护理核心制度在临床工作中应用的体会
护理核心制度在临床工作中应用的体会
护理工作核心制度是提高护理质量，确保护理安全的基本制度，是指导临床护理工作的核心，是规范护理工作的指南，作为临床一线的护理人员，必须要加深对护理核心制度内涵的理解，掌握并正确运用，严格落实，时刻牢记医疗护理质量是医院的生命线，只有在护理工作中全面落实护理工作核心制度，才能保证医疗护理质量和安全。本人就护理核心制度中五个核心制度的体会浅谈如下：
一、护理交接班制度是各项治疗护理工作准确及时进行的保证。因此，在执行该制度时要始终坚持“不可随意简化操作程序；不可有丝毫的代侥幸心理；不可忽视每一查、每一对、三查七对要字字查清；不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中的病情观察”的“五不可”原则和“三交”（口头交、书面交、床旁交）、“三清”（口头清、书面清、床边看清）、“三接”（患者病情交接、治疗护理情况交接、抢救药品、器械使用交接）的原则。同时接班者要提前完成15分钟到科室，阅读新入院病人、病危病人、病情变化需特殊交班的病人的护理记录。交接班时做到病情不清不接、病人数不准不接、床铺不洁不接、病人皮肤不洁不接、管道不通不接、各项治疗未完成及物品数量不符不接。交班前当班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视新入院病人、病危病人和病情变化的病人，在交班前安排好护理工作，完成本班的各项记录和各项工作，处理好所用物品。白班护士要为晚夜班接班者做好用物准备，如：消毒下敷料、一次性用物、试管、常用器械、被服、必要的药物等，以便晚夜班接班者工作。在交接班过程中，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。总之，在执行护理交接班制度时，一定要做到“四看、五查、一巡视”，即：看交班本、看医嘱本、看护理物品登记本、看各项护理记录是否完整准确；查新入院病人、查术前准备、查危重瘫痪、查大小便失禁、查手术后患者的各项处置是否妥善；巡视所有住院病人，特别是新入院病人、病危病人、病情变化需特殊交班的病人。交接班人员共同巡视，床旁交接。
二、护理查对制度是保证护理工作安全进行的基础。执行时要保持高度的慎独精神，头脑清醒，遇到质疑要及时提问。医嘱经两人查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。服药、注射、输液必须严格执行“三查八对一注意”备药前要检查药品质量、瓶身瓶盖是否完好，过期药、标签不清楚者不得使用。摆药后须经第二人查对无误后方可执行。易过敏药物给药前询问过敏史。使用毒麻精神药物时，要反复核对，用后空安瓿及时交回药房。给多种药物时注意配伍禁忌。发药注射时，病人如提出质疑，应及时检查，核对无误后方可执行。输血前抽血时一人抽血，一人查对，抽血交叉后须在试管上贴上条形码，并写上病区、床号、姓名、采血者姓名、采集时间，字迹清晰无误，便于查对，抽血时如对化验单与病人身份有质疑时，应与主管医生、当班高级责任护士核对，不能在错误的化验单错误的标签上直接涂改。取血、输血前、输血后均严格执行输血操作的“三查八对“，并由两名医护人员共同核对无误方可执行、签名，同时在输血记录本上登记。输完血后将血袋送头回输血科至少保存一天。对于饮食查对制度，每天查对医嘱后，核对病人床头卡上的，饮食标志，并向病人解释治疗膳食的意义，对禁食病人，在床头卡上设醒目标志，并告知禁食的意义和时限。因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。
三、分级护理制度根据病人病情的轻、重、缓、急及自理能力，给以不同程度的护理。其中特级护理设立护理组，安排熟悉业务的护士34名，24小时看护，并班班交接。严密观察病情变化，定时测量生命体征和其他观察指标，并做好记录。准备抢救，仪器、药品，使之呈备用状态，一旦发生病情变化，立即投入抢救，并做好抢救物品的处理工作。及时正确执行医嘱，做好基础护理、专科护理、心理护理；一级护理每一小时巡视一次，并测量生命体征，观察病情变化，及时准确记录，加强基础护理、专科护理、心理护理和健康教育；二级护理每二小时巡视一次，协助做好晨晚间护理和生活护理，做好健康教育；三级护理每三小时巡视一次，掌握患者病情及思想情况，注意饮食和休息，做好健康教育。
四、护理缺陷纠纷报告制度是用来防范护理不良事件进一步恶化的保证。各护理单元均有防范处理的预案，以预防缺陷、事故的发生，发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果、和相关药品、物品均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医生、科护士长、科主任，由科护士长报护理部，并交书面报表。
五、危重病人抢救制度是提高危重病人抢救成功率的基础。对危重病人应做到详细询问病史、准确掌握体征、密切观察病情变化、及时进行抢救。对重大抢救或“三无”人员（无姓名、无住址、无经济来源），须立即报告医务科、护理部、分管院长。抢救过程中应按规定做好各种抢救记录，并在抢救结束后6小时补记。抢救药品、器械、物品均应做到性能完好，数量齐全，并做到“五定”（定数量、定位置、定期检查、定期消毒、定人保管）。抢救时护理人员要及时到位，按各种疾病的抢救程序进行工作。在医生未到前，根据病情及时做好好抢救措施的准备，如：吸氧、吸痰、建立静脉通路等，在抢救中执行医生的口头医嘱要复述一遍，做到认真核对，抢救时非抢救人员及家属一律不得进入抢救室，以保持环境的安静，抢救人员要做到动作麻利、有条不紊。抢救结束后所用药品的空安瓿须经两人核对无误后方可弃去，同时立即督促医生据实补记医嘱，保证急救药品物品完好率达100%。认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰，项目齐全，内容真实全面，体现疾病发生变化的过程，保证记录的完整性、连续性、真实性
以上是我对护理五个核心制度的一点体会，请大家多多指教。
扩展阅读：第一节 护理工作核心制度
第一节护理工作核心制度
一、查对制度
1、医嘱查对制度
1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2）病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声重复一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2、服药、注射、输液查对制度
（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）备药后必须经第二人核对，方可执行。
（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品，第一类精神药品管理规定》（卫医药[201*]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。（7）严格执行床边双人核对制度。3、手术患者查对制度
（1）手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参
与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者手术前准备落实情况。包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
（2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
（3）手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术、巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。
（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
（5）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4、输血查对制度
依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。（1）抽血交叉配血查对制度
1）认真核对交叉配血单，病人血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、
住院号。
2）抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。
3）抽血交叉后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
5）抽血时若对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（2）取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。（3）输血查对制度
1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
2）输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3）输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。
5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回检验科至少保存一天。5、饮食查对制度
1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。
2）病人用餐前，护士查对饮食单与饮食种类是否相符。3）开餐前在患者床头再查对一次。
4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。
二、分级护理制度
医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理，并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。1、特级护理
（1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。（2）护理内容：
1）安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。．
2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。
3）备好急救所需药品和用物。
4）做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2、一级护理
（1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。（2）护理内容：
1）严密观察病情变化。一般每1530min．巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。2）严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。3）加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3、二级护理
（1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。（2）护理内容：
1）12h巡视病人一次，观察病情。2）按相应护理常规护理。
3）给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4、三级护理
（1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。（2）护理内容：
1）每班巡视病人，观察病情。2）按相应护理常规护理。
3）给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
三、护理查房制度
（一）护理业务查房
参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。1、护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。（1）护理查房的目的
1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。
2）通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。
3）护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。（2）具体方法和步骤
1）病区护士长、护理组长或高级责任护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。
2）初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。3）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。
4）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。
5）查房后上级护士的要求书写在“护嘱执行单”上，班班落实。
6）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。（二）护理行政查房
护理行政查房由护理部主任、病区护士长组织。
（1）行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。（2）行政查房内容：
1）护理部主任和护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的护理模式的实施。
2）依法执业
3）运用五常法督促护士站、治疗室、急救车（柜）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。4）病区环境的管理。5）核心工作制度的落实情况。6）护士的岗位培训和专业能力培养。7）临床护理质量的持续改进。（3）行政查房的方法和步骤。
1）护理部主任行政查房：由护理部主任主持，护士长参加，每周一次，由专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查护士长岗位职责落实情况。
3）护士长行政查房：由护士长主持，护理骨干参加，每周一次，有重点的检查本科护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。（三）护理教学查房
（1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。
（2）典型护理案例查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。
（3）临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。
四、护理会诊制度
1、专科护理会诊
（1）高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。
（2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。（3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加．认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。
（4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。
（5）参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
（6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
（7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。2、疑难病例护理会诊
（1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。（2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊或请上级医院护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。
五、医嘱执行制度
1、医嘱必须由本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。
2、医生开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更换。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
①口服药：Tid8-12-16Bid8-16Qd8Am
Qid8-12-16-20Q8h8-16-24Q6h8-14-20-2
Q4h8-12-16-20-24-4
②各种注射：Tid8-12-16Bid8-16Qd9AmQid8-12-16-20Q8h8-16-24Q6h8-14-20-23、病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。执行医嘱时，如病人暂时外出，待其回病房后及时补上，医嘱因故不能执行者，要及时报告医生。
5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补开的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
6、病区每天所有患者的医嘱必须在组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。
7、病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。
六、护嘱执行制度
1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。
2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。
3、护嘱由高级责任护士、初级责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。
4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。
6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作地统一性、同质性、连续性。
七、护理交接班制度
1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。
2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
3、交班前，护士长（组长）和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。
4、每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者，护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班的各项工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。
6、医护联合早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。7、其余班次除详细交接班外均应共同巡视病房，进行床边交接班。8、交接班内容包括：
（1）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数．以及新人院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。
（2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
（3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
（4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。
（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者
负责。
10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
八、护理不良事件报告制度
1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导。由护士长当日报护理部，并交书面报表。
7、各科室认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案并在一周内连报表报送护理部。无论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。
8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9、发生不良事件后，护士长对发生的原因，影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
11、护理事故的管理参照《医疗事故处理条列》执行。
九、患者告知制度
1、患者有权接受按其所能明白的方式提供治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。
4、告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历中。
5、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
6、患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好请假手续。
7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时如导尿、使用静脉留置针、留置胃管、灌肠等，应首先告知患者或家属，在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签字同意后，才能进行。
8、患者入院后对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。
9、应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属/患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。
10、因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。
11、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。
12、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外）如一次性套管针、灌肠袋、导尿包等，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。
十、危重病人抢救制度
1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。
4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。10、及时与病人家属或单位联系。
11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
第二节护理业务技术管理制度一、临床护理文书书写制度
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2、符合《符合临床护理规范文书规范（专科篇）》（广东省卫生厅，201*）、《临床护理技术规范(基础篇)》（广东省卫生厅，201*）等。
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
5、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的护理工作模式。
6、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
7、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
8、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
9、护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。10、护理文书应当使用碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
11、为确保患者安全而使用的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。12、实施特殊护理技术前，按要求签署患者知情同意书。
13、因抢救危急患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。
二、临床护理文书管理制度
1、护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4、、住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。
5、护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。
1）住院病历：由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。2）门诊病历：由病人自己保管。
6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单；不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。
7、各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会同意并备案后，方可在临床使用。
三、临床护士分层级管理制度
1、建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位。
2、满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。3、履行不同的岗位职责和工作任务，护理文书设置了使用权限，不同层级的护士选用不同的护理文书单。专科护理单、健康教育单一般由高级责任护士岗位以上的护士选择使用。
4、给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等）。
四、护理新技术新业务准入制度
1、医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应上报护理部经院领导审批，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。
2、在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。
3、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。4、做好新业务、新技术应用效果评价．效果评价中应有科学数据作为支持依据。5、应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。
6、建立新业务、新技术资料情报档案。
五、输血、输液反应的处理报告制度
1、输液反应的处理报告制度
当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下下列检查工作：
（1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。
（2）配合值班医师，对症治疗、抢救。（3）留取标本及抽血培养。
（4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。（5）上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。
（6）准确记录病情变化及处理措施。2、输血反应的报告处理制度
输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。
（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务部、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
2）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。
3）将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。4）准确做好护理记录。
六、压疮处理报告制度
1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。
2、院内发生或发现院外带人压疮(III度)，须报告病区护士长并在24h内口头报告护理部；其他院外带入压疮(I度，II度)，需于72h内填写压疮报告表上报护理部。3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。4、对院内或院外发生的压疮，护士长（组长）查房后提出意见并使用“压疮护理单”。5、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。
6、对有可能发生压疮的高危病人，护士长（组长）查房后提出意见并使用压疮风险评估单，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7、病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存。8、难免压疮，实行三级报告制度。
（1）申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。
（2）申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。
（3）跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
第三节病房管理制度一、病区管理制度
1、病区由护士长负责管理，科主任积极协助。
2、值班医生和护士必须向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则和制度。3、定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。
4、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
5、统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
6、保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。7、医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。8、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
9、护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。10、定期召开病区工休座谈会，征求意见，改进病区管理工作。
11、查房时病房内不得接待非住院病人不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。
二、探视、陪伴制度
1、为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率。病人陪护由病人的病情决定，以便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。
2、陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。
3、为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。
4、探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。
5、危重病人的家属可持病危通知单随时探视．如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。
6、凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
三、工休座谈会制度
1、工休座谈会每月召开一次,由护士长或指定的高年资护士组织召开。
2、工休座谈会应向病人及其家属宣传医院相关制度及健康宣教,着重听取病人对医疗、护理、饮食和管理工作的意见和建议。
3、对病人合理的意见及建议应立即协调有关部门及人员解决，因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。
4、有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内做出处理，并将处理情况书面反馈给临床科室，由临床科室反馈给病人代表，并有记录。5、临床科室应建立工休座谈会记录本，每次须有病人代表签字。6、医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。
四、病房安全制度
1、病人安全教育
（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。（2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。
（4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。2、环境安全制度
（1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。（3）提供足够的照明措施。
（4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。3、防火安全制度
（1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。（2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。（3）消防设施应完好齐全(如灭火筒等)。（4）有火灾应急预案。
（5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。4、停电安全制度
（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。（2）有停电的应急预案。5、氧气安全制度
（1）中心氧房防燃设备完好。（2）防火标志明确。
（3）氧房要上锁，做好交接工作。（4）有氧、无氧牌标志清楚。
（5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。6、防盗安全制度（1）做好陪人的管理。
（2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。（3）病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。（4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。（5）空病房要及时上锁。
五、病房抢救室工作制度
1、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。
2、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
3、急救车内的急救物品、器材班班交接、每日检查一次，并记录签名，做到账物相符。
4、无菌物品须注明灭菌日期及有效期。
5、参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。
6、及时与病人家属及单位联系。
7、抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
8、急救物品、药品的准备要适用于专科急救。9、所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。
六、护理物品、药品、器材管理制度
1、一般物品管理制度
（1）护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。
（2）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。
（3）凡因不负责任，违反操作规程，损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。
（4）借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。
（5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。2、被服管理制度
（1）各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。
（2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。（3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。（4）脏衣、被服放于指定地点，与洗衣部人员当面清点。（5）病区的被服，私人不得借用。3、病区药品管理
（1）各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期，变质的药品。
（2）药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。
（3）及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。
（4）麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫生部卫医发[201*]438号文件)进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。
1）各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到账数相符。2）患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求
患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。3）各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。
4）发现下列情况，应当立即向药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。（5）药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。
（6）凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。4、护理贵重设备、仪器保管使用制度
1、设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。2、各科应设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。
3、各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。
4、使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士带教老师指导下方可使用。
5、重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。
七、医疗废物分类管理制度
1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。
2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。3、护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。
4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。6、医疗废物包装袋(箱)颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。
7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋(箱)进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
8、盛装医疗废物的每个包装袋(箱)外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋(箱)上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。
9、包装袋(箱)的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。
10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。
12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。13、科室工作人员按照规定的时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续。并登记、签名。
八、治疗室工作制度
1、进入治疗室必须穿工作服，戴好帽子及口罩，治疗前必须洗手。非本室工作人员不得随意进入治疗室。
2、治疗室工作人员负责清洁卫生，每班必须用消毒水抹洗治疗台及治疗车、用物等，保持桌面窗台无灰尘，抽屉及柜橱内物品应清洁、整齐。3、治疗时间必须严肃认真，思想高度集中，不得在室内谈笑。4、严格遵守无菌技术操作规程和查对制度，杜绝差错事故。
5、一切物品均应妥善保管，定期清理，防止过期变质和霉变，严格交接手续。6、器械物品用完后应及时清洁消毒，补充完善。
7、严格执行消毒隔离制度，每日空气消毒二次，每次一小时，每月进行空气细菌培养。
8、治疗室应区分清洁区、污染区，有菌物品和无菌物品应分开放置。对传染病人用过的器械、敷料，应及时清理消毒。
9、医疗废物应按要求严格分类收集，并认真做好交接记录。
第四节病人管理制度一、病人管理制度
1、病房有工休座谈会议制度，并定期组织病员代表参加会议。主要内容包括：健康教育、宣传住院规则等，征求病人或家属对医疗和护理、饮食、服务态度和管理工作中的意见，并及时分析研究改进。
2、经治医师或护士长负责听取病人的意见和要求，同时表扬病人和陪伴人员的好人好事，使病人真正起到共同管理好病房的作用。
3、建立作息制度，安排好病人作息时间，晚上熄灯后改开壁灯或地灯。
4、危重病人应安排在单人病房，如无单人房需用屏风遮挡，要做好家属的思想安慰工作。病人死亡后给予尸体料理后殡仪馆方可运走。5、住院病人要遵守住院规则。
附件：住院规则
1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心休养。
2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗，不得在病房内煮食。
3、住院病员的饮食须遵照医嘱，不得随意更改；院外送来的食物，须经医护人员同意后方可食用。
4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必要的治疗或指名用药，也不得随意到院外购药服用。
5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其他有关医疗记录。6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须由病人书写请假外出字据，经医生批准并报告护士后，方可离开。
7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病人损坏物品可酌情处理。8、住院病员可以携带生活必须用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管。9、为了避免交叉感染，病员不得互串病房或坐卧其他病人病床，非探视时间不准会客。
10、住院病员可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。
11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻、教育，必要时通知原单位
或请有关部门处理。
二、病人入院、出院制度
1、入院制度
（1）住院病人需持门诊或急诊医师签发的入院证，按程序办理入院手续方可进入病房。
（2）病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，需立即做好抢救准备工作。（3）病房护士应热情主动接待病人，向病人介绍医院住院规则和病房的有关制度，协助病人熟悉环境。
（4）填写住院病历及各种卡片，了解病情和病人心理状态，测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重并记录。
（5）通知负责医师检查病人，并及时执行医嘱。2、出院制度
（1）病人出院由主治医师或负责医师决定，护士按医嘱办理病人出院手续，并通知病人或家属到结帐处结帐。
（2）病人取得出院结帐单后，方可出院。护士应及时将门诊病历，病休证明、出院带药说明用法，协助病人整理用品，收回医院用物并进行出院指导。（3）整理床单位，按常规进行各类物品的消毒处理。（4）停止一切医嘱，注销各种卡片。
（5）病人不宜出院而病人或家属要求出院者需由病人或家属签名，应出院而不出院者，通知所在单位协商解决。
三、住院病员健康教育制度
1、健康教育组织
由责任护士负责实施。2、健康教育内容
（1）住院病人健康教育内容主要包括：
1）介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。2）介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。
3）相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导、出院病人健康指导等。
4）相关疾病的重点及病人自我护理知识指导。如饮食、功能锻炼等。
（2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导(休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等)专科指导、个体指导。3、健康教育形式
（1）个别指导：在护理查房时，由责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。
（2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。
（4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。
（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。
（6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。
四、住院病人安全转运制度
1、危重病人的转运
（1）根据病情决定搬运的工具（平车、轮椅或使用救护车）护送。
（2）转送时需在生命体征平稳或病情允许的情况下进行，危重病人需要医护人员一起陪同。
（3）妥善固定一切管道（输液管、吸氧管、导尿管等）。
（4）病情危重需要备好一切抢救用物（氧气袋、除颤仪、呼吸气囊等）。
（5）如有骨折、立即给予止血、包扎、固定。颈椎固定用颈托，腰椎固定用平板（木版/硬板），妥善固定后搬运。
（6）途中密切观察患者生命体征，观察液体输入、各种管道情况。
（7）检查过程中随时观察病情变化，及时报告医生并给予及时处理，如距离急诊科较近，应现场急救后立即送急诊科继续抢救。
（8）与检查科室、转送病房或手术室做好交接，包括病情、各种管道情况、治疗用药、检查项目和结果等，做好登记并双方签字。2、出、入院病人的护送
（1）住院登记处应派导医专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等护送至病房，必要时由医护人员护送。（2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。
（3）病人康复出院时，医护人员应送病人至楼梯口，病情需要时应送至医院大门口。3、手术病人运送
（1）凡手术病人由医护人员负责接送，不能行走及给予麻醉前用药的手术病人应用平车接送，危重病人必须由经（主）治医生陪送。
（2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶助车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。
（3）病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术时或手术完毕等待送回病房，巡回护士应在旁边照顾，防止坠床发生。
（4）手术完毕，病人由经（主）管麻醉医生及手术医生护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。
（5）手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。4、检查、治疗及转院病人运送
（1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式，一般情况下通知工人护送，病情不稳定或病情危重病人须由医生或护士陪送，一级护理病人，病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅转。（2）护送病人接受外院的检查和治疗或转院时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并准备好急救药品及氧气，妥善固定一切管道（输液管、吸氧管、导尿管等）。
五、术前护理访视制度
1、病房术前访视制度
1）向病人交待术前注意事项。做好术前准备和健康宣教工作,术前用药和病情观察等。特殊病情变化，如女病人来月经、血压不稳、发热等告知医生并记录。
2）告知病人和家属手术名称、部位、目的（保护性医疗者除外）；了解病人的心理状态，并进行相应的心理护理。遵医嘱禁食、水。
3）教会病人术前训练，如:体位训练,呼吸训练，床上排大小便训练等。4）术晨正确执行医嘱及测生命体征，带齐手术相关资料，送病人入手术室。2、手术室术前访视制度
1）病人被送至手术室后，手术室护士要主动接待病人，按要求进行病人核对。2）将病人安置在手术间休息，介绍手术室环境、手术者及手术护士。
3）询问病人术前晚睡眠、禁食及目前的冷暖情况，了解病人的心理状态，以消除病人术前的恐惧心理。
4）向病人介绍麻醉的方式、体位、配合及注意事项。5）正确摆放手术体位。
第五节护理管理制度
一、护士值班制度
1、医院病房及急诊科均实行24小时值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据实际工作需要合理排班。
2、护士应按照排班表安排进行值班。
3、值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。
4、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。
5、值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。
6、值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理记录，班班交接，遇有特殊情况逐级上报。
7、为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。
8、护士调班须经护士长同意，并在排班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。
二、护理请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：
1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。2、收治有自杀迹象的涉及法律、政治问题的病人。
3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生褥疮、爆发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。
4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。
5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术的创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。
6、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。
7、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。
三、护士调派制度
1、科室护理人员相对短缺，影响科室正常开展工作时，应实施护士人力调配。2、护士人力调配由护理部实施。当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，由科室护士长报护理部，护理部根据全院的护理工作情况及护理人员本身的业务技能进行护理人员的调配，以保证护理工作的正常运行。
3、在紧急状态下（指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件）全院护士必须无条件服从护理部调配。
4、科室二线值班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到通知后10分钟内赶到现场。
5、科室护士长必须保证24小时通讯通畅，接到通知后立刻赶到指定地点，并根据护理部的指示负责通知科内的护士到岗，应急小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。
四、助理护士管理制度
1、助理护士在护士长领导下和注册护士指导下，按分级护理要求，协助注册护士完成低技术性基础护理及非技术性护理工作。
2、担任病人生活护理和部分简单的基础护理工作（详见广东省护理管理工作规范）。3、随时巡视病房，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器。
4、做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助注册护士做好被服、家具的管理，负责清洁消毒病人的生活用具。5、及时收集送出临时化验标本、外出取送物品和其它外送病人工作。
6、整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用物，维持病区和办公区环境和秩序。7、对新聘助理护士，科室应在试用1～2周后进行技能考核，考核合格者方可上岗。续聘人员在聘任期满应进行综合技能考核，考核合格者续签上岗。
8、助理护士不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重病人的生活护理工作。
五、护理投诉管理制度
1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因，分析和处理经过及整改措施。
5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。
六、纠纷、事故处理程序
严格执行《医疗事故处理条例》(国务院第351号)规定。
1、当发生纠纷或事故后，护理人员应(在)积极参与抢救与护理。同时及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务部、护理部汇报。2、医疗纠纷或事故处理途径：（1）院内调解。
（2）无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。（3）司法诉讼。3、紧急封存病历程序：
（1）病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务部、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理总值班。（2）在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员(病案室人员)、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历(可封存复印件)。
（3）特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。
（4）封存病历前护士应完善的工作：
1）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。
2）检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。3）病历封存后，由医务部指定专职人员保管。
（5）可复印病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
七、护理安全管理制度
1、严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。2、严格执行查对制度，防止差错事故。
3、急救物品齐全，器械齐备，定时、定岗检查，保持良好应急状态。
4、加强剧、毒、麻、限药品的管理，应专柜专锁，专人管理，专本登记，认真交接，做到帐物相符。
5、严格执行消毒隔离制度，每日检查无菌物品的有效期，定期进行细菌检测，预防院内感染的发生。
6、认真执行交接班制度。手术室做好入室交接班管理。
7、认真执行病人分级护理制度，密切观察病人的病情变化，对老、幼、昏迷病人根据情况加护栏；躁动病人应用约束带，必要时增加陪人；对有心理异常的病人，做好心理护理，安排亲友陪伴。
8、为不能自理的病人做好基础护理，预防压疮等并发症，防止管道脱落、坠床、摔伤，下床时有人搀扶，检查时有护理人员护送，以防意外。
9、认真落实病区安全制度向病人做好住院规则及有关制度宣教。氧气要有“严禁烟火”的标志，电源定期检查，人离关电源，病房内不准使用电热杯、电饭锅、电炉等电器，消灭火警隐患。
10、护士长休假应提前到护理部登记，将临时负责人名单报护理部。各科室应留有全体护理人员的通讯电话，以备应急情况下护士长调配人员时使用。
11、节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、清领，以保证节假日期间工作的正常运行。
12、节假日期间应有备班，并报送护理部。各班人员应坚持岗位，如有疑难问题及时与值班护士长联系。
八、夜班护士准入制度
1、注册护士。
2、在医院从事护理专业技术工作至少半年，在上级护士指导下参加夜班不得少于10次。新聘用已在其他医疗机构独立值班的护理人员，参加岗前培训后经考核合格，经科室带上至少两个夜班。
3、参加护理部制定的夜班护士培训课程，并在护理部组织领导下进行相关理论、专业技术和夜班能力考核，成绩合格者，经审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。
4、具有夜班岗位需要的专业技术，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。5、具有良好的慎独精神。
6、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。
九、护士业务学习制度
1、全院性业务学习要实行签到制度或记分制度，学分参照《深圳市继续医学教育学分授予细则》执行。
2、临床科室的业务学习，每月不少于2次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部定期检查。
3、科室设立业务学习登记本，每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等，均应做好记录，并定期检查个人学习笔记
4、各科成立考核小组，制订严格考核办法，对护士的业务知识、操作技能等进行阶段评价及年终考核。考核方法：
1）各级护理人员在任职期间接受和参加继续医学教育累计学分制，护士每年继续教育达90学时，护师以上职称者继续医学教育不少于25学分(1类学分不少于10分)。2）按院、科两级实施考核，科室每月组织操作考核1次，每季组织三基理论考试1次，护理部每年组织三基理论考试1-2次，护理技术操作考核每人抽考3-4项，急救技术操作全员考核达标。
3）按专科分类分别进行理论及操作考核，考核内容各有侧重。
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