《关于进一步加强公费医疗管理工作的通知》的实施细则

《关于进一步加强公费医疗管理工作的通知》的实施细则

北京市西城区劳动和社会保障局文件

西劳社发[201*]3号

《关于进一步加强公费医疗管理工作的通知》的实施细则

各享受公费医疗单位、各有关医疗机构：

西城区劳动和社会保障局、西城区财政局、西城区卫生局联合印发的《关于进一步加强公费医疗管理工作的通知》(西劳社发[201*]2号，以下简称《通知》)已经下发，请认真贯彻执行。根据公费医疗工作属地管理原则，辖区内享受公费医疗单位可以根据本单位情况制定管理办法。现就《通知》中有关问题规定如下：一、享受公费医疗人员范围

享受公费医疗单位及人员范围每年年初由各单位报区劳动和社会保障局公费医疗办公室(医疗保险科)进行核对、确定。年度内新增加的公费医疗享受单位，需提供市劳动和社会保障局开具的《新建公费医疗关系通知单》及当月《工资表》进行核定，并于次月开始享受有关待遇。

单位内不享受公费医疗待遇人员应按照北京市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知》(京劳社医发〔201*〕185号)的有关规定参加基本医疗保险。

二、公费医疗报销范围及报销比例

医疗费用报销范围执行北京市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录(以下简称“三个目录”)的有关规定。(一)报销比例

1、未标有“报销限制内容”的项目，全额纳入报销范围按规定比例报销。2、药品目录标有“费用需由个人部分负担”的药品个人先负担10%，剩余部分纳入报销范围按规定比例报销；已标注个人负担比例的，先由个人按比例负担，剩余部分纳入报销范围按规定比例报销。

3、大型医用设备和单项检查、治疗的费用在200元(含)以上的费用，个人先负担费用的20%，剩余费用再纳入报销范围按规定比例报销。如：X射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、超声诊断设备(含彩色多普勒仪)、医用直线加速器，单项检查、治疗的费用在200元以上的其他项目。检查、治疗项目中单项费用超过500元(含)的贵重医用材料(含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等)个人先负担费用的50%，剩余部分纳入报销范围按规定比例报销。

在天坛医院使用伽玛刀治疗颅内深部、小的实质性病变(限3cm以下)，个人先负担费用的40%，剩余部分纳入报销范围按规定比例报销。

4、安装在体内的人工器官纳入报销范围的最高限额如下(限额内费用按规定比例报销)：

(1)心脏起搏器：单腔每套14000元，双腔每套18000元，临时每套6000元；

(2)心脏瓣膜：生物膜每套7000元，机械膜每套8000元；(3)人工晶体每个668元；

(4)人工关节：人工髋关节每套4500元，人工膝关节每套5000元，人工股骨头每套3300元；

(5)安装其它体内人工器官最高费用标准为18000元，实际收费低于上述标准的，按实际收费标准。

5、在职职工在一个自然年度内(1月1日至12月31日，下同)纳入报销范围的门诊、急诊费用累计3000元(含)以下的部分(不含按规定应先负担的部分，下同)报销80%，3000元以上的部分报销90%。

退休人员在一个自然年度内纳入报销范围的门诊、急诊费用累计3000元(含)以下的部分报销90%，3000元以上的部分报销95%。

6、在职职工一次住院，纳入报销范围的住院医疗费用1万元(含)以下的部分报销90%，1万元以上的部分报销94%。

退休人员一次住院，纳入报销范围的住院医疗费用1万元(含)以下的部分报销95%，1万元以上的部分报销97%。

7、急诊留观并收入住院的，入院前七日的留观医疗费用与住院费用合并计算为一次住院费用按比例报销；急诊抢救留观七日内死亡的医疗费，按一次住院费用比例报销。

8、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后进行抗排异治疗的在职职工和退休人员，由单位合同医院或个人选定的就近医院开具诊断证明，经单位和区公费医疗办公室备案(根据病情需要每满一年重新申报)后在该医院发生的全年门诊医疗费用可以按一次住院的比例报销。三、公费医疗管理(一)就医医院及转诊规定

1、在职公费医疗享受人员应到单位合同医院进行门诊和住院治疗。2、退休人员在单位合同医院基础上还可以在户口所在地或长住地就近选择一所基本医疗保险定点医疗机构做为本人的就医医院，进行门诊或住院治疗。3、因患急症不能到合同医院就诊时，可以在就近的基本医疗保险定点医疗机构急诊，但病情稳定后应及时转回单位的合同医院或选择的就近医院。4、因诊断、治疗需要，经单位合同医院同意(需副主任医师以上人员填写《转诊单》，报医院公费医疗办公室核准、签章)，可以转诊、转院到其他基本医疗保险定点医疗机构就诊。(二)就医及报销规定

1、就医时应主动出示《公费医疗证》。报销时需提供相关资料，如：专用处方、原始收费票据、急诊证明、转诊转院单、药品及检查治疗明细单、住院费用清单、住院费用结算单等。

2、在职职工患病就医及医疗费用的报销审核，仍由单位和合同医院共同管理。职工发生医疗费用后将有关单据报单位公费医疗管理部门；单位汇总后报合同医院审核、确定报销项目和金额后，单位再予以报销。单位负责费用汇总及报表工作。

在职职工年内一次住院，或已申请备案的恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后进行抗排异治疗的职工一个自然年度内发生的门诊费用，符合“三个目录”范围内的医疗费用超过2万元的，2万元以上的部分，公费医疗经费负担60%，单位和医疗机构各负担20%。单位和医疗机构应及时向公费医疗办公室申报。

3、退休人员发生医疗费用后将有关单据报单位公费医疗管理部门，单位汇总其符合报销规定的医疗费用，初审汇总后于每月1-20日送区公费医疗办公室，区公费医疗办公室负责对费用进行审核，在15个工作日内将符合报销规定的材料返回单位，对大额或有疑义的医疗费用经主管领导审批后可适当延长审核时限。同时将各单位汇总金额上报财政局业务科室，经审核后由财政局国库直接拨付到单位；单位应及时予以报销。

对发生的大额门诊、住院费用以及有疑义的医疗费用，经主管领导审核批准后可适当延长审核期限。(三)单位及医疗机构责任

1、单位要向职工和退休人员宣传公费医疗政策和管理办法，要制定相应的公费医疗管理措施，分析费用支出情况，按规定报送有关统计信息。应关心在职职工、退休人员的身体健康情况，掌握就医情况，减少公费医疗的不合理支出，保障资金的合理使用。

2、各医院要按北京市有关规定，加强对就诊公费医疗人员的管理，对合同单位的公费医疗人员继续加强审核，对非合同单位的公费医疗人员也要坚持合理检查、合理治疗、合理用药原则，应主动提供专用处方。发现问题及时反映。四、具体问题的处理(一)费用结算期的规定

1、201*年发生的医疗费用，在职职工按原规定给予报销并进行费用统计；退休人员201*年底发生的费用由单位予以报销，按原渠道解决。

2、退休人员跨年度住院的医疗费用，如未在201*年12月31日进行结算则按费用总额和住院日予以分割报销。《通知》实施后的跨年度住院医疗费用以出院日为结算期。

(二)更换《公费医疗证》

1、区属公费医疗享受人员自201*年1月统一换发使用《公费医疗证》。2、单位应为职工和退休人员逐项填写《公费医疗证》有关信息，并编制《在职职工登记名册》《退休人员登记名册》(及电子版)经单位领导签字后加盖人事部门章及单位公章后报区劳动和社会保障局公费医疗办公室(医疗保险科)备案，同时在《公费医疗证》上加盖公费医疗办公室钢印。(三)人员增减

1、在职人员人数每年年初进行核定，确定单位公费医疗经费。人员发生变化应每月报区公费医疗办公室备案，次年调整经费。

2、退休人员变化应每月报区公费医疗办公室，并更换《公费医疗证》。于办理退休手续的次月开始享受退休人员的医疗待遇。因变更不及时致使退休人员不能享受医疗待遇的，由责任方负责。实施细则由区劳动和社会保障局负责解释。实施细则自201*年1月1日起执行。

二○○六年一月十一日

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