保险合规文化建设
浅谈保险公司合规文化建设
合规经营是现代保险公司的核心经营原则。建设合规文化、倡导合规价值至上、实现人人合规，无疑是合规经营体系构建的最重要任务。
一、何谓“合规文化”
合规文化是根据巴塞尔协议规定的合规风险衍生出来的关于保险业如何规避此类风险管理方式的一种界定。在国际上,广义上的合规文化可理解为“合乎规章制度的企业文化建设”，它是保险文化的一部分；狭义上的合规文化是指合规管理、合规风险、合规理念、合规价值、合规机制等方面的整个合规工作规范的统称。
二、建设合规文化的现实意义
建设合规文化的现实意义是合规能够创造价值。我们知道，公司的最终目标是追求价值的最大化。一家成熟的保险公司不仅要会做“加法”，更要会做“减法”，控制和减少损失也是创造价值的过程。加强合规文化建设，至少可在四方面为公司创造价值:一是可以减少因风险管理不当所造成的经济和品牌损失；二是通过风险成本、流程导向的合规管理，可促进流程化建设，夯实管理基础，提高制度执行力和管理效率；三是有效支持产品或服务创新，缩短产品推向市场的进程，为公司赢得竞争优势；四是通过构建股东、管理层、员工和客户的全方位的和谐运作体系，实现企业经营的基业长青。
三、建设合规文化的途径
1、将合规文化融入到企业文化中
合规文化并非孤岛，是整个企业文化建设的重要组成部分。良好的合规文化对整个公司的企业文化建设能起到积极的促进作用。从公司的长远发展来看，保险公司必须从企业文化建设的高度强化合规文化培育。2、从高层做起，普及人人合规的合规理念。
领导合规是构成公司合规文化的基因，是实现人人合规的首要前提。保险公司管理层应该充分承担合规责任，在全司积极倡导合规文化和合规理念，包括诚信、尽职等，同时率先垂范。合规并不仅仅是法律合规部门或合规员的职责，更是保险公司所有员工的责任。只有合规成为每一个公司员工的行为准则，成为各级各岗位员工每日的自觉行动，渗透到工作流程的每个细节，才能保证有关法律、规则和标准及其精神得到遵循和贯彻落实。3、形成合规成就价值的文化氛围。
在一些人观念中，合规只投入不产出，是公司经营活动可有可无部分，甚至有些人认为合规对公司业务发展有阻碍作用。因此，保险公司要利用各类媒介和舞台，大力宣传合规成就价值的观念，将之灌输到每位员工的内心，以期形成浓厚的合规文化氛围。
4、构建完备合规制度体系
健全制度有利于合规文化的内涵固化、形式统一和时效延伸。因此保险公司必须要制定一系列的制度来构建完备的合规体系。公司首先需要在董事会层面制定“合规政策”，规定公司合规的基本原则和核心价值，并要求全体董事共同遵守；在管理层部分，则制定了“合规管理办法”，以规范经营管理层的经营行为；
在普通员工层面，公司制定岗位合规手册，每个员工人手一册，每个岗位都很清楚认知本岗位的合规规则；同时，公司还要出台“合规经营一票否决制度”，对核心经营者特别是机构负责人行为，在合规层面进行严格的把控；此外，公司还应出台“规章制度管理办法”、“合同管理办法”、“反洗钱管理办法”等，将容易出现违规现象的领域，通过严密的流程设计，保证合规经营。
一、合规管理中存在的问题
虽然，中国部分保险公司进行了合规管理机制建设的有益尝试，但合规管理理念尚未得到普及和推广。合规理念尚未深入保险公司具体行为中，依法合规经营尚停留在表面；已有的合规管理职能分散在多个职能部门，未形成体系，缺乏合力和协调。首先，合规风险管理意识薄弱，保险公司员工尤其是董事与高级管理人员缺乏对合规风险管理的重视，合规的要求未得到有效的遵循；其次，国家尚未出台相关的合规管理指引，保险公司合规管理工作缺乏必要的政策引导；其三，保险公司合规管理资源严重不足，从事合规风险管理人员的素质、数量、支持体系与合规风险管理的实际需要存在差距
二、实行理赔独立调查维护公司权益
随着保险业务的不断扩大，各种情况应运而生。为实施积极监管，防范骗赔、滥赔行为，控制理赔成本，提高理赔质量，维护公司权益，笔者认为，实行保险理赔独立调查，是一种有效的工作方法
三、明确独立调查工作范围
保险理赔独立调查主要是负责调查各理赔授权营业单位在理赔工作中有疑问或者接到举报涉嫌虚假理赔、超额理赔案件的真实性。具体工作内容和范围包括：保险事故的真实性调查，即调查保险事故是否属实，是否存在重复报案、虚假报案等，达到蓄意骗保目的的情况；通过暗访，对查勘定损人员真实性调查；通过对赔案查勘定损过程的调查，核对实际损失程度与定损金额是否相符，是否存在超权限、扩大损失范围等进行定损的情况，对损失程度真实性调查；通过事故责任互询，调查执法部门是否随意划分责任、被保险人主动包揽责任、肇事双方都负主要责任或全部责任的情况，对事故责任真实性调查；通过查看伤者伤情、姓名、病历、用药处方、出院小结、收费等情况，调查伤者是否属冒名顶替，是否有虚开金额行为；医院是否对症下药，医疗药品是否属《职工基本医疗保险药品目录》范围内；伤者是否有治愈后挂床、赖床及无残定残、有残定高等级标准现象等，对人身伤害医疗费用真实性调查；还有对赔款支付真实性调查，即调查是否有虚假赔付、超额赔付、无原则的人情赔付情况；理赔人员违反规定和纪律，以权谋私，收取不当利益等情况。
四、建立独立调查组织机构
从总公司、省公司到市、县公司，应建立独立调查工作组织机构，负责全系统保险理赔独立调查工作的管理。理赔授权营业单位设立保险理赔独立调查人，负责本公司的保险理赔独立调查工作。在选配保险理赔独立调查人时，应考虑以下条件：
1.应选择责任心强、原则性强、能吃苦耐劳的人员，也可聘请从公司领导岗位退下来已在其他岗位工作或退下来尚未安排实质性工作的负责任的人员从事
该项工作。
2.对涉及人身伤害医疗费用真实性的调查，必须咨询或聘请具有一定医药、医疗知识、熟悉公费医疗报销范围的人员参加。
3.独立调查人员必须具有较高的政治及业务理论水平，较好的职业操守，熟悉保险理赔业务，懂得基本的工作调查方法，具有公道正派的工作作风和个人品格。
4.独立调查人员必须忠于职守，认真工作，顾全大局，以公司利益为重。
五、熟悉独立调查工作程序
结案前的定损复查是防损的一个关键环节。调查人员对当月发生的保险赔案进行定损复查，先从信息系统调阅前1-2天报案，询问理赔流程是否合规；后到各修理厂或医院巡查，并作好复查记录。
结案后的疑案复查是减损的一条补救措施。调查人员应每月对本年度已结赔案按照每月结案数的比例进行抽查，各理赔授权营业单位予以配合；赔款数额大的疑案应全面介入调查。调查重点为事故是否属保险责任、交警证明、伤残证明等是否真实、定损金额是否准确、费用标准是否严格按照事故当地标准计算、伤残和医疗费用是否合理。对赔款支付进行真实性调查时，可对赔款的支付对象进行上门走访，确认其是否发生保险事故，是否已经获取保险赔款，赔款金额是否与实际损失相符。
责任处理是理赔独立调查的一项重要工作。对检查和调查中查到的假、骗赔案，如果事实清楚，证据确凿，触犯法律且不配合退赔的投保人、被保险人，应移交公安、检察部门办理；对公司内部人员利用职务便利人为造成的假案、扩大定损或扩大责任，以及定损人员向保户、修理厂或医院吃、拿、卡、要、报等有损保险社会信誉的行为，调查人员根据调查的结果，写出调查报告报公司总经理室，由总经理室作出处理决定。
六、设立独立调查举报监督
公司各级对外应设立举报电话，实行举报查处真实有奖。建立举报保密制度，对举报人员信息实行严格保密，防止举报信息泄密，保证调查工作的顺利进行。平时应高度重视群众来信来访，以及各种途径提供的案件线索，分门别类地进行登录、统计、分析；对上级批转和领导批示的，要实事求是，按规定及时上报调查结果，做到件件有回音，事事有着落
进入保险行业多年，在经历过公司的学习和各种事件之后，对于保险合规的重要性和必须性，很有体会。合规经营不单单是公司的事情，也是每个保险从业人员的要求。只有合规了，才是正当经营、合法经营了，我们的事业才能前进。
从业务开展来说，对于合规宣传我们的产品，这个就是非常重要的一环。举个简单的例子，我原来的公司，销售产品时，使用了一些不符合规范的销售工具造成保监局对公司进行罚款，并且1年左右不得销售投资类的保险产品，只能销售纯保障产品。不但公司遭受损失，公司的100多名员工也失去了主要的业务收益。很多人员都只能拿基本工资过日子。所以，规范的应用销售工具和其他辅助工具，还有其他促销手段，必须符合保监会规定和同业守则。不然，个人与公司都要为此付出代价
从交接流程上，也是必须合乎规范。这个是非常重要的一环。可能我们很多银保人员没有直接的感受。以前在我个人销售团险的时候，发生过分公司经理个
人挪用客户投保费进行炒股的行为，并且发生客户出现理赔，公司无法理赔的问题。可想，这个是多么大的一件事情啊。这就是由于在业务交接流程上不够规范，重要凭证的管理不够严谨。在目前的银保业务中，也包含这种情况。比如客户经理对已经生效的投保单的交接不够严谨，与网点与公司内勤等交接上是否规范。从保护客户信息的角度，是否有客户经理私自透露客户信息的问题。这个都是合规方面的重点。
从处理业务过程中，还有一些比较多出现严重问题的，比如带客户签字，或者投保人代替被保险人签字等。这个是最容易发生的，也是我们最忽视的。其他，平时看看都是小事，最终可能出现的却是大事。还有在业务中随意更改客户投保信息，变更客户电话。这个也是很多业务人员比较容易犯错的地方，保险人员自己没有诚信了，客户怎么可能把钱给保险公司管理呢？
以上是对自己看到听到，并且可能自己也犯过的一些错误的终结，总的来说，合规是保险公司经营的核心，没有合规，保险公司就没有它存在的价值。
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浅谈保险公司合规文化建设
合规经营是现代保险公司的核心经营原则。建设合规文化、倡导合规价值至上、实现人人合规，无疑是合规经营体系构建的最重要任务。本文就合规文化的内涵、必要性以及合规文化建设途径和模式做初步论述。
一、何谓“合规文化”
合规文化是根据巴塞尔协议规定的合规风险衍生出来的关于保险业如何规避此类风险管理方式的一种界定。在国际上,广义上的合规文化可理解为“合乎规章制度的企业文化建设”，它是保险文化的一部分；狭义上的合规文化是指合规管理、合规风险、合规理念、合规价值、合规机制等方面的整个合规工作规范的统称。
二、建设合规文化的现实意义
建设合规文化的现实意义是合规能够创造价值。我们知道，公司的最终目标是追求价值的最大化。一家成熟的保险公司不仅要会做“加法”，更要会做“减法”，控制和减少损失也是创造价值的过程。加强合规文化建设，至少可在四方面为公司创造价值:一是可以减少因风险管理不当所造成的经济和品牌损失；二是通过风险成本、流程导向的合规管理，可促进流程化建设，夯实管理基础，提高制度执行力和管理效率；三是有效支持产品或服务创新，缩短产品推向市场的进程，为公司赢得竞争优势；四是通过构建股东、管理层、员工和客户的全方位的和谐运作体系，实现企业经营的基业长青。
三、建设合规文化的途径
（一）将合规文化融入到企业文化中，成为企业文化建设过程中不可或缺的部分。合规文化并非孤岛，是整个企业文化建设的重要组成部分。良好的合规文化对整个公司的企业文化建设能起到积极的促进作用。从公司的长远发展来看，保险公司必须从企业文化建设的高度强化合规文化培育。（二）从高层做起，普及人人合规的合规理念。
领导合规是构成公司合规文化的基因，是实现人人合规的首要前提。保险公司管理层应该充分承担合规责任，在全司积极倡导合规文化和合规理念，包括诚信、尽职等，同时率先垂范。合规并不仅仅是法律合规部门或合规员的职责，更是保险公司所有员工的责任。只有合规成为每一个公司员工的行为准则，成为各级各岗位员工每日的自觉行动，渗透到工作流程的每个细节，才能保证有关法律、规则和标准及其精神得到遵循和贯彻落实。
（三）形成合规成就价值的文化氛围。
在一些人观念中，合规只投入不产出，是公司经营活动可有可无部分，甚至有些人认为合规对公司业务发展有阻碍作用。因此，保险公司要利用各类媒介和舞台，大力宣传合规成就价值的观念，将之灌输到每位员工的内心，以期形成浓厚的合规文化氛围。
（四）构建完备合规制度体系
健全制度有利于合规文化的内涵固化、形式统一和时效延伸。因此保险公司必须要制定一系列的制度来构建完备的合规体系。公司首先需要在董事会层面制定“合规政策”，规定公司合规的基本原则和核心价值，并要求全体董事共同遵守；在管理层部分，则制定了“合规管理办法”，以规范经营管理层的经营行为；在普通员工层面，公司制定岗位合规手册，每个员工人手一册，每个岗位都很清楚认知本岗位的合规规则；同时，公司还要出台“合规经营一票否决制度”，对核心经营者特别是机构负责人行为，在合规层面进行严格的把控；此外，公司还应出台“规章制度管理办法”、“合同管理办法”、“反洗钱管理办法”等，将容易出现违规现象的领域，通过严密的流程设计，保证合规经营。
保险合规自学体会
进入保险行业多年，在经历过公司的学习和各种事件之后，对于保险合规的重要性和必须性，很有体会。合规经营不单单是公司的事情，也是每个保险从业人员的要求。只有合规了，才是正当经营、合法经营了，我们的事业才能前进。从业务开展来说，对于合规宣传我们的产品，这个就是非常重要的一环。举个简单的例子，我原来的公司，PICC在08年销售常无忧产品时，使用了一些不符合规范的销售工具造成保监局对公司进行罚款，并且1年左右不得销售投资类的保险产品，只能销售纯保障产品。不但公司遭受损失，公司的100多名员工也失去了主要的业务收益。很多人员都只能拿基本工资过日子。所以，规范的应用销售工具和其他辅助工具，还有其他促销手段，必须符合保监会规定和同业守则。不然，个人与公司都要为此付出代价。从交接流程上，也是必须合乎规范。这个是非常重要的一环。可能我们很多银保人员没有直接的感受。以前在我个人销售团险的时候，发生过分公司经理个人挪用客户投保费进行炒股的行为，并且发生客户出现理赔，公司无法理赔的问题。可想，这个是多么大的一件事情啊。这就是由于在业务交接流程上不够规范，重要凭证的管理不够严谨。在目前的银保业务中，也包含这种情况。比如客户经理对已经生效的投保单的交接不够严谨，与网点与公司内勤等交接上是否规范。从保护客户信息的角度，是否有客户经理私自透露客户信息的问题。这个都是合规方面的重点。
从处理业务过程中，还有一些比较多出现严重问题的，比如带客户签字，或者投保人代替被保险人签字等。这个是最容易发生的，也是我们最忽视的。其他，平时看看都是小事，最终可能出现的却是大事。还有在业务中随意更改客户投保信息，变更客户电话。这个也是很多业务人员比较容易犯错的地方，保险人员自己没有诚信了，客户怎么可能把钱给保险公司管理呢？
以上是对自己看到听到，并且可能自己也犯过的一些错误的终结，总的来说，合规是保险公司经营的核心，没有合规，保险公司就没有它存在的价值。我们个人没有做到合规，那我们在这个行业中也是寸步难行。
保险业依法合规自律倡议书
时间:201*年11月01日来源:中国保险行业协会作者:中国保险行业协会浏览次数:625
各保险公司（含保险资产管理公司）：
《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）是规范保险活动及保险监管过程中产生的各种法律关系的基本法，是保险业发展和监
管的基本准则，是保险市场主体必须遵守的行为规范。新《保险法》自201*年10月1日施行以来，保险活动当事人权利义务更为明确，保险公司业务流程更为规范，投保人、被保险人和受益人合法权益得到更有效保护，保险业有了平稳健康发展。
同时，应该认识到，当前保险公司依法办事能力尚需加强，保险市场存在突出问题，市场秩序未实现根本好转，保险业结构性矛盾较为突
出，资产负债匹配难度加大，保险公司内部管理有待加强，保险业转方式、调结构、防风险、促发展任务艰巨。
为进一步加强保险公司依法合规经营能力，规范保险市场秩序,强化自律监督机制，提升行业形象，促进保险业健康持续稳定发展，我们
联合发出以下倡议，并号召全行业共同遵守：
我们倡议：严格贯彻执行《保险法》，依法诚信经营，规范保险条款，完善规章制度，提高服务质量，健全保险合同纠纷处理机制，保护
投保人、被保险人和受益人合法权益。
我们倡议：加强合规管理，完善合规管理制度，构建合规管理体系，加强合规审核，实施合规检查，提供合规服务，强化公司治理和内控，
防范化解风险，确保公司稳健运营。
我们倡议：维护保险市场秩序，开展公平竞争，抵制不正当竞争，完善保险服务标准，提高保险经营透明度，自觉接受监督，做到同业互
尊，同业互助，增进交流，保护行业利益。我们倡议：普及保险法律知识，加强保险法律宣传，提高保险法律意识，切实把依法合规理念和要求转化为自觉行为，努力为推动行业转
变发展方式、优化业务结构、提高经营效益、增强服务能力、促进保险业平稳较快发展做出更大的贡献！
近年来,保险业违规行为主要有以下几个方面:
1.承保环节违规
使用未经备案的条款和费率;未严格执行报备的条款和费率;私自设计、印制并使用(销售)相关保险业务单证;未将保费如实入账;制作业务阴阳单;截留保费等。
2.理赔环节违规
违规套取理赔费用;扩大保险事故损失,虚增赔款;编造未发生的事故,虚假理赔;制作虚假保险赔案;截留赔款等。
3.财务环节违规
坐扣保费支付其他费用;会计记录与实际经济事项不符;电脑套打保单和客户发票联;虚列其他费用支付手续费;虚假批单,注销应收保费;业务财务数据不真实等。
4.中介环节违规
将直销业务虚挂在中介机构作为代理业务,套取代理手续费;委托未取得合法资格的代理机构或个人从事保险销售活动;虚假批退,支付代理手续费;虚开中介服务统一发票,套取代理费用等。
笔者认为,保险机构加强内部合规管理,应重点做好以下几个方面的工作。
加强培训强化合规意识
一是尽快建立和完善各项合规制度。各保险机构要根据自己的实际情况,在各环节、各流程、各险种均建立合规制度,应该怎样做、不应该怎样做,都要有规可依,不能给违规行为留下可乘之机。
二是加强对经营管理人员的教育和培训。经营管理人员有决策权,绝大部分违规行为都是由他们拍板而定的。要着重对这些人员进行主动合规、合规创造价值等理念教育,强化合规意识,要做到岗前培训、持证上岗。
三是加强对全体从业人员的合规教育。要大力提倡诚实守信的道德准则和价值观念。
实现公司经营可持续性发展
保费增长率是衡量一家保险公司经营情况的重要指标,也是考核经营管理者业绩的一项重要内容。追求保费的高增长、扩大市场占有率,短期内会给保险公司带来一定好处。但盲目扩张不利于保险公司的长远发展,特别是在缺乏对风险进行有效控制的情况下,一味追求规模,对一家保险公司所产生的后果是严重的。因此,保险公司必须兼顾保费规模与效益的均衡发展,应该在严格控制风险的前提下,有计划地扩大规模。
实现展业费用
与业务发展规模的科学配比从监管机构查处的违规行为看,通过各种违规手段解决业务发展中费用不足的情况占一定比例。因此,保险公司的上级机关在营业费用集中管控的基础上,实行费用的预算管理,应通过授权,给基层经营单位在费用使用上更大的灵活性,以防止违规行为的发生。
合规管理部门要认真履行管理职责
合规风险管理是保险公司一项重要的风险治理活动,合规管理部门在公司治理组织架构中,具有十分重要的作用。
一是持续关注法律、规则和准则的最新发展,准确把握法律、规则和准则对公司经营的影响,要及时为管理层和业务部门提供合规风险预警、提示和建议。
二是强化公司内控制度建设,开展制度定期审核工作,审核各项制度、程序和操作指南的合规性,组织、协调和督促各业务部门和内部控制部门按照持续改进的原则,对各项制度、程序和操作指南进行梳理和修订,确保规规相符。
三是组织制定合规手册、员工行为准则等合规指南,为员工遵循和执行法律、规则和准则提供指导。
四是有效开展合规检查和督查工作,及时识别合规风险,并帮助相关部门执行纠正措施。
五是严格执行合规风险报告制度,负责报告合规管理情况,并向高级管理层提出合规改进建议。
建立内部合规协作关系
在日常合规管理工作中,合规管理部门与业务管理部门、内部审计部门既要相互独立,又要相互协作,共同组成公司的合规内控体系,发挥内部控制作用。
一是合规管理部门主动识别、评估和监测合规风险;同时,关注业务管理部门和审计部门提示的风险点,为业务管理部门和员工提供合规咨询和帮助,规避风险,促进业务健康发展。
二是业务管理部门要支持合规管理部门进行合规风险的监测与评估,主动寻求合规管理部门的支持和帮助,主动进行定期或不定期的自查;及时向合规管理部门提供合规风险信息或风险点。
三是内部审计部门要把合规检查做为本部门工作的一个重要组成部分,并把发现的合规风险点及检查出的问题,及时通报给合规管理部门,以利于监测和督促整改;合规管理部门要及时把监测到的合规风险点,及时通报给内部审计部门,为其检查合规工作提供信息。
积极推行合规提示和惩戒机制
合规管理部门,对外界监管的要求、重点和变化等情况,要及时、准确地传达给各经营管理者,提高合规风险防范意识,做好合规风险的管控工作;对监测到的违规行为,要及时向违规者进行告知、提示,督促其及时整改,依法合规经营。
合规有利于发展，合规经营促进和谐，合规经营创造价值，特别是在利益诱惑面前要牢牢树立依法合规经营的思想，要在依法合规审慎经营的前提下追求利润最大化，只有牢固树立依法合规经营理念才能消除漏洞隐患，保证经营安全稳定，只有始终坚持依法合规经营，才能保证公司的明天更美好。加强内控合规建设一是督促保险公司完善内部管理制度。保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。要督促保险公司健全内控制度，建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。将保险消费者接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。二是清理保险条款中各类不合理的霸王条款，减少由于理赔纠纷引起的法律诉讼。三是进一步加强对保险公司的监督管理、加大违规处罚力度逐，增大保险公司的违规成本，从源头上切断保险公司主观上不按合同办事的动机。加强与公安等司法机关的联系，打击保险骗赔等违法行为
由于保险违法犯罪执法力度的不够，保险理赔工作的正常秩序受到了较大威胁，骗赔行为屡见不鲜，这对保险正常理赔造成了很大的影响。执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了骗赔等保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，客观上也助长了“理赔难”言论的泛滥。因此应加强与公安等司法机关的联系，加大执法检查和司法监督，严厉打击保险骗赔等违法行为，以解决“理赔难”问2.理赔环节违规
违规套取理赔费用；扩大保险事故损失，虚增赔款；编造未发生的事故，虚假理赔；制作虚假保险赔案；截留赔款等。题。
目前（注：该文为201*年左右的资料），我国共有53家保险机构设置了专门的合规部或者法律合规部，其中外资机构的设置比例更高，35家外资机构中有27家设置了相关部门。■合规管理的现状
近年来，各中资保险公司纷纷借鉴国际金融保险业的经验，开始重视合规管理机制和设立合规部门的重要性。我国保险公司在合规部门设置上普遍存在三种模式：一是将法律和合规管理职能合并，设置“法律合规部”；二是设立单独的“合规部”；三是设立“内控合规部”。目前，我国共有53家保险机构设置了专门的合规部或者法律合规部，其中外资机构的设置比例更高，35家外资机构中有27家设置了相关部门。合规部门的设立，起到了有效防范合规风险的作用。如中国平安保险公司在201*年成立法律与合规部后，先后开展了公司制度合规审查、制度执行情况的合规检查、制定了合规审查制度、落实了重大投资、合作、产品开发、业务单证、重大理赔案件的合规审查工作。由于建立了完善的合规组织架构、制定了严谨的合规审查制度，开展了集团与专业子公司的各项审查工作，规范了集团与专业子公司的各项业务流程，有效地减少了合规风险。■合规管理中存在的问题
虽然，中国部分保险公司进行了合规管理机制建设的有益尝试，但合规管理理念尚未得到普及和推广。合规理念尚未深入保险公司具体行为中，依法合规经营尚停留在表面；已有的合规管理职能分散在多个职能部门，未形成体系，缺乏合力和协调。首先，合规风险管理意识薄弱，保险公司员工尤其是董事与高级管理人员缺乏对合规风险管理的重视，合规的要求未得到有效的遵循；其次，国家尚未出台相关的合规管理指引，保险公司合规管理工作缺乏必要的政策引导；其三，保险公司合规管理资源严重不足，从事合规风险管理人员的素质、数量、支持体系与合规风险管理的实际需要存在差距。
实行理赔独立调查维护公司权益
作者：袁翰来源：中国保险报时间：201*-05-0514:40:44【字体：大中小】
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随着保险业务的不断扩大，各种情况应运而生。为实施积极监管，防范骗赔、滥赔行为，控制理赔成本，提高理赔质量，维护公司权益，笔者认为，实行保险理赔独立调查，是一种有效的工作方法。
明确独立调查工作范围
保险理赔独立调查主要是负责调查各理赔授权营业单位在理赔工作中有疑问或者接到举报涉嫌虚假理赔、超额理赔案件的真实性。具体工作内容和范围包括：保险事故的真实性调查，即调查保险事故是否属实，是否存在重复报案、虚假报案等，达到蓄意骗保目的的情况；通过暗访，对查勘定损人员真实性调查；通过对赔案查勘定损过程的调查，核对实际损失程度与定损金额是否相符，是否存在超权限、扩大损失范围等进行定损的情况，对损失程度真实性调查；通过事故责任互询，调查执法部门是否随意划分责任、被保险人主动包揽责任、肇事双方都负主要责任或全部责任的情况，对事故责任真实性调查；通过查看伤者伤情、姓名、病历、用药处方、出院小结、收费等情况，调查伤者是否属冒名顶替，是否有虚开金额行为；医院是否对症下药，医疗药品是否属《职工基本医疗保险药品目录》范围内；伤者是否有治愈后挂床、赖床及无残定残、有残定高等级标准现象等，对人身伤害医疗费用真实性调查；还有对赔款支付真实性调查，即调查是否有虚假赔付、超额赔付、无原则的人情赔付情况；理赔人员违反规定和纪律，以权谋私，收取不当利益等情况。
建立独立调查组织机构
从总公司、省公司到市、县公司，应建立独立调查工作组织机构，负责全系统保险理赔独立调查工作的管理。理赔授权营业单位设立保险理赔独立调查人，负责本公司的保险理赔独立调查工作。在选配保险理赔独立调查人时，应考虑以下条件：
1.应选择责任心强、原则性强、能吃苦耐劳的人员，也可聘请从公司领导岗位退下来已在其他岗位工作或退下来尚未安排实质性工作的负责任的人员从事该项工作。
2.对涉及人身伤害医疗费用真实性的调查，必须咨询或聘请具有一定医药、医疗知识、熟悉公费医疗报销范围的人员参加。
3.独立调查人员必须具有较高的政治及业务理论水平，较好的职业操守，熟悉保险理赔业务，懂得基本的工作调查方法，具有公道正派的工作作风和个人品格。
4.独立调查人员必须忠于职守，认真工作，顾全大局，以公司利益为重。
熟悉独立调查工作程序
结案前的定损复查是防损的一个关键环节。调查人员对当月发生的保险赔案进行定损复查，先从信息系统调阅前1-2天报案，询问理赔流程是否合规；后到各修理厂或医院巡查，并作好复查记录。
结案后的疑案复查是减损的一条补救措施。调查人员应每月对本年度已结赔案按照每月结案数的比例进行抽查，各理赔授权营业单位予以配合；赔款数额大的疑案应全面介入调查。调查重点为事故是否属保险责任、交警证明、伤残证明等是否真实、定损金额是否准确、费用标准是否严格按照事故当地标准计算、伤残和医疗费用是否合理。对赔款支付进行真实性调查时，可对赔款的支付对象进行上门走访，确认其是否发生保险事故，是否已经获取保险赔款，赔款金额是否与实际损失相符。
责任处理是理赔独立调查的一项重要工作。对检查和调查中查到的假、骗赔案，如果事实清楚，证据确凿，触犯法律且不配合退赔的投保人、被保险人，应移交公安、检察部门办理；对公司内部人员利用职务便利人为造成的假案、扩大定损或扩大责任，以及定损人员向保户、修理厂或医院吃、拿、卡、要、报等有损保险社会信誉的行为，调查人员根据调查的结果，写出调查报告报公司总经理室，由总经理室作出处理决定。
设立独立调查举报监督
公司各级对外应设立举报电话，实行举报查处真实有奖。建立举报保密制度，对举报人员信息实行严格保密，防止举报信息泄密，保证调查工作的顺利进行。平时应高度重视群众来信来访，以及各种途径提供的案件线索，分门别类地进行登录、统计、分析；对上级批转和领导批示的，要实事求是，按规定及时上报调查结果，做到件件有回音，事事有着落。
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