201*年第一季度不良事件总结分析

201*年第一季度不良事件总结分析

第一季度护理不良事件分析讨论记录

时间：201*年3月23日地点：小会议室

参加人员：护理部全体人员、不良事件上报科室护士长、压疮小组成员、静脉小组成员主持人：贾文敏主任

内容：

一、贾主任通报本季度存在12例不良事件

1、跌倒2：呼吸内科一患者，陪人扶助去卫生间时，患者突然晕厥，陪人未扶住患者而跌倒，无摔伤；另一患者陪人跟随去卫生间，踏台阶时扭伤脚踝，拍片未伤及关节，软组织肿胀涂抹赛肤润，抬高制动。

2、坠床1：神经内一科患者91岁，系一氧化碳中毒脑梗死患者，反应迟钝，晃掉床栏杆，自己下床时摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鹰嘴处骨折，给予石膏固定。

3、丢失1：小儿外科一患儿，其奶奶在走廊内陪同玩耍时走丢，即可启动患者外出时应急预案，积极查找，于患儿走丢约25分钟从妇科找到，有妇科值班护士通知小儿外科。

4、护理人员职业伤8：①神经内一科3例：实习同学加药时安瓿刺伤；一护士拔针时刺伤；一护士处理废物时，肌内注射针头刺伤。②监护室2例一护士膀胱冲洗拔出针头时刺伤；一护士整理病床时针刺伤，针头未及时处理造成。③心胸外科1例实习同学静脉注射时重新盖帽造成针刺伤。④普二科1例一护士静脉注射时针刺伤。⑤感染科1例实习同学拔针时刺伤。

二、整改措施

1、防范跌倒、坠床患者首先应做好新入病人的全面评估，并做好患者动态的观察与评估，同时做好宣教，根据患者病情做好如厕陪护宣教；床档损坏及时通知后勤维修，反应迟钝、精神障碍的患者，做好陪护宣教，交代家属24小时陪护，并加强巡视。

2、科室发放小心跌倒、坠床警示牌，《患者跌倒（坠床）危险因素评估记录表》，请各科室严格对照标准落实。也是二级复审标准所要求的。

3、发现患儿走丢，立即启动应急预案，通知医生及总值班，记录在交接本上，严格按要求巡视病房，做好患儿家属的安全宣教，对语言表达能力不清的患者应加腕带。

4、护理人员要认真学习职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。同时科室发生不良事件当事人要首先报告护士长，不得隐瞒，及时补救，将事情的后果降至最低。

本季度上报不良事件较少，希望各科室积极上报，不要因为工作忙，发生事件已处理完毕，不会留有纠纷而不上报。三、追踪评价（4月份质量检查时督导反馈）

1、抽查病人，跌倒、坠床高危患者，均已悬挂小心跌倒（坠床）警示牌，个别评估单评估不规范。

2、抽查小儿外、感染科、儿科、神经内科等部分语言表达能力不清的病人均已带腕带。

3、抽查5名护士均知晓职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。备注：

1、输液反应、输血反应、液体外渗、静脉炎见201*年第一季度

静脉治疗总结分析

2、压疮见201*年第一季度压疮总结分析3、投诉见病陪人来访登记本

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201*年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（201*年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将201*年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体情况：

（1）、201*年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

201*年第一季度不良事件上报情况例数6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良事件上报情况：

影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：

影像中心北院急诊供应室老年病科肾内科新院ICU新院手术室中医科呼吸一科康复科肿瘤科心内科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科产科泌尿外科心胸外科普外二科儿科普内科普外三科骨三科内分泌科普外一感染科北院ICU消化内科呼吸二科口腔科201*年第一季度各科室不良事件上报情况

（3）、201*年第一季度不良事件分类如下：

201*年第一季度不良事件分类管路事件治疗错误信息传递错误输血输液跌倒事件医疗处置事件药物事件设备事件公共设施事件烧烫伤事件基础护理事件其他事件管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：

二、医疗安全不良事件分析：

1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。

2、内科系统上报例数多于外科系统。

3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报

告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（201*版）要求，但201*年2月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。

2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。

3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加强宣教和基础护理。

4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适应症。

5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。

亳州市人民医院医务部201*年4月8日

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