高血压自我管理小组实施方案

高血压自我管理小组实施方案

******社区卫生服务中心高血压自我管理小组实施方案

根据*/********卫生局《关于印发房山区201*年社区高血压患者自我管理工作方案的通知》要求，结合我乡实际情况，在全乡范围内开展“高血压自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划：一、工作范围

根据上级领导要求，我辖区共开展5个高血压自我管理小组。二、职责分工1，领导小组

组长：************卫生院院长副组长：************卫生院副院长成员：************卫生院社区科科长************卫生院社区科科员

职责：负责高血压自我管理的组织、领导、指挥、协调工作。2，工作实施组：组长：******成员：

职责：①将35岁以上人群测量血压工作作为社区卫生服务中心常规工

作，并进行登记；在自愿基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组。

②随招募的高血压自我管理活动参加者进行分组。③负责对社区慢病自我管理小组长进行培养。

④定期督导自我管理小组开展活动，指导组员制定个人计划，并

定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。二、基本要求

1、参加小组活动人数1015人；

2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）；3、落实基本固定的活动场所，面积约2050平方米；

4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；5、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；6、有针对性地拟定活动内容、形式；7、活动有计划、有记录、有小结；

8、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。三、工作内容1、工作流程

流程：启动→培训→发展组员→开展小组活动（6次课时）→评价2、时间安排

启动：5月20日至6月1日培训：6月1日至6月10日发展组员：6月10日至7月1日小组活动：7月1日至11月20日3、组建队伍

第一组：组长******副组长******所管行政村**-****村第二组：组长******副组长******所管行政村******村第三组：组长******副组长******所管行政村******村第四组：组长*****副组长******所管行政村******村第五组：组长******副组长******所管行政村******村4、组织培训（1）组长培训

对象：参与活动的组长（每组2名）时间：201*年6月5日下午（2）培训内容

高血压自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等5、评价

（1）过程评价：随时了解工作进程；控制工作质量

患病人群的管理状况。通过检查自我管理档案、活动记录资料，对小组成员进行随访。对高血压自我管理小组培训活动进度、参与程度、覆盖面、管理人群满意度、工作人员工作情况等进行评估，及时调整活动的进程、控制活动的质量。每月一次（2）结局评价：

1、高血压病人自我管理小组成员问卷调查，评价培训结束后高血压自我防治知识和技能提高的水平；

2、查阅自我管理小组活动记录，并通过定性访谈的方法评价患者行为危险因素改变、血压控制等情况。（3）评价指标：

1、小组活动的频度和内容（以月为单位）

2、高血压防治知识知晓率=被调查者中正确回答高血压防治知识人数/调查总人数。

3、高血压行为改变率=管理高血压患者中改变至少一项不良行为人数/管理高血压总人数*100%

4、自我血压监测比例=每星期自我检测血压至少一次的患者人数/管理高血压患者总人数*100%，每星期至少一次

5、管理人群血压控制率=血压达标人数/管理高血压人数*100%高血压的血压控制率是指收缩压＜140和舒张压＜90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标。五、工作要求

1、各小组按照要求认真完成工作。

2、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。

4、每次活动情况及时上报社区科。

附件一：*******社区高血压患者自我管理培训内容及目标201*年5月10日*******社区区卫生服务中心

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附件二：高血压患者自我管理小组实施方案

一、高血压患者的自我管理(一)目的

1树立患者对自己健康负责和高血压可防可控的信念，提高患者随访管理的依从性；

2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者高血压防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力；

3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。(二)帮助患者制定自我管理计划

1评估患者自我管理的能力：内容包括患者对高血压防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对高血压治疗的态度和信心等；

2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；

3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；

4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。

(三)患者自我管理内容及要求

1培养和建立患者对自己健康负责和高血压可防可控的信念；2提高患者对治疗和随防管理依从性能力；

3掌握高血压病因、分级标准及并发症和危险因素的知识；4了解目前的治疗方案和随访计划；

5了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；

6了解药物治疗的一般知识，掌握各类降压药物的治疗要点及注意事项；7了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义；8掌握患者自我监测血压的技能和初步自我评估的能力；9掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理；

10了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；11了解寻求高血压防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；

12高血压患者外出旅行注意事项。二、高血压患者自我管理支持(一)患者自我管理支持原则

1自我管理教育材料要有针对性和有效性：患者的病情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；

2对提供自我管理支持的人员进行培训：重点在如何指导患者树立高血压可防可治的信念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面；

3激发患者在自我管理过程中的中心角色作用：强调患者在疾病过程中维护健康的责任，激患者促进健康的潜能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等；

4充分发挥家庭成员和社区的支持作用：家庭成员帮助和支持患者进行自我管理，如提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等；

5在患者需要时，及时提供必要的支持：告知患者获取高血压防治知识、技能的渠道，就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等；

6根据患者的时间、经济、文化背景、意愿和期望目标，提供个体化的、多种形式的支持。

(二)建立社区支持系统

1自我管理支持的有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访。尤其是要提供培养和让患者建立高血压及其并发症可以预防和控制的信念支持；

2支持系统的组织机构：包括综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及居民委员会、妇联、企业等可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持；

3支持系统组成员包括：医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员；4支持形式：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。

(三)对支持系统人员的培训

1培训要点：见患者自我管理内容及要求；2健康教育技能、沟通技巧；

3根据患者情况，循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。三、活动流程：1、写计划，见附件1。

2、成立患者自我管理小组。组织10-15名左右本街道高血压患者（愿意参加活动的），选取组织能力、表达能力素质较高的2名患者作为小组长。资料要求：填报表见附表3、4、5

3、医务人员培训小组长，让小组长准备好教案，并练习好讲课。资料要求：小组长有备课记录

4、每年开展6次活动。社区服务中心提供上课场所，分发教案、笔记本，组长组织患者进行活动。活动前后进行问卷调查。

5、资料要求：悬挂横幅（西湖区高血压患者自我管理小组活动）；活动前后调查问卷，见附件2。

填报表及活动记录，小组成员笔记本收集

图片或视频资料

附件1.XX街道糖尿病自我管理小组计划一、目标

通过患者自我管理小组活动，让患者真正懂得糖尿病预防知识，并能够通过患者之间的交流和医务工作者科学指导，科学、灵活地运用其他治疗措施，使病情得到满意控制。特制定本计划。

二、参加人员社区糖尿病患者。三、活动时间及地点时间：年月日地点：四、活动内容及方式

本次活动内容以小组长为自我管理小组进行健康知识讲座，采取播放录像与讲授结合的方式进行，活动后进行讨论。具体安排如下表。（内容可自定）例：

时间五、经费预算（1000元）医务工作人员劳务费：小组活动纪念品：

问卷、教材等印刷费，笔记本：横幅：

年月日

什么是高血压高血压的饮食治疗自我管理活动内容指导医务人员附件2.高血压相关知识调查问卷一、基本情况

姓名：_______；年龄：____岁；性别：____；家庭住址：_______________身高：____cm；体重：_____kg；职业：______；文化程度：________（1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（5）大专或本科（6）硕士及以上

1、您知道自己的血压水平吗?*A.是B.否

2、您最近一次测量血压是什么时候?*

A.最近3个月内B.3-6个月前C.6个月至1年前D.1年多前E.我不记得了F.我从未测量过血压

3、您患高血压多久了?*

A.1年B.2-3年C.3-5年D.5年以上E.无F.不知道

4、您是否服用高血压的药物？*A.是B.否

5、血压高时有症状吗?*A.是B.否

6、你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选)*

A.高血压家族史B.超重/肥胖C.不常运动D.高度紧张状态E.糖尿病F.年龄G.高盐饮食H.种族I.高脂饮食J.过量饮酒K.性活动L.吸烟M.其他:

7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？*A.有B.无C.我不知道

8、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？*A.120/80B.130/85C.140/90D.160/95

9、高血压易对哪些器官造成危害?（多选）*A.心B.脑C.肾D.眼E.动脉F.不知道

10、您的高血压知识主要来源是?（多选）*

A.广播电视台B.健康书刊C.家人朋友D.医务人员E.网络

11、你的饮食中含盐情况如何？（多选）*

A.口味重，含盐多B.口味中等C.口味清淡，含盐少

12、近1年您每天的饮酒情况如何？*

A.每天饮酒，半斤B.每天饮酒，2两C.每天饮酒，1两D.每天饮酒，1两以下E.不饮酒

13、近1年您每天的吸烟情况如何？*

A.每日吸香烟，20支以上每日吸香烟，B.10-20支每日吸香烟，C.5-10支每日吸香烟，

D.5支以下每天吸烟，不固定数量，E.不吸烟

14、近1年您每周运动情况如何？*

A.每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）B.每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）C.每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）

D.每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）不运动

15、您每月自测几次血压？*A.4次B.2次C.1次D.从来不测

16、您使用哪类血压计？*A.电子血压计B.水银柱血压计

17、您多长时间做一次健康体检？*

A.每6个月一次B.每年一次C.每两年一次

D.每3-5年一次E.从未做过健康体检F.我不记得了我来帮他解答

姓名

附表3社区服务中心成立高血压患者自我管理小组名册性别年龄住址联系电话职务组长组长

附表4西湖区慢病患者自我管理小组活动安排（记录）表

社区卫生服务中心指导医生活动时讲课人活动内容对象及要求参加人数地点姓名职称间

附表5慢病患者自我管理小组活动签名表

姓名性别年龄住址

活动图片：附表6高血压自我管理小组活动记录社区卫生服务中心时间地点活动主题及内容

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