护理部(质量持续改进方案及护理质量)样本
护理专业
质量持续改进方案及护理质量可追溯机制
（样本）
为了全面贯彻卫生厅豫卫医[201*]24号文件河南省卫生厅转发卫生部
办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（201*年版）》的通知以及豫卫医[201*]118号文件河南省卫生厅优质护理服务‘十化’评价标准（试行）的精神，体现以病人为中心的优质护理服务理念，全面以提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全高效质优的护理服务，保证护理质量的除须改进，制定本方案。
一、成立护理质量管理组织结构
成立护理部主任科护士长护士长的三级护理行政管理系统，成立护理质量管理委员会，成立以护理部质控组、各科室质控组、病区质控组的三级质量控制体系，通过对护理工作的循环监控，使护理人员在业务行为、思想、职业道德等方面都符合客观要求和患者需要，达到为患者提供优质护理服务的目的。
护理质量管理组织结构图
护理质量管理委员会护理部主任
内科科护士长消毒供应中心护士长外科科护士长外科系统各病区护士长内科系统各病区护士长护士二、护理质量控控可追溯改进体系：
在院长和医院护理管理委员会的领导下，通过三级质控组织对护理质量实行质量标准的制定，并对护理质量实施全面质量控制和管理，保证护理质量的持续改进。（见下图）
护理系统管理模式图解
管理提供措施决策计划决策执行监督信息监督持续执行执行改进情况提供信息评估依据实践控制措施执行情况
三、临床护理质量目标：
项目优质护理服务检查评价合格率科护士长工作评价（分）护士长工作评价（分）临床各层级护士评价（分）病区管理(分)护理文书书写合格率护理基础技术操作合格率护理专科技术操作合格率护理基础理论标准≥90%≥95≥95≥90≥95≥95%100%≥90%≥80%项目特级及一级护理合格率基础护理合格率急救物品完好率消毒灭菌合格率基本护理规章制度执行（分）住院患者满意率年事故发生次数鼓励主动报告护理不良事件标准≥90%≥90%100%100%100≥95%0四、护理三级质控工作措施：
1、制定完善临床护理的各项考核标准，并实施检查和考核。2、根据不同科室制定满意度调查表，全院每月进行一次满意素调查。3、护理部质控组，由7-10人组成，护理部负责，组织每月护理质量考核项目，有针对性的进行考核，每季度进行全面护理质量综合检查，对检查中发现的问题，及时反馈，提出改进措施，检查结果与奖金挂钩，并上报院质管办。
4、临床科室质控组由2-3人组成，科护士长负责，每月按照检查项目1-2项进行检查，及时了解工作质量及改进。
5、病区质控组2-3人组成，由病区护士长负责，每月按照护理质量检查项目进行全面质控，并对检查中的问题及时反馈改进，对不达标项目及个人下达护理质量持续改进表进行整改。
6、每年对全院护理人员进行专科及基础护理技术操作考核一次，护理理论知识考核一次，并记个人技术档案。
7、护理部每月或随时向主管院长汇报，护理工作存在问题需改进措施，每月召开两次护士长例会，内容涵盖18项，每季度召开一次护理质量分析会，进行护理质量达标情况总结，并向全院护理人员汇报。
8、护理部每月出护理简讯一期，综合汇总反馈交流护理工作情况。五、护理质量持续改进措施：（见图解）
护理质量持续改进图解护理质量管理委员主任：院长决策提供具体持续改进措施依据护理部质量控制组护理部主任组长管理控制改进质量标准优化流程反馈
质量科级护理质量控制组科护士长组长控制管理控制改进质量标准优化流程控制
病区级护理质量控制组组长病区护士长管理控制实施提供质量标准依据护士：各类质量标准执行
六、河南省职工医院护理质量管理可追溯机制
1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划，季度工作计划，月工作计划及周工作计划。医院护理质量管理委员会对全院护理工作，每半年进行一次全面检查，并及时总结反馈，提出整改措施。
2、各级质控组充分发挥质控作用。按照工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。并及时填写护理质量信息反馈表上报护理部，反馈科室整改措施及整改效果。
3、护士长每日落实五查房，除日常工作外，结合每周工作重点进行质量控制。
4、各级质控组根据上次检查中存在的问题跟踪检查验证，并及时反馈整改情况，建立反馈与持续改进机制。
5、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录、制定相关疾病护理常规及工作制度等。
6、护理部质控组针对检查发现问题及时制定整改措施，并及时修订护理常规与护理工作管理制度。
二一二年五月二十二日
扩展阅读：护理质量持续改进方案
201*年护理质量管理与持续改进方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过三级综合医院的评审，特制订本方案。
护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。
护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
护理质量管理目标
优质护理服务病房覆盖率100%护理工作满意度≥98%
基础护理合格率≥95%（90分合格）特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理表格书写合格率≥98%（95分合格）急救物品合格率100%（100分合格）
感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格）洗手依从性≥90%洗手正确率≥95%腕带佩戴率100%
用药医嘱正确执行核对程序100%年事故发生率0
严重差错发生率≤0.5/百张床护理不良事件上报≥20例/百床/年年压疮（可避免的）发生率0
高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%护理人员继续教育合格率100%护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率≥95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100%
护理质量管理的组织结构：护理部质控组－大科质控组－病房质控组组成的三级质量控制体系。
临床科室护理工作质量检查:护理部及科护士长共同完成护理质量持续改进方案
一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。
1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。
2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。
五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。
2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。3、落实ICU患者的安全目标管理。
4、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。
八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
1、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。2、分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报。
1、开启医院内网不良事件上报系统，建立不良事件主动上报的专用邮箱，为护理人员上报不良事件开通渠道。
2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。
3、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
十一、加强护理人员规范服务的督查力度。
1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。
2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。一护理部质控组【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。3、制定并完成年、季、月、周质控计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。【工作安排】
1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。
综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、ICU、急诊等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。
夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。护理文书检查：网上实时监控与科室现场抽查相结合的方式。3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。
4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。
5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。6、年终汇总1年检查结果，进行各科室排序，对优秀的病区、护士长、护士进行表彰奖励。
二大科质控组【工作职责】
1、负责所分管病区的护理质量控制。2、完成年、季、月、周质控计划。3、定期检查、考核。
4、汇总检查结果，上报护理部并及时反馈给相关科室。5、与科室共同提出改进措施。【工作安排】
1、每月有计划地重点检查2－3项内容，每季度至少全面检查一次（检查内容同护理部质控组综合检查内容）。
2、每月对所分管病区护士长工作全面检查一次。
3、每季度通过走访病人了解患者对科室护理工作的满意度。
4、汇总每月检查结果，及时反馈给相关科室，共同制定改进措施，并检查落实情况；记录在科护士长工作手册上。
5、每季度召开所分管病区护士长及质控组会，进行护理质量的综合分析，并提出改进意见。
三病区质控组【工作职责】
1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。【工作安排】
1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。
5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
四、质量管理活动小组【工作职责】
1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。
3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。
4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。
5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；秘书职责：在组长的领导下完成各项工作，协调关系，资料整理，并为组长出谋划策；组员职责：小组成员都以自愿加入为原则，服从组长的安排，积极参加各项活动。
护理部201*.1.
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