慢病监测培训资料
心脑血管疾病监测
培训材料
惠民县辛店镇卫生院
心脑血管疾病监测工作培训
一、背景
随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为我国居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。慢病监测在我国起步较晚，全面动态反映人群慢病患病和危险因素流行趋势及影响因素的数据十分缺乏。为此，开展慢病监测，建立国家慢病数据库,动态地掌握我国慢病危险因素、主要慢病流行现状和变化趋势，科学制定和评价慢病预防控制策略和措施已经成为当务之急。
中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中要求，“应完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制”。世界卫生组织一直把慢病及其危险因素监测作为发展中国家慢病预防控制的优先领域。
二、目标
掌握我社区居民慢病危险因素、主要慢病患病的流行状况和变化趋势，为确定疾病预防控制优先领域、制定慢病预防控制策略和措施提供科学依据；为评价国家卫生及相关政策和慢病防控项目的效果提供信息。
三、调查范围
（一）监测点的确定
辛店镇卫生院管辖122个行政村
（二）调查对象及确定方法
1.调查对象
本次监测的调查对象为本社区18岁及以上在该地区居住6个月以上的居民。
2.调查对象的确定方法
按照多阶段分层整群抽样的方法，在本辖区随机抽取两个社区，随机抽取3个村，每个村随机抽取50户，每户随机抽取1名18岁及以上居民进行调查，计划调查人数为300人，调查户置换率应在10%以下。抽样方法见表1-1。
表1-1201*年中国慢病监测调查对象的抽样过程
抽样阶段第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段样本分配随机抽取2个社区随机抽取3个行政村抽样方法与人口规模成比例的整群抽样(PPS)与人口规模成比例的整群抽样(PPS)随机抽取1个村民/居民小组整群随机抽样（至少50户）每个家庭随机抽取1人KISH表法四、调查内容与方法
本次调查包括询问调查、身体测量和实验室检测三部分内容。
（一）询问调查
询问调查包括家庭问卷和个人问卷。问卷由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。
1．家庭问卷：由调查员入户进行，并在个人问卷调查之前完成。所有抽取的调查户均要进行家庭问卷调查。家庭成员基本信息、家庭经济状况、家庭饮食等内容应由最熟悉家庭情况的人回答。
50岁及以上人群健康相关问题，由家庭中所有50岁及以上成员自己回答，如果回答困难，则由最熟悉其情况的家庭成员代答。
2．个人问卷：包括吸烟、饮酒、饮食、身体活动状况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要健康问题。
（二）身体测量
身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压测量。
身高测量采用长度为2.0米、精确度为0.1厘米的身高计；体重测量采用最大称量为150千克、精确度为0.1千克的体重计；腰围测量采用长度为1.5米，宽度为1厘米，精确度为0.1厘米的腰围尺。血压测量使用电子血压计。
（三）实验室检测
本次监测采集所有调查对象空腹静脉血、指尖血。检测指标包括血糖、血脂、等。
五、现场调查
（一）调查前准备
1.现场宣传和动员
根据本社区实际情况，采取多种形式开展宣传动员工作，向居民介绍中国慢病监测的意义和目的。掌握情况，做好预约，争取调查对象的理解、支持和配合。2.抽样准备
按照要求做好抽样前期准备工作，收集辖区所有的社区、生产队的名称、常住人口数、家庭户数的信息并按统一表格填写，随机抽取2个大队，每个大队抽取3个行政村。3.人员培训
所有参加监测工作的人员均须经过培训并考核合格后方可参加调查。4.调查场所
本次监测采取集中调查的方式，调查场所应包括登记区、问卷调查区、身体测量区和采血及血样处理区。5.调查问卷及相关资料
采用《中国慢病监测（201*）家庭问卷》、《中国慢病监测（201*）个人问卷》。6.编码条
为保证所有调查对象信息的可识别性，对调查对象进行统一编码。
（二）现场实施
1.任务与流程
辖区应完成300份家庭问卷，300份个人问卷、身体测量和血样采集，完成全部调查内容的调查对象比例应在95%以上。
现场实施分三步进行：第一步，预约或入户调查家庭主要成员，填写家庭问卷，抽取符合条件的调查对象，并预约调查对象参加集中现场调查；第二步，集中现场调查，首先登记、核对调查对象是否为抽样对象，确认后签署知情同意书；然后采集空腹血样。第三步，在当地完成空腹血糖的检测，其余血液样本统一带
回医院检测。2.现场调查人员安排
应按照现场调查任务配足各环节需要的工作人员，具体应包括协调管理、登记、采血、血样处理、身体测量和询问调查。3.结果反馈
现场调查结束后2周内，以调查村为单位，将身体测量和血糖检测结果以报告的方式反馈给调查对象。
六、数据录入及管理
（一）数据录入
数据录入工作应与现场调查工作同步进行，每周应由专人录入上一周完成的调查问卷。血糖检测结果应在血糖检测完成一周内录入。（二）数据备份
每天应对录入的数据进行备份，防止意外丢失。
七、质量控制
为保证数据的可靠性，应从以下几个环节做好质量控制工作：（一）现场调查前期的质量控制
包括监测技术方案的修订、调查问卷修订、物资准备、人员培训、抽样等环节的质控措施和质控指标。
（二）现场调查的质量控制
包括现场调查组织管理、询问调查、身体测量、血样采集和保存及运输、实验室检测等环节的质控措施和质控指标。
（三）现场调查结束后的质量控制
包括调查表保存、数据审核、数据录入、数据清理和分析等环节的质控措施和质控指标。
扩展阅读：慢病监测项目201*年工作方案
慢病监测项目201*年工作方案
一、背景
随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为我国居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。慢病监测在我国起步较晚，全面动态反映人群慢病患病和危险因素流行趋势及影响因素的数据十分缺乏。为此，开展慢病监测，建立国家慢病数据库,动态地掌握我国慢病危险因素、主要慢病流行现状和变化趋势，科学制定和评价慢病预防控制策略和措施已经成为当务之急。中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中要求，“应完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制”。世界卫生组织一直把慢病及其危险因素监测作为发展中国家慢病预防控制的优先领域。根所东宁县慢性病防治示范区建设要求，特制定本方案。二、目标（一）总目标
掌握我县居民慢病危险因素、主要慢病患病的流行状况和变化趋势，为制定慢病预防控制策略和措施提供科学依据；通过慢病监测，提高各医疗机构慢病防控专业技术人员的能力。（二）具体目标
1.掌握我县城乡不同人群慢病主要危险因素（包括吸烟、饮酒、不合理膳食和身体活动不足等）的分布特点和变化趋势；
2.掌握我县城乡不同人群体重、腰围、血压、血糖等指标的平均水平及变化趋势；
3.掌握我县城乡不同人群超重、血压升高、糖耐量减低、血脂异常及代谢综合征的流行率及变化趋势；
4．掌握我县城乡不同人群肥胖、高血压和糖尿病的患病率及变化趋势；
5.了解我县城乡不同人群脑卒中、心梗事件的患病情况及流行趋势；6.为制定慢病预防控制策略和措施提供基础数据。三、调查范围（一）监测点的确定
201*年东宁县慢病监测工作在全县各乡镇及社区卫生服务中心开展。（二）调查对象及确定方法1.调查对象
本次监测的调查对象为监测点地区18岁及以上在该地区居住6个月以上的居民。
2.调查对象的确定方法
按照多阶段分层整群抽样的方法，在每个监测点随机抽取4个村（社区），每个村（社区），随机抽取50户，每户随机抽取1名18岁及以上居民进行调查。
表1-1201*年中国慢病监测调查对象的抽样过程抽样阶段样本分配抽样方法第一阶段
随机抽取4个乡镇（街道、团）与人口规模成比例的整群抽样(PPS)第二阶段
随机抽取3个行政村（居委、连）与人口规模成比例的整群抽样(PPS)第三阶段
随机抽取1个村民/居民小组（至少50户）整群随机抽样第四阶段
每个家庭随机抽取1人KISH表法
四、调查内容与方法
本次调查包括询问调查、身体测量和实验室检测三部分内容。（一）询问调查
询问调查包括家庭问卷和个人问卷。问卷由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。1．家庭问卷：由调查员入户进行，并在个人问卷调查之前完成。所有抽取的调查户均要进行家庭问卷调查。家庭成员基本信息、家庭经济状况、家庭饮食等内容应由最熟悉家庭情况的人回答。50岁及以上人群健康相关问题，由家庭中所有50岁及以上成员自己回答，如果回答困难，则由最熟悉其情况的家庭成员代答。2．个人问卷：包括吸烟、饮酒、饮食、身体活动状况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要健康问题。（二）身体测量
身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压测量。
身高测量采用长度为2.0米、精确度为0.1厘米的身高计；体重测量采用最大称量为150千克、精确度为0.1千克的体重计；腰围测量采用长度为1.5米，宽度为1厘米，精确度为0.1厘米的腰围尺。血压测量使用电子血压计。（三）实验室检测
本次监测采集所有调查对象空腹静脉血、指尖血和口服75g葡萄糖后2小时静脉血（有糖尿病病史者不服糖）。检测指标包括血糖、血脂、胰岛素、糖化血红蛋白等。其中血糖由监测点通过考核合格的实验室进行检测，其它血液样品在调查现场进行离心和分离，并按要求保存，由监测点在1个月内送至国家项目检测中心（上海交通大学医学院附属瑞金医院/上海市内分泌代谢病研究所）。五、现场调查（一）调查前准备1.现场宣传和动员
各省和监测点根据当地实际情况，采取多种形式开展宣传动员工作，向居民介绍中国慢病监测的意义和目的。依靠当地政府和基层组织的领导和支持，掌握情况，做好预约，争取调查对象的理解、支持和配合。2.抽样准备
各监测点应按照要求做好抽样前期准备工作，收集辖区所有的乡镇/街道的名称、常住人口数、家庭户数的信息并按统一表格填写，于201*年8月6日前上报省级疾控中心。省级疾控中心汇总后上报中国疾控中心慢病中心（以下简称国家项目工作组），国家项目工作组根据监测抽样方案的要求，随机抽取4个乡镇/街道/团，每个乡镇/街道/团抽取3个行政村/居委/连，并将抽取的行政村/居委/连名单反馈给省级疾控中心和监测点。
监测点根据抽样结果将抽取的行政村/居委会下所有自然村/村民小组/居民小组的名单上报给省级疾控中心，由省级疾控中心将村/居委以50户为单位划分为若干个群，随机抽取1个群，并反馈给监测点。监测点将抽中的群中所有家庭名单（不包括集体户名单）上报给省级疾控中心，省级疾控中心于监测点现场调查开始一周前，将抽样结果反馈给各监测点并上报给国家项目工作组。3.人员培训
国家项目工作组对省级和监测点骨干进行培训；各省按照国家项目培训方案并结合实际进行二级培训，所有参加监测工作的人员须经过培训并考核合格后方可参加调查。4.调查场所本次监测采取集中调查的方式，调查场所应包括登记区、问卷调查区、身体测量区和采血及血样处理区。5.调查问卷及相关资料
国家项目工作组负责统一编写、印制并下发《中国慢病监测（201*）家庭问卷》、《中国慢病监测（201*）个人问卷》《中国慢病监测（201*）工作手册》、《中国慢病监测（201*）实验室工作手册》和《中国慢病监测（201*）数据录入与管理手册》。其余资料由各省自行印制。6.编码条
为保证所有调查对象信息的可识别性，国家项目工作组确定统一编码原则，并对监测点、乡镇/街道、行政村/居委、家庭和调查对象进行统一编码。编码条由各省或监测点自行印制。（二）现场实施1.任务与流程
每个监测点应完成600份家庭问卷，600份个人问卷、身体测量和血样采集，完成全部调查内容的调查对象比例应在95%以上。现场实施分三步进行：第一步，预约或入户调查家庭主要成员，填写家庭问卷，抽取符合条件的调查对象，并预约调查对象参加集中现场调查；第二步，集中现场调查，首先登记、核对调查对象是否为抽样对象，确认后签署知情同意书；然后采集空腹血样；口服葡萄糖水后开始进行身体测量和/或询问调查；再采集服糖后2小时血样，回收调查问卷和体检表，审核无误后结束现场调查。第三步，在当地完成空腹及服糖后2小时血糖的检测；其余血液样品按规定送至国家项目检测中心；对审核后的问卷进行双录入并按要求上报。在现场实施期间，各省和监测点应及时总结并解决存在的问题，并定期将工作进展上报国家项目工作组。2.现场调查人员安排
监测点应按照现场调查任务配足各环节需要的工作人员，具体应包括协调管理、登记、采血、血样处理、身体测量和询问调查。各监测点可根据本地区人员、时间计划进度等进行调整。3.结果反馈
现场调查结束后2周内，以调查村/居委会为单位，将身体测量和血糖检测结果以报告的方式反馈给调查对象。国家项目检测中心在收到血样3个月内将血脂、胰岛素和糖化血红蛋白检测结果反馈给各省，各省将结果反馈给本省各监测点。各监测点收到结果后应在2周内反馈给调查对象。六、数据录入及管理（一）数据录入
各监测点的数据录入采用国家项目工作组统一编制、下发的录入程序。数据录入工作应与现场调查工作同步进行，各监测点每周应由专人录入上一周完成的调查问卷。血糖检测结果应在血糖检测完成一周内录入。每完成录入一个乡镇的数据，监测点应将本县区完成录入的所有数据一并上报省级疾控中心。省级疾控中心应定期检查各监测点录入的数据质量，发现问题及时反馈。各省每两周应向国家项目工作组上报完成审核的数据库。（二）数据备份
各监测点每天应对录入的数据进行备份，防止意外丢失。各省应至少每周对收集的数据进行一次备份。（三）数据反馈
各省数据上报后，国家项目工作组将以监测点为单位进行数据清理，最后对全国数据进行汇总以备分析，并将清理后的数据库反馈给各省，各省将数据反馈给各监测点。七、质量控制
为保证数据的可靠性，应从以下几个环节做好质量控制工作：（一）现场调查前期的质量控制
包括监测技术方案的修订、调查问卷修订、物资准备、人员培训、抽样等环节的质控措施和质控指标。（二）现场调查的质量控制
包括现场调查组织管理、询问调查、身体测量、血样采集和保存及运输、实验室检测等环节的质控措施和质控指标。（三）现场调查结束后的质量控制
包括调查表保存、数据审核、数据录入、数据清理和分析等环节的质控措施和质控指标。国家项目工作组将对各省和监测点的调查数据进行验收。八、项目组织实施（一）组织形式及工作任务卫生部疾控局负责慢病监测工作的总体领导和协调，定期组织检查、督导和评估。国家项目工作组负责制订技术方案、调查问卷和培训教材；负责编制数据录入软件，汇总全国调查资料，分析、清理监测数据等；负责对现场调查提供技术指导和进行质量控制；负责省级和县（区）级监测骨干人员的培训。各省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的慢病监测工作由各省（自治区、直辖市）卫生厅（局）领导，省级疾控中心成立省级现场调查工作组，根据国家慢病监测技术方案制订本省慢病监测实施方案，并负责组织实施本辖区内的慢病监测工作；省、地市级疾控中心负责技术指导、质量控制、督导和二级培训；省级疾控中心组织本省监测地区数据录入和问卷保存，并及时上报国家项目工作组。
县（区）级卫生局负责协调、管理本县（区）监测工作；县（区）级疾控中心在省、地市级疾控中心的指导下，具体组织实施本县（区）监测现场工作。（二）技术保障
国家项目工作组负责对慢病监测工作方案（包括抽样方案、现场实施方案和质控方案等）以及调查问卷进行修订与论证，开展现场预试验，保证监测方案整体的科学性和可操作性；省、地市级疾控中心对辖区内监测点项目的实施进行技术指导。为保证工作的顺利实施，设立“中国慢病监测项目（201*）国家项目专家组”，负责技术咨询工作。（三）经费与物资中央财政安排慢性病监测专项经费用于支持各省和监测点开展现场工作。国家项目工作组提供血压计、腰围尺、调查问卷、工作手册等监测工具及全部采血管、贮血管等耗材，并负责血脂、糖化血红蛋白及胰岛素的检测等工作。（四）项目督导与评估
卫生部制定督导评估方案并组织检查，对项目的管理、资金运转、实施情况、质量控制及效果进行督导和评估；根据卫生部规定，国家、省(自治区、直辖市)、县三级成立项目领导小组，定期组织检查，对项目实施情况进行督导和评估，发现问题及时协调解决，保证此项工作顺利如期完成。国家项目工作组将对每个省第一个启动现场调查工作的监测点进行技术指导和质量控制，本省其他监测点应派人到现场观摩。国家项目工作组对其余监测点的现场工作进行随机抽查和督导。省级工作组应对本省所有监测点的现场工作进行督导和质量控制。
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