金桥镇卫生院201*年城乡医疗保险工作自查报告
金桥镇卫生院201*年度城乡居民基本医疗保险工作
自查报告
根据201*年12月双流县医保局《201*年城乡居民工作会》的会议精神，我院立即对全院的城乡居民基本医疗保险工作进行了详细的自查，现对自查情况做一个简单小结：
一、存在的问题
1、全院医务人员对现有的医疗保险相关知识不熟悉，对新出台的保险政策还不了解，导致病人询问相关的问题时不能做好解释工作；需要立即开展一次相关知识的培训。
2、医生对哪些情况下发生的医疗费用能否支付不熟悉，特别是外伤病人出院记录的记载不详细，不能为报账提供可靠依据；
3、医生对现有的药物和治疗项目的报销分类【甲类（全报销）、乙类（部分报销）、全自费】不熟悉，以至于在治疗时给病人造成了不必要的经济负担。
4、合理用药方面做得不是很好：①有出院诊断和用药清单不符合的现象；②有过度用药和不必要用药的现象③有病人在院期间用药和治疗的原则或原因未能体现在病程记录里的现象。
5、护理方面存在病人的护理分级上的问题（比如大多数病人都是I级护理或者是II级护理），床位费的记录上也有不符的现象；在院病人未按照保险类别分类，床头卡也存在相同的问题。
6、治疗费用的用名不规范，导致可以报销的治疗项目不能对码，只能做自费项目处理，给病人造成了不必要的损失。7、信息公示牌更换不及时，对病人的解释工作做得不够详细，病人对城乡基本医疗保险的政策不了解，甚至对有些政策产生了误解，导致了矛盾的产生，有些病人对医疗保险持有消极和抵触的情绪。二、整改措施
医保办将以上问题报送院委会，经院委会讨论决定：立即对全院的医疗保险工作进行整改，并在一周之内完成。具体措施如下：
1、立即成立以院长为组长的城乡基本医疗保险领导小组。
2、医保办将相关法规、政策、办法总结汇编，组织一次专题培训，让全院的医务人员掌握城乡基本医疗保险的各种知识。并以抽问的方式，考察培训效果。对和病人直接接触较多的临床科室和窗口科室重点要求，为今后更好地为病人做解释工作打下基础；
3、规范医生的专业术语和医疗文书的书写，特别强调外伤病人的医疗文书的记载，以便为医疗保险的报销提供可靠依据。
4、医保办将全院的药品分类（甲类、乙类、全自费），装订成册，和《成都市医疗服务价格》一起分发给临床科室，为医生在治疗时根据病情的需要和病人的经济情况开具处方和书写正确治疗项目名称提供依据。
5、城乡基本医疗保险领导小组对全院门诊和住院部的用药情况进行一次督查，规范医疗行为，杜绝无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或用药过度的现象，并邀请双流县第一人民医院的徐敬根老师对全院医务人员做《临床合理用药》的知识培训，提高业务水平，避免不合理用药的现象发生。
6、在双流县第一人民医院的老师指导下，纠正不正确的护理分级，规范床位费的管理，将护理部病人一览表和床头卡用不同颜色标记出在院病人的不同医保类型
8、医保办及时更换信息公示牌，简化报销流程，采取多种方式宣传医保政策，尽量用病人听得懂的语言耐心解释，消除病人对医疗保险的误区，为病人服好务。
三、整改情况
金桥镇卫生院医保办按照城乡基本医疗保险领导小组提出的整改措施，一周内逐一完成了各项工作，并将完成情况报送领导小组审核。
双流县金桥镇卫生院医保办
201*年12月17日
（附：金桥镇卫生院城乡基本医疗保险领导小组成员名单）
双流县金桥镇卫生院城乡基本医疗保险工作小组
组长：倪娟（院长）
职责：负责统筹安排基本医疗保险工作。副组长：陈晓红（办公室主任）
职责：分管基本医疗保险具体工作。成员：陈云（门诊部主任）曾晴晴（住院部主任）田雪梅（护士长）
吴颖（医保经办人员）
职责：基本医疗保险各项工作的具体实施
双流县金桥镇卫生院201*年12月17日
扩展阅读：201*年医保自查
双流县金桥镇卫生院
201*年城镇职工基本医疗保险工作情况汇报
根据201*年双流县社会劳动保障局《双流县定点医疗保险基金专项检查》的文件及相关会议精神，我院医保办对全院201*年城镇职工基本医疗保险工作进行了逐一梳理总结，并对现阶段的工作进行了自查，现将具体汇报如下：一、工作情况小结（一）、政策依据
我院医保工作的开展以《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》、《成都市大病医疗互助补充保险办法》、《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》、《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》为政策指导，严格按照201*年《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》制定管理制度，管理全院的医疗保险业务。并根据本院实际情况成立了基本医疗保险工作小组，制定《医疗保险管理奖罚制度》加大医疗保险管理的力度。（二）、就医管理
1、门诊就医、费用审核
严格核对参保人员身份，做到证、卡相符，确认其医疗购药行为符合医保政策规定的情况下，方按医保费用结算程序处理。将参保人员的门诊就医情况，及时登录上网上传。2、住院就医、费用审核
诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗造成浪费。并由医保办严格按规定进行审核。
（1）、严格把握住院指征，办理入院是认真审查医疗卡，并核对其身份证。主管医生或护士在参保人员入院后再次核对人、证，做到人、证相符同时在“病人一览表”和床头卡对保险性质加以区分标识；对收治的外伤、中毒患者首诊医生在入院原因和病历中详细记录、真实反映患者致伤或中毒的原因、时间和地点以及责任人。
（2）、严格执行《成都市城镇职工基本医疗保险实施细则》。处方的药品应为投保疾病治疗所需，并要与病历、医嘱相符；出院带药按急性疾病3-5天量，慢性疾病7-14天量的原则给药。
（3）、严禁为家庭病床病人及康复病人出具住院证明及相关手续。
（4）、病人在住院期间离开病房需准假，且对离院时间、原因等相关内容进行详细记录；杜绝挂床治疗现象；对办理住院手续后经常不在病房配合医生进行诊疗的病员，将病员按自动出院处理并在病历中详细记录。（三）、资料归档
存2年，住院病历保存15年以上。二、现阶段自查情况1虽然201*年和201*年分别对全院医务人员进行了医疗保险相关知识的培训，使医务人员逐渐熟悉了政策，但熟悉和了解程度仍然有待加强；
2、在院医保办去年和今年上半年监督和指导下，护理部门的五相符（医嘱与疾病相符合、医嘱与费用清单相符合、医嘱与护理记录相符合、医嘱与执行记录相符合、费用清单与检查报告相符合）工作有了质的飞跃，虽然对出现的问题已按照奖惩制度进行了处理，但应更严格的要求尽量避免失误。
3、经过201*年和201*年的调整，医保办简化了报账的流程，加强了对医疗保险就医和医保基金的管理，做到了实时报销，方便了参保就医人员。医保基金管理严格，各种账目清晰完善。但信息公示牌更换还不够及时，医疗保险窗口对病人的解释工作还应更仔细更合理更有耐心，尽量让参保人员及时了解医保政策，避免矛盾产生。
201*年，我院将会在前期工作的基础上完善各项制度，加强各项工作的管理，及时与上级部门沟通，为把该项工作做得更好而努力。
双流县金桥镇卫生院
201*年12月
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