做到规范管理，社区责任医生不稳定造成慢病管理偶尔有脱节、无人管理的现象。在今后的工作中，我们将以三思三创精神为指导，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。认真分析今年的慢病工作考核意见，改正不足，发扬长处，希望在明年的慢病工作中能有所突破，取得骄人成绩。

白云街道社区卫生服务中心201*年11月8日

扩展阅读：老城区201*年慢性非传染性疾病防制工作计划

201*年洛阳市老城区慢性非传染性疾病防制工作要点

序号工作项目主要内容目标要求辖区内各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达95%以上。开展对辖区内慢性病高危人群及高血压、糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病病人的健康指导、主动筛查和发现工作。在社区、卫生院、公共场所设立健康指标自助检测点。基本公共卫高血压、糖尿病等慢性病开展辖区内幼儿园和小学儿童龋齿充填工作；辖区内符合适应症的儿童一生服务均等发现、干预和规范管理窝沟封闭率达到50%以上。化高血压、糖尿病患者登记率达到全国平均患病率的60%以上（18岁以上高血压患病率18.8%，糖尿病患病率9.7%）高血压患者规范化管理率达到35%以上；糖尿病患者规范化管理率达到30%以上。

高血压患者血压控制率达到30%以上；糖尿病患者血糖控制率达到25%以上。慢性病健康管理计算机动态管理率≥60%。组织辖区内高血压、糖尿病患者成立自我管理小组，并且定期开展活动。社区患者自我管理小组覆盖率达到30%以上。开展以全人群为基础的死因登记、肿瘤发病、心脑血管疾病发病报告工作，收集人口资料等相关基础信息，定期开展漏报调查；报告数不低于慢性病相关开展与慢性病相关的监二信息收集测和信息收集工作开展高血压、糖尿病等慢病登记工作，定期开展漏报调查，并将登记报告与基本公共卫生服务病人规范管理工作相结合。慢性病健康开展人群慢性病健康教利用“10.8全国高血压日”、“11.14联合国糖尿病日”、“全民健康三教育和健康育和健康促进活动，推进生活方式日”“4.15肿瘤防治宣传周”等主题宣传日，组织开展慢性任务数，符合质量指标要求。

促进全民健康生活方式行动病健康教育活动。中小学、幼儿园开设慢性病健康教育课，覆盖率100%。每学期以班级为单位，课程不少于2学时。组织开展高血压、糖尿病、肿瘤等慢病防治知识社区健康教育工作，每季度不少于1次，每次不少于50人。根据省卫生厅要求继续开展无烟医疗机构和系统外无烟单位建设。专业队伍建保证慢病防制专业队伍保证镇村慢病防制人员队伍稳定，加强业务培训，提高专业人员业务素四设

稳定，提高业务水平质。

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