201*年病历评审总结

201*年病历评审总结

201*年病历评审总结

201*年病历质量实施奖惩措施以来，病历质量有了明显的提高。

1、对病历质量非常重视，主要体现在就如何写好病历，病历中有什么问题，如何修改等交流沟通的多了。

2．病历书写认真及时，内容更加详细；以前现病史就写三四行，现在明显多了，这方面体现最好的就是六病区。病历完成最及时的是综合病区；3、几乎看不到缺签字，病历缺项等现象。

病历质量尽管有了明显提高，但还是存在很多问题。

1、首页中仍然有缺项，出院诊断部分病历填写不规范，如”慢乙肝”等。2、出院记录中填写不规范，入院情况一栏中很多医生直接粘贴了诊断依据，并没

有加以修改，没有删去性别，年龄，甚至姓名。诊疗经过写的过于简单，很多

都是治疗原则。如乙肝丙肝抗病毒治疗就要包括主要治疗药物的名称，剂量，天数等。结核就要有具体的治疗方案，使用了多少天，各种药物剂量。出院医嘱中多数都是原则性的，缺少有针对性具体的医嘱。

3、主诉欠妥，嗦，超过20个字等。如主诉中出现无纳差，消化道出血主诉写

咯血，还有就是呕吐1天，咯血1天这样的描述，我认为是不准确的。4、主诉和现病史不符，也可以说是主诉的问题，如主诉皮疹1天，患者今天上午

来院就诊，现病史记录患者家长今天发现皮疹。如纳差，乏力2月，现病史却从患者几年前患病写起。

5、现病史写的不是很详细，如发热：有无规律，午后热，持续多长时间，有无伴

随症状等。咳嗽：是阵发性还是有规律，有痰还是无痰，痰的性质。部分病历

缺少基本的症状描述，如肝病患者有无尿黄，肝区不适；有了肝区不适，没有进一步的叙述，是什么性质，是否随体位改变而改变等。结核病人缺少结核性脑膜炎、肝结核、肾结核、肠结核、骨结核及淋巴结核阴性症状的描述。建议病历不要出现”大小便如上所述”。在病历书写过程中尽量少用修饰词，如肝功明显异常，就写肝功异常即可，其它用检测结果说明。再次或多次住院记录需要再学习山东省病历书写规范，部分病历写的不通顺，记录有缺陷。6、入院记录中的初步诊断不规范，如肝硬化、慢乙肝等。

7、首次病程记录诊断依据没有提炼，只是简单的罗列检查结果和查体。8、鉴别诊断中没有根据患者的症状有针对性的鉴别，很多都是机械的粘贴原有病

历的资料。9、治疗计划不够具体。没有主要药物的用药计划。

10、少数病历缺少上级医师查房记录中的鉴别诊断。有鉴别诊断的，多数也都是粘

贴的首程或其它病历的鉴别诊断，没有个性化。

11、多数病程记录，针对治疗效果，治疗方案，病情及化验结果的分析有缺陷。病

程记录像流水账。操作记录后缺少病情观察记录，如腹穿，胸穿等。12、抗病毒治疗的病历，缺少基本的检查，如检查病毒变异而没有检测病毒定量。13、出院病历部分没有交代或说明未报告的化验，什么原因，结果出来会怎样，病

人如何知道等。还有就是缺少化验单。

鉴于本人能力有限，在实际工作中，可能带有个人的观点，有不到之处，敬请谅解！

扩展阅读：201*年病历展评总结

清姜社区卫生服务中心

关于二0一一年度病历展评活动的通报

各科室：

201*年10月我中心对临床内、外、妇产三个临床科室住院病案及西药房处方进行了随机抽查评阅并展示，现将展评活动结果通报如下：

一、总体情况

本次参展病历共计26份，其中内科12份，外科6份，妇产科8份，最高分98.5分，最低分90分，全部为甲级病历。

临床医务人员均能以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地按规定的格式和内容书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。其中病案首页各项填写准确、无漏项；入院记录中现病史与主诉相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出、层次分明、有鉴别诊断资料；外、妇科首程中诊断依据及鉴别诊断全面、要点明确；出院记录、医嘱及各种知情同意书书写基本规范。

护理文书书写方面逐份按照护理文书书写质量标准进行评分，90分以上的21份，90分以下的5份，合格率80.7%。

二、存在问题

1、医疗文书书写方面：（1）、医院感染漏报1例（压疮）；（2）、主诉描述有缺陷，现病史主要疾病发展变化过程描述欠清晰，诊治情况记录不全；（3）、病程记录：a.首程对主要疾病诊断依据不足；b.重要医嘱更改无记录；c.主要治疗措施（抗菌药应用）记录欠具体；d.有些辅助检查结果无分析记录。(4)、辅助检查中异常结果未及时复查；(5)、医嘱中药品用法欠妥，如美洛西林钠未分次给药；（6）、存在重复拷贝、同音、错、别字、漏字等现象；(7)、有些检查报告单一般项目填写不全（无诊断）。

2、护理文书书写：书写有错别字；Ⅰ级护理记录单护理措施记录简单；使用特殊药物后无病情变化记录；无留置尿管护理记录；一般患者护理记录单首次记录内容欠缺，宣教记录简单；临时医嘱及长期医嘱有未签字现象。

三、展评结果

本次病历展评共评出一等奖三名，主管医师分别为：孙昕、王丽、吴战辉。二等奖三名,主管医师分别为:王彩红、梁艳、杜远峥。

处方书写优秀奖：焦英娟、杨宗红、余生莲、李瑞玲。护理文书书写集体一等奖：内科（平均分数96.7分），二等奖：外科（平均分数92分）。

经中心办公会议研究决定，对获奖者给予适当奖励，以资鼓励。其中病历书写一等奖每人奖金120元，二等奖每人奖金80元。处方书写优秀奖每人80元，护理文书书写集体一等奖200元，二等奖150元。

本次病历展评活动在院领导的大力支持下，在中心各相关科室人员的全力配合下，大家高度重视，全员参与，充分展示了医务人员的基本理论、基本知识、基本技能，希望大家再接再励，相互学习，取长补短，形成长效机制，全面提高我中心的医疗质量和服务水平。

附件：201*年10月病历展评结果

二一一年十一月四日

201*年10月病历展评结果

科别内科内科内科内科内科内科内科内科内科内科妇产科妇产科妇产科妇产科妇产科妇产科妇产科妇产科外科外科外科外科外科外科病案号111554110827110765111489110478110904111223110217111372111258111152110903111215110219111440110743110842110065111033110841111298110577110090111310患者姓名曹经武李贵祯许守积徐月芳闫素珍许守积张焕冯仁新吕林爱魏嘉慧邓艳李媛聂广梅杜淑娟夏莉高倩张文婷张蓉孙焕萍付银娥袁礼超胡学成孙博弘吕伟臣主管医生孙昕孙昕王彩红王彩红江哲江哲屈建辉屈建辉李瑞玲李瑞玲王丽王丽李娟李娟梁艳梁艳高源高源杜远峥杜远峥雷帆虎雷帆虎吴战辉吴战辉病历书写得分98.5979695.59695.596.590.59692.59692.595939593.593.5929393939093.591.5护理得分95989597.597959796959992908896.5908991899795858693

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