关于全省医药卫生体制改革和县乡卫生基础设施建设情况的调查报告

关于全省医药卫生体制改革和县乡卫生基础设施建设情况的调查报告

关于全省医药卫生体制改革和县乡卫生基础设施建设情况的调查报告

湖南省人大教科文卫委员会201*年11月23日

为了协助省人大常委会听取和审议省人民政府关于全省医药卫生体制改革和县乡卫生基础设施建设情况的报告，我委积极开展了相关调研工作。6月下旬，我委组织召开了全省乡村医生代表座谈会，听取了基层医疗单位和医务人员的意见。随后，我委即委托各市州人大教科文卫委员会开展专题调研，广泛听取意见和建议。10月18日，委员会召开全体会议听取了省卫生厅关于全省医药卫生体制改革和县乡卫生基础设施建设情况的汇报。10月19日至21日，省人大常委会副主任肖雅瑜率教科文卫委部分组成人员、省人大代表和省卫生厅负责同志，分两组赴株洲、郴州市及其所属5个县市区进行专题调研，听取了市、县两级政府关于医药卫生体制改革和县乡卫生基础设施建设情况的汇报，实地视察了部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心。现将调查情况报告如下：

一、全省医药卫生体制改革和县乡卫生基础设施建设取得的主要成绩1、基本医疗保障体系逐步建立。以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系逐步建立，覆盖面越来越广。201*年，全省城镇基本医疗保险参保人数达到1973.91万人，参保率达97.97%以上。新农合参合人数4918.16万人，参合率达到95.5%。全部在校大学生纳入了居民医保。基本医疗保障水平逐步提高，201*年各级财政对居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。全省城镇职工医保参保人员住院自付比例为24.02%，城镇居民医保参保人员住院费用报销比例达到59.5%，新农合统筹地区住院报销比例达到62.06%。医疗救助范围不断加大，积极开展了农村儿童先天性心脏病、白血病等重大疾病医疗保障试点，自今年5月试点以来，全省已免费救治790名先心病儿童。

2、国家基本药物制度稳步实施。制定出台了《关于推行药品集中采购工作的实施意见》、《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案（试行）》等一系列规范文件，建立了以省为单位的非营利药品集中采购交易平台和药品价格核心数据库，对296个品种3029个剂型规格的基本药物实行网上竞价，中标价格比我省基层医疗机构原零售价平均下降了47.1%；全省医疗机构通过集中采购交易平台采购金额达14975.6万元，采购药品配送率达到98.1%。201*年2月起，在全省36个县市区开展了基本药物制度试点，年底前将新增37个县市区，实施基本药物制度的覆盖面扩大到60%的县市区。基本药物制度推行后，试点地区群众治病费用明显降低，人均门诊次均费用下降了39.74%，住院费用平均下降了29.52%。

3、基层医疗卫生服务体系不断完善。调整了乡镇卫生院的布局，保证了全省每个乡镇有一所政府举办的乡镇卫生院，开展了大规模的乡镇卫生院业务用房建设和设备配套，为全省所有建制村卫生室配备了基本医疗设备，以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络不断健全。开展了城市社区卫生服务中心标准化、规范化建设，社区卫生服务体系框架初步建立。加强了基层医疗卫生队伍建设，今年安排了1000名全科医生转岗培训指标，为乡镇卫生院招收了400名定向免费医学生，为乡镇卫生院招聘执业医师70名，培训乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务人员51488人次，提高了农村基层医务人员的业务水平，充实了农村基层医疗卫生队伍。

4、基层医疗机构基础设施建设不断加强。乡镇卫生院基础设施建设力度明显加大。201*年以来，全省开展乡镇卫生院业务用房建设项目1086个，完成项目总投资8.26亿元。201*年，总投资6636万元，在108所乡镇卫生院建设公转房1309套；今年省财政计划投资3000万元，加上市县配套资金，继续在150所乡镇卫生院建设公转房1500套。加大了乡镇卫生院设备配套力度，利用国债和中央补助资金3.362亿元，为2176所建制乡镇卫生院配置了台式超声诊断仪、救护车等基本医疗设备。近三年来，全省共投入6553万元，完成了790所村卫生室建设项目，还有920所村卫生室正在建设；利用国债资金2.2135亿元，为全省所有建制村卫生室配备了基本医疗设备；投入6455万元，完成了256个社区卫生服务中心新改扩建项目和社区卫生服务机构的基本设备装备；有125个社区卫生服务中心纳入国家发改委建设规划和国债建设项目。二、存在的主要问题

1、医改配套政策措施落实不够到位。一是财政保障不到位。医改前，所有乡镇卫生院基本处于“以药养医”状态，如双牌县201*年到201*年全县乡镇卫生院总收入2326.87万元，其中药品收入2073.9万元，占总收入的89%；双牌县五里牌镇.中心卫生院近三年总收入202.48万元，其中药品收入176.64万元，占总收入的87.24%。实行基本药物制度和药品零差率销售后，基层医疗卫生机构收入急剧减少，财政补助经费普遍不足，且到位时间滞后，大部分基层医疗机构出现经费紧缺现象，影响了机构的正常运转。如201*年郴州市4个试点市区需财政补助经费2677.5万元，年初预算安排了1757.75万元，资金缺口达919.75万元；娄底市2个试点市区需财政补助经费1541万元，预算安排了1005.66万元，资金缺口达535.34万元。二是基层医务人员收入减少，工作积极性受到影响。由于医院收入急剧减少，且绩效工资只出台了指导意见，缺乏明确具体的操作办法，因此，基层医务人员收入普遍减少。据郴州市反映，实施基本药物制度试点县（市、区）的基层医疗卫生单位职工月平均收入较医改前减少了452.5元，降幅达21.17%，部分医务人员出现消极情绪，有的试图重新寻找出路。三是存在少数基本药物价格异常上涨、配送企业基本药物品种不全、配送不及时等现象。

2、基层医疗卫生基础设施依然薄弱。一是乡镇卫生院和村卫生室基础设施较差。全省乡镇卫生院通过第一轮集中建设条件有了改善，但由于原有基础差，初期投资少，建设规模偏小，1/3的乡镇卫生院仍然功能不全，远不能满足农民群众基本医疗服务需求。村卫生室项目建设试点范围不大，进展缓慢，已经建成达甲级村卫生室标准的不到全省总数的1／6。尚未建设的村卫生室大多属私房或承租房，很难符合要求，医疗质量和医疗安全没有保障。如资兴市共设置村卫生室287个，近两年完成建设的村卫生室只有10所，村卫生室基础设施较差的现状一时难以改变。二是社区卫生服务机构建设滞后。多数社区卫生服务机构用房、用地难以得到保障，普遍存在底子薄、基础设施差等问题，很难适应开展社区卫生服务工作的需要。据调查，全省现有256个社区卫生服务中心，有89个业务用房面积达不到国家规定标准。三是基层医疗卫生机构尤其是乡镇卫生院负债严重。全省乡镇卫生院负债总数达20余亿元，一般基层医疗机构负债都在十几万到几十万元，有的高达几百万元。由于实行药品零差率销售，基层医疗机构基本上没有债务偿还能力。双牌县15个乡镇卫生院累计负债756.98万元（其中，基建负债300万元，设备、药品负债456.98万元）。

3、基层医疗机构人才队伍建设亟待加强。大多数乡镇卫生院由于专业技术人员引不进，留不住，致使人员素质偏低。全省乡镇卫生院卫技人员大专学历只占28.98%，医学本科及以上学历仅占2.93%，无医学学历的13.44％，无执业资格的24.88％，有高级职称的仅占0.50%，有1/3的乡镇卫生院近10年没有录用一名大专生。乡村医生主要以县办卫校毕业生、师承人员、“赤脚医生”为主体，专业学历低，业务能力较差，全省只有8%的乡村医生具有执业助理医师及以上资格。

三、几点建议

1、要进一步加强对医改工作的领导。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，是贯彻落实科学发展观，促进经济社会全面协调可持续发展，维护社会公平正义，全面建设小康社会的一项重大任务。各级政府要充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，把解决群众看病就医问题作为改善民生的重点摆上重要议事日程，落实政府的公共医疗卫生责任。建议参照教育部门“两项督导”的方式，建立年度各级政府医改工作督导评估和年度政府党政主要负责人医改工作实绩督导考核机制，将医改工作纳入政府工作绩效考核和“为民办实事”考核内容。当前，可组织对试点地区医改情况尤其资金落实情况进行一次专项督查。要完善基本药物招标方式，加强对药品配送企业的考核管理，建立退出机制，督促其及时、高效配送药品，提高服务质量。要加大对医改工作的宣传力度，加强舆论引导，积极引导群众合理预期，形成良好的医改社会氛围。

2、要进一步加大财政投入力度。要建立和完善政府卫生投入机制，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。一是要切实加大对医改的财政保障力度。各级政府要采取有效措施，尽快明确医改补偿方案和方式，明确补偿责任，量化资金数量和进度，确保医改资金按时足额到位，并尽快建立基层医疗机构补偿的长效机制。二是要高度重视并采取切实措施解决乡镇卫生院建设负债的问题。各级政府要切实落实卫生国债项目和重大公共卫生项目配套经费，防止和控制因基础设施建设形成新的债务。要对乡镇卫生院负债问题进行认真摸底调研，建议参照义务教育债务化解办法，对确需由政府化解的部分进行剥离，用3-5年的时间，通过财政转移支付的方式逐步进行化解，彻底将乡镇卫生院从建设和改造负债中解脱出来，以使其更好地为农民群众健康服务。三是要完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。政府要保障其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，保证其正常运行。要坚决执行和落实现有的社区公共卫生服务补助经费政策，保障社区公共卫生服务投入。

3、要进一步加强基层医疗卫生人才队伍建设。一要努力保障基层医疗机构医务人员的基本待遇。要尽快核定乡镇卫生院和社区卫生服务中心人员编制，确定乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心为全额拨款事业单位，确保临床医护人员工作经费和基本工资，以及编制内人员的养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金的单位缴费部分。要建立乡村医生的社会保障机制，保证乡村医生“老有所养”。要抓紧制定基层医疗机构医务人员绩效工资方案，尽快确定工资标准，调动基层医务工作者的积极性。二要切实加大教育培训力度。要制订和实施卫生人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训，引导患者调整用药习惯。要完善全科医师任职资格制度，健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。要进一步完善城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助农村医疗机构提高其医疗水平和服务能力。

4、要进一步加强基层医疗机构基础设施的建设。各级政府要在认真总结前两轮乡镇卫生院建设经验的基础上，做好新一轮乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设规划，并纳入我省“十二五”建设规划，将省级建设配套资金纳入省财政预算范围予以足额保障，并督促市县政府加大建设资金投入，以达到国家对乡镇卫生院建设的要求。对撤区并乡后被取消建制的乡镇卫生院的去留、建设与管理要尽快出台相应的解决政策。对第一轮建设中业务用房确实不够用的卫生院，进行个案研究，按照填平补齐的原则，拟定建设方案。要加强乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构基本医疗设备的装备。同时，将基层医疗项目建设纳入为民办实事的政策优惠范畴，继续开展乡镇卫生院职工小户型公有周转房建设，力争用2-3年时间基本完成我省社区卫生服务中心配套建设任务。另外，建议将村卫生室列入新农村建设范畴统一规划、统一实施。

扩展阅读：关于琼黔浙三省医药卫生体制改革情况的考察报告

关于琼黔浙三省医药卫生体制改革情况的考察报告

医药卫生体制改革关系各族人民的健康，关系千家万户的幸福，是一项重大民生工程，是全面建设小康社会的重要目标，也是实现人人享有基本医疗卫生服务、病有所医目标的必由之路。为学习借鉴外地深化医药卫生体制改革的做法和经验，积极为我省推进医改工作建言献策，近日，我带领省人大教科文卫委员会和省卫生厅的有关同志，赴海南、贵州、浙江三省考察医改情况。三省在落实政府责任、完善医疗机构经费保障机制，建立基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系、加强卫生基础设施建设和卫生人才队伍建设，推进公立医院改革试点等方面适时推出一系列新举措，取得了一定的成效，各具特色，各有亮点，我们深受启发，值得学习和借鉴。

一、三省深化医药卫生体制改革的主要举措

（一）强化政府责任，加大资金投入，着力完善医疗卫生机构经费保障机制。三省把深化医改作为保障和改善民生的重大工程，作为破解卫生改革发展难题的抓手，积极推进、稳步实施。都及时成立深化医改领导小组和日常工作机构，制定出台了深化医改实施意见和近期重点改革工作方案以及配套政策，建立了医改领导小组定期会议制度和医改办联席会议制度、部门督查指导制度，形成了强有力的组织领导和督查考核机制。三省都注重加大卫生投入力度，有力地保障了深化医改的经费需要。浙江省已落实政府推动的基层医疗卫生机构开展基本医疗服务和公共卫生服务所必需的建设发展经费、人员经费、运行经费以及突发公共卫生事件处置经费，创新经常性收支和建设发展支出管理方式，进一步规范了补助方式和补助标准。宁波市明确规定公立医院基本建设和大型设备购置以政府投入为主，其承担的公共卫生服务由各级财政以购买服务方式实行定额定项补助，建立与公立医院扩大使用廉价药物制度相挂钩的经费补助办法。

（二）坚持政府主导，实行集中采购，加快建立基本药物制度。三省都建立了基本药物集中采购、统一配送、优先配备、合理使用制度。海南省成立药品采购交易中心，建成了全省统一的药品采购网络交易平台，实行网上采购交易。贵州省组建编制为30人的省药品集中采购服务中心，明确为财政全额拨款事业单位，负责全省基本药物的集中采购和配送工作。选择贵阳市、遵义市、安顺市、六盘水市四个地区全面实施国家基本药物制度，在34个县（市、区）的486个乡镇卫生院、14个城市社区卫生服务中心实施基本药物零差率销售，占全省政府办基层医疗卫生机构的329%。

（三）加强基础设施建设，加大人才培养力度，进一步健全基层医疗卫生服务体系。海南省扎实推进“东西南北中”区域性重点医疗机构建设，将省第二人民医院改建为惠民医院，通过政府补助、贫困人口医疗救助资金、社会集资、慈善募捐等多种形式筹资，为中部山区6个少数民族自治县的特困人口提供惠民医疗服务。贵州省今年已开工建设县级医院36所、中心乡镇卫生院133所、城市社区卫生服务中心27所，省政府投入专项资金2亿元新建4000所村卫生室，全省村卫生室建设比例达53%。在加强卫生人才队伍建设方面，贵州省实施“万名医师支援农村卫生工程”和卫生部西部卫生人才培养项目，仅去年从全省17个三级医院选派250名主治医师以上职称的医师，支援50个国家扶贫开发工作重点县医院；组织900名二级以上医疗机构卫生人员，赴50个贫困县的300个乡镇卫生院，开展为期一年的对口技术帮扶；选派基层卫生院医务人员到省级三甲医院进修学习1年，已培训全科医师骨干70人。（四）坚持试点先行，积极稳妥地开展公立医院改革试点工作。海南省率先在全国推行以独立第三方专业化社会机构对全省各级各类医疗机构实施科学化、规范化、专业化评鉴及医疗服务质量监管新模式，委托医院评鉴暨医疗质量监管中心负责制定医院评鉴、评价标准和细则，对医院医疗质量进行评鉴、评价与监管，并将评鉴评价结果网上公示，接受社会监督，受到卫生部的充分肯定。浙江省推行资产重组、整体转制、公私混合经营、功能转换、联合体、托管与合作、成立医院集团等多种改革模式，深化公立医院内部运行机制改革，进一步完善院长负责制，开展绩效考核，实行领导年薪制、全员聘用合同制、职称评聘分离制、会计委派制、后勤服务社会化等改革举措。积极探索医院法人治理结构，浙江大学医学院附属邵逸夫医院建立了董事会和院务会领导下的院长负责制，对董事会、院务会和院长权力进行分配和调整，实现了自主经营和科学决策。二、三省医改经验对我省的启示

通过深入考察学习三省深化医药卫生体制改革的做法和举措，我们感到有如下几点启示：

一是切实加强组织领导，落实政府责任，加大卫生投入力度。所到之处，各级政府都把医改工作摆到突出的位置，纳入经济社会发展总体规划之中，层层成立医改组织领导机构，加强政策研究，制定切实可行的实施意见、工作方案和配套文件，在保持卫生事业费逐年增长的前提下，新增医改投入，并列入各级财政年度预算，为深化医改提供了有力的经费保障。各有关部门认真履行职责，积极落实有关政策，如海南省民政部门将贫困人口医疗救助资金转移支付给惠民医院，实行医药费用垫付直报，为贫困人口就医提供及时、便捷、高效的医疗服务，缓解了弱势人群看病难、看病贵问题。浙江省社保部门将国家基本药物品种及时纳入医保报销范围，提高报销比例，有力地配合了基本药物制度的建立。

二是立足省情实际，突出特色优势，建立长效机制。所到三省自然环境不同，经济发展水平差异明显，但都坚持因地制宜、分类指导，制定了符合各自省情实际的医改方案和卫生改革发展战略。海南省确定环岛“东西南北中”区域性卫生发展战略，形成了统筹全省卫生事业协调发展的格局。浙江省根据农村经济发展水平较高的实际，三年内安排投资88亿元，确保实现“三个基本建立”，即基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”，基本建立“大院带小院、县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡卫生统筹发展新机制，基本建立“稳得住、下得去、干得好”的基层卫生队伍。贵州省钟山市根据交通不便、新农合监管力量不足的实际，委托市人寿保险公司管理新农合基金，开展“五查五核实”工作，确保了农民的保命钱真正用到他们的健康上。

三是开展对外合作，加强人才培养，提高医疗卫生服务水平。广大医务人员是深化医改的主力军，也是卫生事业发展的中坚力量，所到三省在加强卫生人才队伍建设方面做了大量工作。海南省与国内各知名医院建立对口协作关系，选派医疗技术骨干到省外进修深造，同时邀请国内知名专家赴琼开展学术讲座、技术指导、手术示教，培养了一批高端医疗技术骨干人才。贵州省城乡卫生对口帮扶出高招、支实招，组织省、市级医院对口帮扶县医院和乡镇卫生院、社区卫生服务机构，并组派城市医疗队常年下乡巡回医疗，推广适宜技术，开展人员培训，提高了基层医务人员整体素质。浙江省出台为乡镇卫生院招聘执业医师的相关政策，实施“培养招聘充实一批、柔性流动引进一批、在岗培训提升一批、保障待遇稳定一批”的基层卫生队伍建设规划，全面开展全科医生培养和住院医师规范化培训，在基层医疗卫生单位实施绩效工资制，稳定了农村卫生队伍。四是全面落实责任，实行绩效考核，有效推动医改任务落实。扎实推进医药卫生体制改革，不仅需要制定切实可行的政策措施，加大投入力度，更重要的是各有关部门明确责任，分解任务，加强督导，严格考核，使各项重点改革任务真正落到实处。浙江省把近期重点改革任务细化为5大方面27个子项，层层分解落实到各有关部门和各地，明确年度进度和省级责任单位，实行目标责任管理，促进了医改工作的全面推进。海南省政府成立省级基本药物网上集中采购平台，并解决编制，科学测算落实基本药物零差率销售补助，基本药物制度在试点地区全面推开，切实减轻了群众医药费用负担。三、对我省深化医改工作的几点建议

基于这次考察学习所见所闻所思，结合青海实际，我们就积极推进全省医药卫生体制改革提出以下几点建议：

一要尽快出台深化医改配套文件。省医改领导小组敦促医改办和各有关部门，深入开展调研，认真借鉴兄弟省市区的经验，把贯彻中央医改精神与立足省情实际有机结合起来，尽快研究制定我省深化医改配套文件，形成较为完善的医改政策体系，指导全省医改工作。二要完善医改投入长效机制。我省医改实施方案明确提出从201*年到201*年全省医改投入104亿元，其中省级财政新增投入33亿元，政府应纳入年度财政预算，确保资金及时足额到位，且能随着财政收入的增长不断加大投入力度。建议省人大常委会适时审议全省医改投入预算执行情况。

三要加大卫生人才培养力度。省人事、编制部门应科学核定基层医疗卫生人员编制，并加快制定基层医疗卫生人员绩效工资实施办法，适当放宽基层医务人员职称评审条件；教育部门应加强医学教育，为基层培养适宜卫生人才；卫生部门应尽快与国内知名医学院校和医疗机构建立对口协作关系，培养一批高水平医学骨干人才，同时要加强在职医务人员学历教育、继续教育、远程医学教育、全科医学教育、住院医师规范化培训，着力提高全省各级各类卫生技术人员业务素质，更好地为人民群众健康服务。

四要建立落实医改重点任务的工作机制。实行各级政府领导和医改领导小组成员联点指导制度，明确责任，分解任务，实行目标责任管理。深入调查研究，加强督导检查，科学考核评价，确保完善基本医疗制度、建立基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、推进基本公共卫生服务均等化、推进公立医院改革试点等重点改革任务有效落实。

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