十一五盲人定向行走训练登记表

十一五盲人定向行走训练登记表

"十一五"盲人定向行走训练登记表

填表单位（公章）：姓名性别男□女□年龄家庭住址户口类别农业户口□非农业户口□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济农村领取社会救济金□家庭经济困难□状况以上三个都不符合□遗传、先天异常或发育障碍□

一级□二级□残疾等级三级□四级□致残原因疾病□外伤□中毒□其他□原因不明□行走需求户内□户周围□公共场所□工作、学习地点□其它□扶贫救助□技能培训□就业□从业□户内□户周围□公共场所□工作、学习地点□其它□扶贫救助□技能培训□就业□从业□自制□自购□免费配发□康复需求服务需求独行范围康复效果接受服务盲杖来源填表人：审核人：填表日期：

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填表单位（公章）：持证视力残疾人数任务数盲人定向行走训练（名）定向行走训练数提供服务数免费配发盲杖数填表人：审核人：填表日期：

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