电子病历建设总结

电子病历建设总结

镇江市XX人民医院

电子病历系统建设总结

XX科

我院积极响应上级部门加强“以电子病历为核心“的信息化建设进程的号召，结合当前公立医院改革的形势和要求，于201*年度大力推行信息化建设，电子病历系统为我院本年度重点建设的项目之一，现就有关电子病历建设方面采取的措施、做法和成效加以总结，向上级部门汇报。

一、积极调研准备充分

我院于201*年度即开始进行电子病历的论证与参观学习，积极与各软件公司沟通咨询，最终权衡再三，决定借鉴集团龙头医院XX的经验，使用“曼荼罗”公司开发的电子病历系统。201*年底，先行在总部病区试行了电子病历系统，在取得了一些经验和成效后，于201*年度3月正式在全院全面推进电子病历的上线。为此，我院主要在以下几方面做了强化：

1、宣传发动在业务培训会上，医教科、信息科向全体医护人员阐述信息化建设的必要性和紧迫性，让各部门对信息化建设及电子病历系统的实施有正确的认识，并积极配合各项信息化建设的工作推进。

2、组织培训在推进电子病历之前，医务科会同信息科组织全院医护人员，分批次进行了电子病历系统的培训。信息科精心组织，统筹安排，与医务科、护理部及时沟通、反馈，确认业务及流程。为减少对临床运行的影响，结合临床工作特点调整培训进度，确保每名医生都能参加培训，考核一次通过，保证全院电子病历顺利上线。

3、技术攻关为保证电子病历系统正常推进，信息科对原先达信息系统数据查询服务器进行技术攻关，实现同一台服务器实现原系统数据查询及病历质控，充分使医院现有服务器资源发挥最大效用。

二、跟踪服务不断完善

电子病历系统全面推进后，医教科、信息科每天下病区进行走访，充分了解一线人员在实际使用过程中的具体使用情况，及时发现问题并找出应对解决的办法。具体工作内容如下：

1、结合卫生部文件要求，将201*年新版病案首页植入了电子病历，并及时培训了临床医师，积极创造条件，实现了病案首页的彩色打印。

2、针对不同专业的不同需求，制订了各病种的入院录、首次病程录、医患沟通记录、麻醉记录等模版，方便医师选用。

3、为加强电子病历的质量控制，信息科继续进行技术公关，节省资源，利用原有服务器实现了对电子病历的完成时限、归档时限、上级审签、病历雷同等多方面的质量控制，确保了电子病历又好又快地向前推进。

4、顺利实现HIS系统、LIS系统与电子病历系统的对接，在资源共享方面迈进了一大步，同时也更便于临床医生开展工作。5、在电子病历系统首页，建成了全院的信息发布平台，确保医院的决策及各类通知要求能以最快的速度传递到每一位员工。

6、积极引进软件，开发电子病历系统的潜在功能，实现了我院抗菌药物管理的信息化建设，提高了抗菌药物专项整治的效率与成效。

7、在医生电子病历推进的基础上，及时跟进了护理电子病历的运用，有效提升了开展优质护理内涵建设及护理工作效率。三、规范管理提升效率

电子病历的全面实施，有效缓解了临床科室的工作压力，提升了工作效率。与此同时，我院也从医疗安全、医疗质量角度考虑，加强了对电子病历的质量管理，具体工作有：

1、及时组织医护人员学习《电子病历管理规范（试行）》，《病历书写规范》，强化了全体医护人员规范书写病历的理念，对电子病历的作用有正确的认识，以此来规范医疗行为，提升医疗质量，充分发挥电子病历在医院运行管理中的作用。

2、医教科结合上级部门“对标找差、争先创优”的活动要求，数次进行电子病历的现场督查和整改，有效提升了临床医疗质量。

3、适时组织院内专家及时对部分病种入院录、首次病程录等模版的优化整改，使部分医疗文书更符合管理规范的要求。

4、医教科组织每月一次的病历质量检查，重点监控电子病历系统复制黏贴功能所带来的一些病历质量方面的缺陷，确保病历合格率符合三级医院的要求。

5、通过电子病历质控系统，严格管理病历归档及时性。6、适时召开临床医护人员座谈会，及时发现电子病历系统使用中出现的问题，及时与信息科联系，寻找应对解决的办法。四、成效凸显经验总结

目前，我院电子病历系统已运行近一年，全院管理部门及临床科室深切体会到了信息化建设所带来的好处。

与以往的手写病例相比，我们发现，传统病历完全不具有电子病历的主动性和智能性，不能关联相关信息，而电子病历借助与HIS、LIS系统以及其他信息系统的联网，能将新补充的信息与已存在的所有信息建立必须的联系，方便医生对患者的状态进行综合分析和诊断，具有传统病历无法比拟的优势，使得临床医疗工作的主动性极大增强。

电子病历不仅可记录病历的全部内容，还可使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证医疗信息的完整性，大大的提高了医生的工作效率，为他们的日常工作提供了有力的支持。电子病历系统有助于提高医生的临床水平，从而规避医疗风险。电子病历在有关上级部门要求的专项活动中，也发挥着重要的作用，如抗菌药物专项整治及临床路径管理，各项数据的统计采集更为科学和客观。

电子病历字迹清楚，美观整洁，不仅使以往医生“天书”式的病历书写成为历史，而且大大提高了办公效率，节省了医护文书书写的时间，有利于医护人员把节省的时间归还给患者，为患者提供更科学、高效、优质的医疗服务。

借助于电子病历系统，结合医疗服务的优化，我院的运行效率也得到较大提升。纵观全年，预计我院门急诊人次将突破XX万，年出院人次将达到XX人次，年经济总量也将首次突破XX大关。

展望未来，我院将在201*年度，继续完善“以电子病历为核心”的信息化建设，争取在手术分级管理、临床路径实施与管理等方面取得实质性的突破，继续挖掘电子病历系统在管理中的潜在作用。

电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。我们将以此为基础，继续努力，不断更新完善，借助于信息化建设的东风，把医院管理水平提升到更高的层次。

二一二年十二月二十日

扩展阅读：201*年xx医院信息化建设工作总结

201*年XX医院信息化建设工作总结

根据医院快速发展的要求，通过计算机网络化、数字化、系统化管理，突出信息管理职能，加快以电子病历为核心的医院信息化建设，提高工作效率，优化医疗流程，不断提升服务水平和患者满意率。

我院自201*年1月信息管理系统升级后，现已逐步建立了HIS，LIS、病案、体检、物资、设备与固定资产、医保接口数据传输等信息管理系统，由以前的以经济管理为中心向以临床为中心转变。201*年4月21日起我院简历电子病历系统，试运行，可实现电子病历的结构化录入，对于入院病历、病程记录、知情文件、常规（重症）护理记录均可根据定义好的要求进行录入，对于病历文件的书写规定了时限要求，严格病历的书写、修改、审核等控制权限。我院信息化建设将逐步向以电子病历为核心转变，再增加建设PACS系统，完善电子病历系统及签名系统，将临床路径管理嵌入医院信息管理系统内部，为实现区域化卫生信息化打好基础。

加强建立完备的网络架构。所有功能完成服务器和交换机的双机热备，最大限度的保障了核心运行的安全和网络链路的安全；利用先进存储技术和大容量硬盘实现了医疗数据在线运行和备份，最大限度的保障了数据安全。切实加强网络安全管理，合理配置主干网和无线网络，实现院区间千兆光纤无间断连接，以最大限度降低网络运行损失和系统配置成本。

加强建立完善的医疗网络。完成以电子病历为核心管理的医院信息管理系统，实现以病人为中心、以电子病历为轴线的内部医疗数据和运行病历质量控制管理，完成物价、用药、用血、检验。在全院有线联网的前提下，实现无死角的无线网络覆盖；

今后一个时期，我院将坚持以信息化建设试点医院为契机，突出信息管理职能，充分利用现代网络技术，在以“电子病历”为轴线的医疗软件支持下，完成全医疗过程的数字化和网络化，进一步优化服务流程，实现医疗流程实时监控，最大限度的保障医疗安全，为提升医疗服务质量，为提高医院管理效率，为早日实现医院跨越式发展保驾护航。

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