住院病历质量检查评价考核表(201*年12月修订)

住院病历质量检查评价考核表(201*年12月修订)

红河州第一人民医院住院病历质量检查评价考核表

（201*年12月修订）

科别主管医师医疗信息未填写病案首页20分血型、药物过敏、死亡患者尸检书写错误填写未能体现三级医师查房扣5分各项完善，每漏填或内容与病历不一致，扣2分/项无入院记录（或由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）入院记录未在24小时内完成病史真实性无签字扣20分，无签时或时间位点错误扣10分认可签字一般项目各项完善，漏填一项扣2分简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断，不能扣2分主诉主诉不规范（症状不全、时间不全）扣2分，用体征或用诊断代替，而在入现病史中发现有症状的扣5分，主诉与诊断不相呼应扣10分院起病时间描述不准确或未写有无诱因，扣2分记录部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚，扣1分/项50现病史缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣2分分疾病发展情况或入院前诊治经过未描述，扣2分缺睡眠、饮食、二便等，扣1分缺经本院“急诊或门诊”入住，无重要内容简述，扣2分既往史个人史缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的，扣1分缺手术、外伤、输血史，传染病史，食物或药物传染病史，扣1分缺个人嗜好、地方病接触史或夜游史，扣1分/项扣分原因扣分原因病案号总分（百分制）得分得分得分单项否决单项否决单项否决单项否决月经、婚、育缺项或不规范，扣1分/项家族史缺具有遗传倾向的病史及类似本病病史，扣1分/项直系家族中死亡状况未描述或未记录父母身体情况，扣1分/项项目齐，描述准确详尽，不遗漏重要体征，不遗漏有鉴别意义的阴性体征，体格检查漏填一项扣2分，体征描述矛盾扣3分专科检查根据需要记录专科特殊情况，不详扣5分，无扣10分辅助检查应有记录，未记录扣3分诊断入院证病程记录首次病程记录无诊断扣10分，不全扣5分，名称不规范扣2分栏目齐全，不齐全，扣1分无诊断、诊断依据、鉴别诊断及依据和诊疗计划之一者未在患者入院后8小时内完成分析讨论不够，诊疗计划用套话、不具体，扣2分日常病程记录病程记录按规定时间记录，扣2分/少记录1次无入院时病情评估记录，扣5分扣分原因有病情变化未记录或记录不详，扣2分无阶段小结，扣5分24小时内未完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录临床路径病历无入径同意书及路径表单，扣10分辅助检查结果漏记或未结合临床，扣2分扣分原因无医嘱（长期、临时）更改理由，扣2分无激素、血液制剂、肿瘤化学等特殊药物使用前后评估记录各扣2分对危重症者不按规定记录病程疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决单项否决扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决80分上级医师查房会诊记录抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见无特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗同意书无患者/授权委托人及医师签字及时间无激素使用知情同意书，扣10分自动出院或放弃治疗无患者/授权委托人签字及时间，扣10分单项否决单项否决单项否决扣分原因转科时无病情评估及知情告知，无转科交接单，各扣10分住院时间超过30天无大查房分析记录，扣10分无死亡抢救记录抢救记录未在抢救后6小时内完成无抢救前、后病情评估记录，各扣5分扣分原因缺出院前一天或当天病程记录及上级医师同意出院的记录，扣3分对死因不清或对死因有异议未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见、签字及时间入院48小时内无主治或主治医师以上人员首次查房记录不能体现三级医师查房扣5分未按要求记录上级医师查房记录，扣2分未按规定时间记录上级医师查房记录，扣2分会诊意见未记录扣2分无会诊意见或签名、超时，扣5分/项疑难危重患者、恶性肿瘤患者无多学科会诊意见扣10分未按会诊制度要求填写会诊单扣2分无输血前体检结果报告扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决无输血或使用血液制品当天病程记录或记录有缺陷（含指征、种类、量、，扣5分输血记录反应等内容）扣分原因无输血前、后病情评估记录，各扣5分血液未在规定时间内输入扣10分无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间无麻醉记录麻醉记录无手术前/后麻醉师查看患者的记录扣10分无麻醉前、后病情评估记录，各扣5分无术前小结记录，扣10分，缺项或漏项，扣4分无手术前一天的病程记录，扣4分无手术前、后病情评估记录，各扣5分无手术前风险评估，扣10分无手术安全核查表，扣10分围手术期记录择期中等以上手术无术者参加的术前讨论记录术前讨论内容不全，扣2分术前讨论记录时间超时，扣2分无术者术前查看患者的记录，扣5分新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无手术同意书或手术同意书中无患者/授权委托人、医师签字及时间手术同意书非主刀医师签字，扣10分扣分原因手术同意书签字时间超时，扣2分植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中手术记录无术后首次病程记录术后首次病程记录时间超时，扣5分扣分原因扣分原因单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决术后3天内无连续病程记录，扣2分扣分原因术后3天内无术者查看患者记录，扣5分无手术记录手术记录未在术后24小时内完成手术记录内容有明显缺陷或非主刀医师书写扣10分无手术后再次病情评估记录扣5分术后医嘱非主刀医师开具，扣10分出院（死亡）记录30分缺出院（死亡）记录未按时完成出院（死亡）记录产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误无主要诊疗经过的内容扣5分无治疗效果及病情转归内容扣5分出院记录中无对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等，各扣2分死亡记录中未写明死亡原因扣5分死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符扣5分无出院医嘱扣5分实验室辅助检查10分缺规定检查项目（血常规、肝肾功、血糖、电解质、心电图、胸片、腹部单项否决B超、与疾病相关的重要检查资料）无说明缺已做检查的报告单肿瘤手术切除组织未送检扣10分所开具辅助检查医瞩与报告单回报不一致，扣8分需要而无复查，扣2分/项科室自检项目无医师签名、签时，扣2分/项文字、字迹时间位点基本书写20分病历修改未用规定墨水书写扣2分，涂改或字迹不清，扣1分/处，时间位点每错、漏一点，扣4分扣分原因有问题应修改而未修改者，扣5分，无修改者签名，扣2分扣分原因扣分原因得分得分得分单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决扣分原因单项否决病历中模仿或替代他人签名缺整页病历记录造成病案不完整涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的相关资料无书写者的手工签名原有记录不可辨总十字处单项否决体温、医嘱单不清洁、涂改、无签名各扣2分单项否决单项否决单项否决单项否决扣分原因使用自费项目无患者委托人签署意见并签名的医疗文书，扣2分各项同意书（输一次血有一次，做一次有放弃抢救无患者委托人签署意见并签名的医疗文书创操作有一次），委托书，谈话记录。20分非被委托人签署同意书，未签时或时间位点错误、漏空，扣8分/处辅检报告单10分各栏目空项，扣2分/项医、护记录内容不一致或内容互相矛盾全部记录内容10分病历中除外已注明的各记录单、书写页填写不完整或信息记录有误，扣2分/处抗菌药物应用20分限制用药、特殊用药无相应资质医师签字，扣4分/项单项否决扣分原因扣分原因得分得分得分得分实际总分单项否决扣分原因扣分原因合计270分扣分合计评审者复评人员

备注：

1、扣分时，各大项总分扣完为止，不倒扣分。2、单项否决指整个病案不合格。3、扣分严格按扣分内容、标准进行。

4、最后得分换算为百分制进行考核。百分制总分=100×实际总分/270。5、最后评定为不合格病历或优秀病历需经复评人员2/3以上人数认定。病案分级标准及奖罚措施：

1、优秀病历：评分≥98分。经医务科组织专家评审认定，每份奖励病历责任人人民币100元。2、甲级病历：评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月＜90%，扣除科室奖金人民币500元。3、乙级病历：90分＞评分≥80分。不奖不扣。

4、乙级病历：80分＞评分≥70分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币100元。

5、丙级病历：评分＜70分。每份病历扣除科室奖金人民币500元，主要责任人下月起规范书写全病历15份。

6、单项否决病历，每份病历扣除科室奖金人民币500元。

7、病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。如有一份“有多科室书写记录”的病历，其评分的扣分处理：

①各科单独扣分未达到乙级（丙级）病历，合计达到乙级（丙级）病历的，要按照分值权重,列入科室乙级（丙级）病历的统计计算并分别扣除奖金。

②各责任科室单独扣分达到乙级（丙级）病历的,纳入责任科室的乙级（丙级）病历统计并分别扣奖。

③其他类型的情况,上报医院病历评审委员会处理。8、不合格病历指80分（不含80分）以下及单项否决病历。

扩展阅读：201*年医疗质量检查考核表

201*年度东湖镇卫生院医疗质量检查考核表（病历部分）

被检查科室/站/人：检查日期：检查内容检查方法和扣分标准检查记录扣款金额无病历____人缺项处门诊输液病人、外伤、危重病人、发现该写病历的人员未写病历的扣经未建卡孕妇、慢性病人及有纠纷诊医生100元/人，可以按人数累加。苗头的病人必须书写门诊病历。查病历，缺主诉、现病史、过敏史、既初诊病历书写应规范、清晰、不往史、体检、辅检、诊断、医嘱（应包缺项（如辅检等没有做应写无）。括随诊等必要的告知事项）或医师签名等每处扣20元。复诊病历应按规范书写。查病历，缺上次诊治后病情变化情况、必要的新的阳性体征、体格检查、医嘱缺项处或医师签名等每处扣20元。查看病历，封面上的内容除身份证号码缺项处外每缺1项扣10元（职责为当事医生）。查看病历，缺医院、就诊时间（规范使用24小时制）、科别（社区）的每处扣10元。查看病历，未使用蓝黑或碳素墨水的扣20元/本。查看病历，医嘱中英（拉）混写的扣50元/本。查看病历，医嘱药名未使用通用名的扣20元/本，规格、剂量、用法等书写不规范的扣20元/本。门诊病历的封面填写应完整、清晰。病历内容的一般情况应填写完整。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。病历书写内容（医嘱部分）不能中英（拉）文混写。病历书写内容（医嘱）药名统一使用通用名，药品规格、剂量、用法书写正确规范。缺项处未使用本混写本发现本不规范处门诊病历要按规范书写“皮试”、“续注”“续服”、24小时制和统查看病历，发现不规范每处扣10元。一使用皮试印章。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记查看病历，发现不规范的扣20元/处录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。合计扣款金额不规范处

被检查人员签名检查人员签名201*年度东湖镇卫生院医疗质量检查考核表（处方等部分）

被检查科室/站/人：检查日期：检查内容检查方法和扣分标准检查记录扣款金额处方书写时患者的一般情况等须填写完整清晰。查看处方10张，发现一般情况等填写不完整的扣10元每张。不完整处方_______张每张处方不超过5种药品（1个输液组算1种药品）。查看处方10张，发现处方超过5种药品的扣20元每张。超过5种药品的处方_____张超过规定量的处方______张处方一般为7日量，急诊不超过3查看处方10张，发现处方超过规定用日量，慢性病等不超过1个月量。量的扣50元每张。用药合理（不能重复用药），诊断查看处方10张，发现有不符合此4种与用药要相符，激素使用要有适情况的之一的，扣50元/张。应症，注意配伍禁忌。严格控制抗生素处方比例（原则上不能抗生素三联使用）抽查20张处方，抗生素2联及以上联用处方比例不超过30%，按比例每超1张，扣100元。发现张发现张严格控制静脉点滴处方比例处方上要规范书写“皮试”、“续注”“续服”、24小时制和统一使用皮试印章。处方上皮试签名要清晰可辩。查当月门诊日志，门诊病人治疗采用静脉点滴方法比例不超过30%，每上升1%，上升点扣100元。查看处方10张，发现不规范每处扣10元。查看处方10张，发现处方上皮试不签名扣50元每处，无法辨认的扣20元每处；查看处方10张，发现处方无及时签名的扣20元每张。发现未装订的扣50元/本，不规范的扣20元/本（装订成册必须要有要有封页）。（站最多3天）检查申请单上的内容要按规范填写，发现漏项、字迹潦草等不合格现象的扣20元/处。合计扣款金额不规范处不符要求的签名_____张无双签名的处方______张处方上发药要手工签名。处方要及时、规范装订成册。检查申请单内容填写要规范

被检查人员签名检查人员签名

201*年度东湖镇卫生院医疗质量检查考核表（院感质控部分）

被检查科室/站/人：检查日期：检查内容敷料、器械等消毒要规范（扣款对象均为所在科室、站或责任人）。消毒登记本等的填写要规范、要符合事实、要符合逻辑。输液室输液瓶上要写输液的基本情况（姓名、输液的药物名称、开始输液的时间）。注射室护士要戴护士帽，在输液操作是要戴口罩。注射操作要严格查对制度，开展输液巡查工作。医疗废弃物的处置要规范。检查方法和扣分标准无记录本扣100元，消毒液更换、登记不及时或不整洁扣100元，容器外无消毒更换日期扣100元。不符要求的扣20元/处。检查记录扣款金额发现瓶上缺输液情况其中一项的扣20元/项。没写的有项发现未戴的扣100元每人。发现未执行查对的扣100元/例，未开展输液巡查的扣100元/次。发现医疗废弃物不及时毁型的扣100元，医疗废弃物收集不规范的扣100元。发现氧气瓶内无氧气或压力明显不足的扣100元，无吸氧鼻导管的扣100元。抢救物品摆放不醒目的扣100元，抢救药品过期的扣100元。氧气瓶内要有氧气。呼吸气囊、抢救药品等摆放位置醒目。医用冰箱内不能存放私物。发现医用冰箱内存放私物的扣100元。紫外线空气消毒要按要求进行。发现紫外线灯不能使用的扣100元。工作人员不能穿拖鞋上班。辅检科室要有相应仪器的质控记录本，同时要按规范做好质控记录。辅检科室要有仪器设备使用登记簿，同时认真填写好有关使用、保养、维护记录等。检查报告单书写要完整，报告人员、复核人员要手工签全名。发现穿拖鞋上班的扣100元。无质控记录本的扣100元，未按规范做好预防性和回顾性质控工作记录的扣50元/处。无仪器设备登记簿的扣100元，未按要求登记的扣20元/处。发现书写不完整或没有手工签全名的扣20元每张。合计扣款金额不规范的报告单___张

被检查人员签名检查人员签名

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