201*年护理质量持续改进计划最终版

201*年护理质量持续改进计划最终版

201*年护理部护理质量持续改进计划

序号1重点改进改进目标项目规范科室1．备用药品的存放保管符合要求步骤与措施1．成立药品管理质量小组，每月下科室督导，修订药品管理质量标护士长质控护士责任人护理部备用药品2．高危药品与普通药品不混放，专科有准管理，保证特殊药品使用指引用药安全2．护理部规范高危药品管理要求，用红标签标识，与普通针剂药分3．护士掌握科室常用药品的配置要求和开存放，氯化钾注射液专柜或专盒存放不良反应的观察3．科室建立专科特殊药品目录和使用指引并实施，新药及时更新。4．落实静脉用药医嘱双人核对，药品和4．科室特殊用药护理知识作为新入科护士培训内容要求护士知晓。液体双人查对，毒麻药品使用双人查对5．夜查房护士长、质控中心、科护士长、科室质控员定期查房监督5．无错误用药的严重不良事件2简化护理1．体温单格式符合要求、数据真实文书，重建2．执行医嘱规范签名、签时间护士用药知晓的掌握1．成立护理文书质控小组，每月下科室督导，修订护理文书质量标护理部准，每科设立联络员，定期接受小组的培训，并在科室开展规范文一般记录3．首次护理记录单书写内容正确，无漏书工作单，提高书项，当班完成；正确评估病人与病情实2．简化护理表格，恢复一般护理记录单并将其设定为表格式记录，写内涵际相符制定书写要求4.护理记录能准确客观连续反映病情变3．每科每月抽查5份运行病历，2份出院病历。抽查体温草表，询化，护理措施恰当，全面，体现病情观问病人查看体温单的真实；查看护理记录与医嘱单、医生病情记录察和护理跟进过程并到病人床前了解病情查看护理记录是否相符5．特殊用药及治疗，特殊检查及检查后4．在质控小组的指导下，各科室联络员设定专科护理记录书写模版，护士长观察到位在科内组织学习，指导科室年轻护士书写记录，对出现的问题随时联络员6．观察项目能充分利用表格进行记录，与小组联系数据真实5.护士长每周晨晚间交班至少2次对典型病历现场进行点评，组织护士长科室讨论，提高护士记录书写水平6．首次记录护士长或组长3日内审阅修订，出院前护士长质控病历并签名，出科后出现的不合格病历由护士长负责；3继续实施1．护士长、责任护士掌握病区工作动态，1．护理部人员、科护士长抽查护士长、护理组长对危重病人、当日护理部优质护理，责任护士能熟练掌握病人八知道，汇报手术人数等病房动态的掌握落实基础流程规范；科护士长2．护理部成员分片承包科室，每日参加科室早晚交班，制定早晚交护理，保证2．临床专科交接班规范特别是危重病人班质量标准，并按标准督导科室，规范全院早晚交接班危重病人的交接落实到位；提高早交班质量3．根据内、外、重症病例特点，护理部组织制定“八知道”，护士护士长护理质量3．压疮、管道、防坠床、跌倒防范管理长在科内训练护士，特别是年轻护士，每日至少提问一名护士到位，保证病人安全；4．修订防压疮、防管道脱落、防坠床、防跌倒管理规范，并对全院护理部4．疑难、特殊病例根据需要会诊并有记护士进行培训，提高护士的安全防范意识；各专科制定十大安全目录标，危重病人体位符合要求，防范手足下垂措施到位；各种管道护5．护士掌握专科护理观察指标，危重病理符合要求；病人安全护理措施得当，有警示标识；血管活性药物、人的抢救处理高危药物有警示标识；5．护理部修订各科护理常规，并制作小册子，护士长负责在床头交护理部护士长接班时开展床边教学，教会护士将护理常规运用于临床，提高护士专业知识，掌握专科护理观察指标，能实施相应的护理措施；

6．护理部主任及科护士长分片区每季参加科室的护理业务查房、护护理部理疑难病例讨论及护理会诊。7．科护士长对护士进行危重病人抢救处理的模拟训练科护士长4落实分级1．护士知晓分级护理原则，分级护理要1．护理部成立基础护理质量督导小组，修订质量标准，每月每科抽护理部护理制度点，基础护理服务项目2．护士能按护理级别提供基础护理服务2．节假日、夜间将晨晚间护理，分级护理作为重点进行抽查，同时护理部项目抽查护士对基础护理服务项目的知晓情况并与护士长考核挂勾3．各科室专科基础护理服务项目上墙，护士长每周抽查科室5名病人的基础护理质量；对护士进行基础护理服务项目工作规范的培训护士长1．护士自觉执行2种以上的查对病人身份的方法，护士长每日抽查护士长护士运行操作2．床头卡按要求填写，信息准确完整查5名病人的基础护理质量5护理安全1.护士能落实病人身份识别制度管理2.严格执行查对制度3.保证病人转运安全4.住院环境安全5.落实危急值报告制度6.科室落实二三线值班制度3．输注血制品、毒麻类精神药品等必须执行床边双人核对，并在输液卡、医嘱单、输血化验单上双签名4．科室有口服药发药流程，由护士长督导护士落实5．科室有病人安全转运管理制度、流程；危重病人外出检查必须有医护人员陪同，转科有交接记录6．病房地面无积水，湿拖地后有防滑提示；病房呼叫器完好，病区不使用自带电器；氧气有四防标识；消防通道通畅7．科室按需使用各种温馨提示牌，病人及家属知晓

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8.协同医务部、检验科等对护士进行危急值的相关培训，病房管理护理部质量小组每月抽查危急值制度的落实，登记本记录的规范情况及护士知晓率9.护理部每月抽查科室排班表，并要求每月上报电子版。6消毒隔离1．护士自觉落实手卫生制度，洗手指征1．护士长加强护士手卫生，每日督查，提高护士洗手依从性；危重护士长正确2．掌握感控相关知识3．输液（血）反应上报及时病人床旁放置洗手设施2．对感控知识护理部年度培训2次，护士长科内每月抽查，每科设护理部立感控员，协助护士长对护士进行督导培训3．科室设立输液（血）反应登记本，发生反应及时处理、报告，登护士长记规范1.各科室建立护理质量持续改进记录本，科室三级质控落实到位，护士长有问题随时记录，科室质量持续改进记录本记录齐全2．护士长每天至少查房3次，每月独立上中夜班1次3．科室每月召开科内护理质量分析会1次，对护理部检查反馈问题分析，制定整改措施，有落实及跟进；4．科室有不良事件相关资料，出现不良事件及时上报；科室出现惩罚性不良事件A级：扣5分，B级扣4分，C级扣3分；出现上班脱岗、睡岗扣10分/人次，出现因责任心及服务态度的护理投诉，投诉至护理部情况属实扣5分；投诉至医院情况属实扣10分。5.年度内在院领导的支持下实施护理管理信息化。护理部7护士长管理1．落实质量持续改进2．护理不良事件及时上报3.护理管理信息化

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201*年护理质量管理与持续改进计划

参照国家中医药管理局《中医医院中医护理工作指南》，《广西临床护理质量评价及检查标准》、《广西优质护理服务示范工作活动考评标准》，积极开展护理质量管理，制订我院护理质量评价和检查标准，并组织实施。

一、护理管理目标

1、病区管理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）2、急救物品管理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

3、分级护理质量合格率≥90%（标准分100分，合格分≥80分）4、基础护理质量合格率100%（标准分40分，合格分≥36分）5、消毒隔离质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）

6、护理文件书写质量合格率≥90%（标准分100分，合格分≥80分）7、中医护理质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）8、优质护理服务质量合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）9、消毒供应室工作质量合格率100%（标准分100分，合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%）

10、护理技术操作合格率100%（标准分100分，合格分≥90分）11、护理理论考试合格率100%（标准分100分，合格分≥80分）12、年护理事故发生次数为“0”

13、年压疮发生次数为“0”（除特殊情况外，但需通过备案、论证）二、实施措施

㈠修订护理质量标准，并组织实施。

1、根据医院实际情况，修订完善护理质量评价和检查标准，各科室组织护理人员认真学习，并组织实施。

2、加强护理人员质量意识教育，强化护理人员质量意识、安全意识，加强自我质量监控，自觉把好质量关。

3、充分发挥各级护理质控组织作用，加强护理质控，各级护理质控组织定期进行质控，平时随机抽查，严格把好质量关。

4、结合二级中西医结合医院评审标准与实施细则及优质护理服务示范工作活动，继续落实责任制整体护理，优化护理服务流程，落实临床基础护理服务项目及工作流程，提供优质护理服务，保障护理安全。

5、结合临床实际情况，进一步完善各级护理人员考评标准，制定护理质量控制方案。

㈡加强护理质量管理，加大护理质量检查力度

1、继续实行护理部、科室二级质量管理网络监控，确保护理质量持续改进。

2、充分发挥各级护理质控组织作用，做好环节质量和终未质量监控，规范各环节的管理，及时发现问题，及时改进，确保护理质量。

3、采取正常检查，夜查房，随机检查，定期检查，交叉检查等各种检查方式，进行护理质控，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。

4、汇总质控检查结果，做好每月小结，每季分析工作。

5、每季召开护理质量管理委员会会议，对护理存在问题进行讨论分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质控成效。

㈢加强护理安全管理，确保患者安全

1、加强护理风险管理，完善压疮管理规范和流程，实施危险因素的评估、防范和监控。

2、加强危重病人的管理，落实护理安全措施，执行护理常规及护理技术操作规程，防范护理不良事件发生。

3、加强重点环节，重点人群，重点时段护理质量、监控，规范护士执业行为，依法执业，严防医疗护理纠纷发生。

㈣强化护理核心制度的落实严格执行护理核心制度，各项护理核心制度落实到位。㈤增强法律意识，严格执行护理文件书写规范

根据医院及各科室实际情况，制订表格式护理记录单，简化护理文书书写，实行电子医嘱、电子体温单，规范化书写护理文书，防范护理纠纷发生。

护理部二0一三年一月十五日

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