成品油零售经营企业年检及换证证照登记表

成品油零售经营企业年检及换证证照登记表

附件1

201*年度成品油零售经营企业年检及证照登记表

加油站（点、船）名称地址/水域名称联系人经济类型经营类型油站产权油站经营权联系电话成品油零售经营批准证书号法人/负责人电子邮箱许可经营范围填报企业（盖章）：县（市）商务主管部门（盖章）：填报日期：年月日□国有企业□国有参股企业□民营企业□外商独资□合资中方控股□合资外方控股□自有自营□租赁经营□特许加盟□委托管理□控股联营□参股联营□协议联营□中石化□中石油□中海油□中石化碧辟□中化道达尔□其他外资□其他国有□社会□中石化□中石油□中海油□中石化碧辟□中化道达尔□其他外资□其他国有□社会万元从业人数租赁\\特许\\委托文件有效期人专业技术人员人租赁\\特许\\委托方名称注册资金位置分类国、省、县、乡道加油站（点）□国道省道□县道乡道□高速公路□中心城区加油站□水上站（船）与同侧相邻最近现有加油站距离：左公里，右公里；与另侧相邻最近现有加油站距离：左公里，右公里；与相邻最近现有加油站车程距离为公里该路段长公里,可容纳座加油站；已有座加油站（不含本站）与相邻最近现有加油站服务半径为公里占地面积米2汽油枪支柴油枪支煤油罐个数总容量米3库存量（吨)万元总罐容米3中心城区加油站（点）加油站等级加油机加油枪台汽油罐柴油罐个数总容量米3罐容情况个总容量数米3汽油供油企业名称协议签订时间、年限、年供应量购入量（吨）万元销售量（吨）纳税额201*年油品经营状况柴油煤油合计总营业额其它经营项目便利店□餐饮店□住宿□洗车□其他（填写）：

证照名称成品油经营批准证书土地使用权证/船舶所有权证书证照编号颁发时间有效期（止）房产所有权证企业相关证照危险化学品经营许可证/船舶检验证书工商营业执照外商投资企业批准证书税务登记证加油站（点、船）一年内彩色全景照片（粘贴处）

本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明（企业如实填写，如页面不够，可另附页）加油站（点、船）地址、库容变化情况说明企业申请说明法定代表人（负责人）签字：单位盖章年月日县（市）商务主管部门年检及换证意见单位盖章经办人(签字)：负责人：(签字)年月日单位盖章经办人(签字)：负责人：(签字)年月日省商务厅综合意见

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附件3：

成品油经营批准证书号_______________

201*年度成品油零售经营企业

年检及换证登记表

单位名称（盖章）_____________________

加油站/船名称法人/负责人传真号码经济类型经营类型油站产权油站经营权邮政编码地址/水域名称联系电话电子邮箱□国有企业□国有参股企业□民营企业□外商独资□合资中方控股□合资外方控股□自有自营□租赁经营□特许加盟□委托管理□控股联营□参股联营□协议联营□中石化□中石油□中油碧辟□中海油□其他外资□社会□中石化□中石油□中油碧辟□中海油□其他外资□社会万元从业人数租赁\\特许\\委托文件有效期人专业技术人员人租赁\\特许\\委托方名称注册资金位置分类□国道省道□县道乡道□高速公路□中心城区加油站□水上站（船）与同侧相邻最近现有加油站距离：国、省、县、乡道加油站左公里，右公里；与另侧相邻最近现有加油站距离：左公里，右公里；该路段长公里,可容纳座加油站；已有座加油站（不含本站）中心城区加油站与相邻最近现有加油站车程距离为公里与相邻最近现有加油站服务半径为公里占地面积加油枪米2汽油枪支柴油枪支煤油罐个数总容量米3米3总罐容加油站级别加油机台汽油罐罐容情况个数供油企业名称汽油201*年油品经营状况煤油合计总营业额其它经营项目

柴油罐个数总容量米3总容量米3协议签订时间、年限、年供应量购入量（吨）万元纳税额销售量（吨）万元库存量（吨)柴油便利店□餐饮店□住宿□洗车□其他（填写）：证照名称成品油经营批准证书房、地产权证/船舶所有权证书证照编号颁发时间有效期（止）企业相关证照危险化学品经营许可证/船舶检验证书簿工商营业执照外商投资企业批准证书税务登记证加油站一年内4R彩色全景照片（粘贴处）

本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明（企业如实填写，如页面不够，可另附页）加油站地址、库容变化情况说明企业申请说明法定代表人（负责人）签字：单位盖章年月日县（市、区）经信部门年检意见单位盖章经办人(签字)：负责人：(签字)年月日地级市经信部门年检意见单位盖章经办人(签字)：负责人：(签字)年月日省经济和信息化委年检意见单位盖章经办人(签字)：负责人：(签字)年月日申请日期：年月日申办人签字：

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