运行病历检查小结

运行病历检查小结

运行病历检查小结

根据《病历书写基本规范》、《西苑医院医疗安全实施方案》的有关规定要求，于9月30日对三楼、四楼病区，10月1日对五楼、二楼VIP病区的运行病历进行了检查，检查情况如下：3楼病区，抽查7份病历。

38王鸳:委托书有签字，无填写内容。

325李毅:9月27日10点30分入院，28日剖宫产手术，术前、术后医嘱无红线。

329夏曼曼:术前、术后医嘱无红线，委托书无填写，无签字。4楼病区抽查8份病历。

48杨丽萍:9月30日2点入院，3点50分剖宫产，术前、术后医嘱无红线。437宋曼:术前、术后医嘱无红线。

431李胖:9月28日3点入院，11点30分剖宫产，术前、术后医嘱无红线。

45刘梦侠:9月28日11点10分入院，14点剖宫产，术前术后医嘱无红线，无首程记录，无手术记录。427王金枝:术前、术后医嘱无红线。430邓利:术前、术后医嘱无红线。10月1日检查5楼病区，9份病历。526王亚亚:产前、产后医嘱无红线。512李鸳:产前、产后医嘱无红线。

515唐丹丹:高危儿护理常规，婴儿头孢曲松皮试阳性，产妇自9月27日起至10月1日一直静脉输注头孢曲松，有致婴儿过敏的危险。

522王纯:9与25日入院，9与28日剖宫产，手术知情同意书无填写、无签字。术前、术后医嘱无红线。538张二敏：产前、产后医嘱无红线。528郭鑫：产前、产后医嘱无红线。

523姬玉荣：手外伤病人，9月25日入院，无手术前小结，无病情告知书。2楼VIP病房，1份病历

3床张国平：术前、术后医嘱无红线。具体要求：

1、首次医程记录在患者入院8小时内完成，2、手术记录应当在术后24小时内完成。

3、患者转科、进行手术、分娩时，转出科室，术前、分娩时医嘱一律停止。在医嘱的最后一行下面用红笔齐边框从左至右划一横红色实线，表示以上医嘱截止，然后再红线以下重新写转入、术前、术后医嘱。综述：

1、对于转科、手术、分娩的病人在下达转科、手术、分娩医嘱的同时，以前的医嘱同时截止，在最后医嘱边框内从左至右划一红线，以示停止执行，而不是在病人出院后整理病历时再划。

2、知情同意书是在病员接受手术特殊检查、特殊治疗等有关医疗行为前，向患者及亲人说明接受治疗、检查的名称。目的及可能出现的并发症、风险及无法预料的意外情况，并取得患者及亲人的同意后才能进行，是不能在医疗行为后再签约的，是医疗安全工作的必要环节，不可忽视。

3、首次病程记录，是指病人入院后医师对病人的基本病情，基本体质、经过医师综合分析、讨论、辅助检查等，对病人进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，阳性特征、初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，治疗方案等，抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床的思维活动情况，为以后治疗方案提供重要的参考意见，应在手术前及8小时内完成。

扩展阅读：运行病历检查情况总结

现岗病历质量检查总结

病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：

一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。

（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。

本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。

医务科

201*年

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