等级医院评审追踪路线图--范例(多重耐药防控)

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追踪路线图□查阅质控文件与数据□其他途径：□访谈员工□查阅病历与记录□听取意见□病人访谈资料条款任务条款评价条款（以多重耐药菌防控为例）、4.20.51★4.20.52★、4.20.53★文件准备▲多重耐药菌防控及抗菌药物管理规章制度、防控措施▲培训制度、计划、资料及总结▲监测流程及方法▲监测资料分析总结、反馈及沟通▲监督、检查与持续改进及效果资料▲多部门合作机制与方案的资料，包括细菌室、药剂科、相关管理与临床部门▲年度工作计划与总结信息采集点感染管理科ICU呼吸病房细菌室药剂科急诊留观病房等现场感染管理部门平价要点计划、措施、流程的执行情况资料的总结、分析与反馈信息系统的应用情况培训计划、总结与效果追踪检查、反馈与改进情况多部门合作机制、效果访谈人员科室负责人科室相关人员检验科细菌室访谈人员部门主管科室相关人员评价要点制度、职责及落实多重耐药菌感染的报告，包括聚集性报告的发现机制与临床及感染管理科的沟通及合作方式病原学送检、总结与分析及反馈情况接受培训及知识知晓情况质量管理工具的使用信息化程度、主管部门检查情况药剂科评价要点制度、职责及落实抗菌药物的管理及效果与临床及感染管理科的沟通及合作方式抗菌药物管理总结与分析及反馈情况接受培训及知识知晓情况质量管理工具的使用信息化程度主管部门检查情况临床科室访谈人员科室主任、医生护士长、护士访谈人员药剂科主任临床药师评价要点制度、计划、总结、分析情况培训、总结及知识知晓情况控制措施的落实如手卫生、隔离、消毒与保洁、无菌操作、诊疗用品专用等，包括医务人员的操作、知识知晓情况及现场设备设施、抗菌药物的管理与应用、病原学送检、标示、登记、报告等信息系统的支持，多部门的合作终末消毒、医疗废弃物的处理质量工具的使用，主管部门检查情况

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