第四医院医疗质量万里行自查报告
满城第四医院
“医疗质量万里行”活动自查报告
满城县卫生局：
按照市、县卫生局“医疗质量万里行”活动部署和安排，我院制定了相应的活动方案，并按方案组织实施各项活动内容的落实。现按201*“医疗质量万里行”活动督导检查标准对医院相关工作的自查情况汇报如下：一、加强宣传教育，提高法律意识
1.“医疗质量万里行”活动学习宣传有专人负责，并制定了学习宣传计划。2.在活动中由专门责任部门院办随时收集典型人物和事例，并及时进行宣传。3.医院严格按《医疗机构执业许可证》中执业范围开展诊疗活动，无超范围行医行为。
4.医务人员严格准入制度，未变更者不能上岗执业，按执业范围行医，无超范围执业情况。
5.医院经常利用全院职工大会、院长例会、中层以上干部例会、交班会、法律法规培训等多种形式进行医德医风、劳动纪律、法律法规和优质服务等教育，提高了全体员工的遵法守法、弘扬高尚医德、自觉抵制商业贿赂的自觉性。
6.医院下发有行业作风管理文件，建立有抵制商业贿赂的管理机制，医院未发现收受“回扣”、“红包”、商业贿赂等现象。
二、认真落实各项医疗核心制度、实施临床路径，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。
1.医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。
2.积极组织实施临床路径工作，争取今年建立1-3个临床路径管理。三、强化服务意识，提高其满意度
1.建立了预约门诊工作制度和管理规范，正在完善预约门诊的工作机制。2.能够提供电话预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。
3.制定推进“先诊疗、后结算”服务的工作计划，并建立有“先诊疗、后结算”服务工作的管理制度和工作机制，以实施“先诊疗、后结算”服务，并运行良好。
4.医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。
5.医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。
6.患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。四、落实安全措施，实施院务公开
1.制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。
2.制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。3.医院制定有查对制度、医嘱制度、手术分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。
4.成立了“院务公开领导小组”，健全了院务公开制度，院务公开途径有：院内公示栏、医院院报、职工大会、医院文件、滚动式电子显示屏等。按上级部门要求公开相关内容。
5.医院配备社会监督员，并定期征求意见。五、加强技术管理，完善管理制度
1.医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院开展的技术项目均是比较成熟的。
2.医院制定有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理。六、加强药事管理，推进合理用药
1.医院设立有药事管理委员会，并定期召开例会研究临床用药管理工作。
2.医院成立了抗菌药物专项整治工作领导小组，医院院长为组长，是第一责任人。3.制定有抗菌药物临床应用指导原则实施细则，定期抽查门诊处方、住院病历检查抗菌药物应用情况，并将统计分析资料上报卫生局。
4.医院有基本药物供应目录，其中抗菌药物品种数经过认真梳理，符合市、区卫生局的控制指标。
5.医院认真开展处方点评工作，认真落实抗菌药物临床应用管理指标，从统计数据上，我院门诊和住院病人及手术病人清洁切口抗菌药物使用率基本接近市、区卫生局要求的控制指标。
6..毒、麻、精药品能严格按国家有关规定和医院相关制度管理。七、加强护理管理，开展优质服务
1.医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。
2.医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。3.医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。
4.医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务规范、标准、完善。
5.制定全年护士培训计划，并按计划进行培训。
6.医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部门安妥解决。
8.有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。
9.病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的情况。10.医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，符合要求。
11.护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。
八、加强院感管理、防止交叉感染
1.医院有医院感染相关制度，并不断完善和修正。
2.医院设置有医院感染管理委员会，医院有年度工作计划和总结。3.医院开展医院感染监测，并根据监测发现问题制定有效的改进措施。4.医院感染管理知识培训有工作计划，实施记录和总结。已对全员培训3次。5.医院手术器械，用品的清晰、灭菌、包装等过程符合医院感染管理规范。九、重视放射管理，防护工作到位
1.医院建立放射防护组织机构，制定有相应的管理制度。
2.医院配备了院、科两级放射防护管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定有放射及时应急处理预案。
3.有放射防护培训记录和健康档案，进行了放射工作人员个人剂量监测。4.医院配备并合理使用放射防护设备。十、加强安全生产，做好后勤保障
1.医院有安全管理委员会，制定有安全生产责任制并认真贯彻执行。2.医院废弃物处理重点管理，符合相关规定。
3.医院分管领导和安全管理部门定期对安全生产工作进行检查，促进整改。4.建立有各类安全应急预案，并组织了一次应急预案演练，另外，进行了全员安全培训1次。
5.医院有安全保卫部门，专门负责医院的安保工作。
6.消防设施、设备配置齐全，使用有效，有专人负责维护和管理，消防安全警示标志、消防标识醒目，防火疏散通道通畅，有疏散指示标志。
存在的不足之处：
（一）、在医疗技术方面还需进一步加强，以满足人们日益增长的就医需求。（二）、由于条件所限，在专业技术人员配备方面有所欠缺。（三）、服务质量需要进一步提高，以满足不同患者更高层次的需求。（四）、医院环境还需要进一步改善。
在今后的工作中，我院会严格按照医疗质量万里行的标准，进一步改进和完善各项工作。
201*年10月15日
扩展阅读：201*年医疗质量万里行自查报告
201*年“医疗质量万里行”暨“三好一满意”自查报告
为深入贯彻和落实“医疗质量万里行”与“三好一满意”活动的实施，按照XX文件要求，我院全面梳理和排查临床科室、医技科室和后勤保障等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节并加以整改，现将自查情况汇报如下：
一、医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。
1、医院制定有各项医疗核心制度，并能将其贯彻落实在日常医疗工作中，确保医疗质量和医疗安全。相关部门定期对重点核心制度（包括首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度）进行督导检查，每月对各科室医护人员进行抽查考核。
2、医务科、质控科负责医疗质量管理与控制工作，按规定制定切实有效的工作计划，对全院各项工作进行质量考核，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。
3、医院制定有临床路径管理相关工作制度、临床路径实施工作方案、临床路径管理持续改进机制、临床路径管理相关培训制度，积极组织实施临床路径工作，我们医院已经开展了10个临床路径病种。
（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。不断加大院务党务公开工作力度。成立“院务公开领导小组”，加强院务公开工作的组织领导，健全院务公开的领导体制、工作机制和监督机制，明确分工，落实责任。院务公开途径有：院内公示栏、医院院报、职工大会、医院文件、滚动式电子显示屏等。
按上级部门要求公开相关内容，把院务公开工作列入医院管理考核、评估和行业作风与精神文明建设的重要内容，切实加强对院务公开工作的指导、监督和考核评价，促进院务公开工作的全面落实。
（三）加强医疗技术临床应用管理。
1、医院制定有医疗技术临床应用管理相关制度，并对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，目前医院已建立第一类医疗技术目录，审核开展的技术项目均是比较成熟的。
2、按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，我院制订有手术分级管理制度，并对手术医师进行手术准入管理，建立手术医师管理档案。
3、医院制定有医疗技术风险预警机制，不断完善医疗技术损害处理预案并组织实施。
（四）创建“平安医院”，落实患者安全目标。
1、成立“平安医院”工程建设领导小组，由院长担任组长，XX副院长任副组长，各科室相关负责人为成员。开展“平安医院”工程建设工作领导小组下设办公室，设在医务科，由XX同志兼任主任，主要负责组织协调、统筹指挥、情况综合、检查指导工作（总务后勤部配合）。
2、进一步加强医疗服务重点环节的安全管理。继续推进与落实“患者十大安全目标”，采取各项安全措施，建立目标落实检查考核制度和机制，保障病人安全。
3、制定有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按制度执行多年。制定有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，并对全院员工进行过培训。
4、医院制定有查对制度、医嘱制度、危急值报告制度、手术
分级管理制度等制度，在各项检查、治疗过程中认真检查和确认病人身份，采取了手术安全检查和手术风险平复等措施以保证医疗安全。
5、各科室病房积极采取措施防范和减少患者坠床与跌倒事件的发生，落实医院针对防范和减少患者坠床与跌倒事件的相关制度和规定。
（五）强化服务意识，优化服务流程，改善人民群众看病就医感受。
1、医院积极开展志愿服务和医务社会工作服务，健全志愿服务和医务社会工作服务的相关制度，严格执行志愿服务和医务社会工作服务的相关计划，为患者服务，赢得了患者的一致认可和好评。
2、建立了预约门诊工作制度和管理规范，完善预约门诊的工作机制。设立有专职人员负责预约挂号服务，在医院入口设有预约门诊服务台、分诊服务台，向患者提供预约挂号服务。3、能够提供电话预约、现场预约等多种形式的复诊预约服务。
4、医院早已实行无假日医院，节假日、双休日门诊，病房各科正常接诊。
5、医院有方便患者就医的门诊就诊流程，而且有诸多便民措施，如：全程导医服务、帮助引导、缴费取药、搀扶病人等。6、患者出院时有专人送入、送出病房，出院时能及时给病人便利出院和结算费用。
7、医院积极健全检查结果查询服务，落实复诊制度，患者可通过电话等多种方式查询检查结果、预约复诊时间。
8、医院开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作。（六）规范医疗机构重点科室管理。
1、根据卫生部、省卫生厅改善医疗服务管理的各项工作要求。加强门、急诊管理，不断优化门、急诊布局流程，落实公开出诊信息。在门诊大厅设立导诊服务，由急诊科护士专门为就诊患者提供咨询服务。做好门诊和辅助科室之间协调配合，畅通120急诊通道等便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，进一步完善患者入院、出院、转科服务，改进服务流程，方便患者；加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。医院设有独立的急诊科，位于医院一层西侧，通行方便快捷，
2、急诊科有固定的医务人员，人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好，值班医师资质完备，胜任急诊抢救工作。
3、急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态，急救仪器、急救药品有专人管理，并进行定期的检查、定点放。
4、检验科、医学影像科、放射、CT、超声、血库和药房24小时为急诊提供及时服务，有专人值班。
二、药事管理
加强药事管理，积极推进临床合理用药。
1、落实《医疗机构药事管理暂行规定》，已规范建立药事管理委员会，落实工作制度、岗位职责、操作规程。下发《中国国家处方集》，并组织各科室人员培训学习。
2、合理使用抗菌药物。已建立抗菌药物临床应用管理小组，落实责任，对医院落实抗菌药物临床应用管理有关规定进行部署和监管。制定抗菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度以及抗菌药物应用监测管理制度等。
3、药剂科认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超
常预警，对不合理用药及时予以干预。按照《处方点评管理规范》制定处方点评制度，建立点评流程，落实专职人员，定期抽查处方，对处方中的各类用药信息进行汇总，及时掌握医生、药师的医疗药学服务质量，掌握处方信息。汇总登记不合格处方，对不合格处方予以通报、干预和跟踪整改，促进医师临床合理用药。
4、加强特殊药品管理工作。根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度，医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记，建立麻醉药品、第一类精神药品管理有关制度，落实“五专”管理，实行专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。动态监管各病区常备的麻醉药品、第一类精神药品的用量和有效期等。
三、高值医用耗材管理
规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。1、医院建立健全高值医用耗材规范管理制度，着力健全高值医用耗材临床使用管理机制。
2、使用高值医用耗材前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、高值医用耗材使用方法以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。
3、高值医用耗材使用后严格按照《医疗器械监督管理条例》规定销毁，并作记录。
4、按照规定进行高值医用耗材使用评价。医师严格遵守使用高值医用耗材进行诊疗相关医疗技术的适应证、禁忌证。
四、护理管理
加强护理管理体制机制创新，开展优质护理，全面提高临床护理服务质量。
1、我院按照《关于印发广东省创建优质护理服务示范工程活
动实施方案的通知》（粤卫函201*255号）、《关于印发广东省医院临床护理质量评价指南的通知》（粤卫函201*244号）及《关于进一步加强基础护理全面提高临床护理服务质量的通知》（粤卫函201*331号）精神，坚持从制度、人力、财力、流程上保证“把时间还给护士，把护士还给病人”，确保护士为病人服务的有效时间。
2、建立护理管理体制，提高管理效率。落实行政查房制度，科护士长上浮与护理部协同管理病区，直接指导并服务于临床护理工作。建立优先临床的激励机制，依据全院各护理岗位的专业工作内涵，统筹建立并合理划分全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。
3、医院已启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。
4、医院护理管理组织体系健全，院级领导会议中定期研究和解决护理工作的问题。
5、医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。6、医院护理方面的规章制度健全，各类疾病的护理常规、技术操作规程，临床护理服务规范、标准、完善。7、制定全年护士培训计划，并按计划进行培训。
8、医院每月进行病人满意度调查，并将病人提出的意见和建议及时反馈院领导和相关部门安妥解决。
9、有护理不良事件报告制度，如出现护理不良事件能及时进行分析并改进。
10、病房实行责任制护理，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的情况。
11、医院病房有保障患者安全的制度和措施，各种标识清晰，
符合要求。
12、护士长能对护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。
五、院感管理
贯彻落实《医院感染管理办法》，已成立医院感染管理委员会，落实工作制度、岗位职责、操作规程，加强医院感染管理科和感染性疾病科建设与管理工作，确保人员配备和职责到位。我院加强对医院感染重点科室的管理，作好消毒供应中心、手术室、产科、烧伤病房等科室的医院感染防控工作。加强医院消毒供应中心的建设与管理，保障全院无菌器械的消毒灭菌质量。按规范要求，加强手术室的规范化建设，确保手术安全质量。按照国务院《医疗废物管理条例》、《广东省医疗废物管理条例》的要求，做好医院医疗废物的收集、储存和转运工作。
六、临床用血管理
1、医院设有临床用血管理委员会，对临床用血管理进行领导和制度管理。医院设有输血科，配备有专业技术人员、设施，对临床用血进行有效的管理。
2、医院建有血液库存动态预警机制，严格执行临床用血计划、临床合理用血评价制度，保障临床用血需求和正常医疗秩序。3、医院健全输血知情告知制度和临床用血申请管理制度，输血前，按规定与患者及其家属充分沟通，说明目的、疗效以及可能引起的不良反应等，医患双方达成共识，并签署知情同意书。4、医院建有科室及医师临床用血评价及公示制度以及应急用血工作预案。
5、医务人员认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，保证合理输血。
6、医院建有医务人员临床合理用血和无偿献血知识的培训制度，规范开展互助献血，积极推行节约用血的新型医疗技术。建立并完善管理制度和技术规范。
七、财务、物价管理
（一）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。
1、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
2、医院不断加强科学决策机制，提高医院经济管理水平，健全财务会计内部控制制度，加强财务监督分析，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人制度。
3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
4、加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。禁止科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。
5、落实城镇居民医保、城镇职工医保、新农合政策，积极开展便民惠民措施，努力缓解看病贵。
6、严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。
（二）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。
1、严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。
2、公开收费项目和标准。通过多种方式公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
3、执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，按患者要求提供详细的总费用清单。
4、住院处积极服务，接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。5、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不收取费用。
存在问题：
1、临床路径管理相关工作落实不到位，多数临床路径管理病历数不足100例/年。
2、未建立电子病历系统，计划于201*年建立电子病历系统。3、门诊预约挂号台账记录不全。
4、已制定“先诊疗、后结算”服务的工作计划、相关制度和工作机制，但未开展此项工作。
5、检验结果查询服务方面，我院暂未设立专门的检查结果查询系统，但检验结果可在医生工作站系统中查询。
6、抗菌药物使用不合理现象，存在无指征使用抗生素、抗生素使用疗程过长和联合使用抗生素等情况；个别科室住院抗菌药物使用率及使用强度偏高。
7、1至11月份基本药物尚未达标，经加强基药管理，调整医院基药目录，预计12月份可达50%。
7、高值医用耗材使用后处理登记不规范。
8、临床一线护士比例为92.3%，尚未达标。
9、重症监护室（ICU）暂未开展，但ICU的相关工作制度、操作规范、诊疗常规、护理常规已准备就绪，预计12月份开科。
10、新生儿病房暂未设专门配奶区域。
11、财务管理方面，有财务收支预算制度，但未能完全落实到位。
我院将自查发现存在的问题进行积极整改，并希望市专家组对我院进行督导检查，使我院医疗质量、三好一满意等工作得到进一步提高。
XX医院201*年12月9日
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