东阳镇卫生院慢病管理工作计划

东阳镇卫生院慢病管理工作计划

东阳镇卫生院慢病管理工作计划

随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。一．工作目标

1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，

制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。2.加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，

乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。

3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民

高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。二.、建档目标工作

1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。

2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

三、.培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。四、过程评估、效果评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。五、督导考核

1.我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。

2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。

东阳卫生院公共卫生科

扩展阅读：东阳镇卫生院慢病管理实施方案

东阳镇卫生院慢病管理实施方案

基层慢病管理工作是防治慢病的重要环节，基层慢病防治工作的好坏关系到慢病防治的效果，创造支持性环境，走“防治结合，预防为主”的道路，做好工作计划及实施方案。

一、建立慢病工作制度组织机构

为了很好地完成慢病管理，由副院长负责，配专职人员进行具体工作，与各村卫生室

形成慢病管理网络系统，对基层建立慢病工作制度，开展“两病”的综合防治机制。

1.高血压、糖尿病的检出登记

利用居民健康档案、体检、卫生院、村卫生室免费测血压、血糖、首次测血压等方式发现高血压和糖尿病、并将检出的患者进行登记建档并规范管理。2.高血压、糖尿病患者的随访和转诊

对检出的高血压、糖尿病患者，根据临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层高血压糖尿病幻阵管理表》，当出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到升级综合医院，待病情稳定后在转诊回村卫生室继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，提高患者的自我管理技术的支持。

二、高血压糖尿病的健康指导和干预

1.高血压糖尿病高危人群的制定标准，通过日常的诊疗、健康体检，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病的高危人群及病人，对高危人群和个体指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良生活方式，提高高危人群及患者的相关知识，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖。

2.对一般人群广泛开展高血压、糖尿病的防治宣传、提倡健康的生活方式，改变不良生活方式，减少危险因素，预防高血压和糖尿病的发生。三、考核

执行上级有关部门的考核标准

东阳镇卫生院公共卫科

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