病历,处方,问题总结
病历中存在问题：
1.签字不全：首页，入院病历，出院记录，病程，质控中医生签字经常签不全；病程中常
无上级医生签字；病程中常出现没有签字的情况，甚至都没有机打签字。
2.各种沟通，协议，入院病历首页中患者签字情况：只有患者家属名字，其他如与患者关
系，时间都不签，（外科较多）；患者签完字，无医生签字，甚至都没有机打签字；入院病历首页存在无患者签字情况（外科多）。
3.手术患者，首页二不填较多，新增加的2个手术患者风险评估表不填或填不全（外一很
多不填，只是打出来。）。
4.手术患者不写术前小结，术后小结/术后首次病程记录，只有术后第一日病程记录（外科
基本都没有）。
5.病程不体现三级医生查房制（外科较严重）。
6.病程记录不及时，经常有4天记录一次情况，甚至更多天记一次。（查到过住院20天，
包括首程在内，只记4次病程记录）。
7.病程记录内容过少，甚至存在每次只写3行，每行内容不足半行。
8.病历内容不变：如病程记录，每天都差不多，甚至完全一致。出院记录中，入院情况，
出院情况一样。
9.遗嘱下的不及时：上午点的抗生素，下午14点做皮试。10.质量评定：不签字，签字过多（一共签了4个名）。11.首页与病历内容不一致：主要指诊断，过敏史等。12.病历中无沟通记录。
13.化验单不粘贴：尤其心电，输血单，极容易丢失。14.病历不排序，错字现象。15.病例中签字笔迹一样。
16.会诊单：填写不全或填“/”；医嘱中有会诊申请，病历中没有会诊记录单。
17.病历复制粘贴后不仔细看：男性阑尾炎手术患者入院沟通中写患者需手术治疗，手术可
引起的并发症有卵巢损伤。
总结：10楼康复科，妇科病历较好；以上问题外科最严重。
处方存在问题：
1.基本信息填不全，患者生命体征不填。2.偶有处方中无医生签字，也不盖章。（麻醉科，腔镜室较多）3.用法用量不修改，全部都是电脑默认值。4.偶有诊断与用药不统一。
5.农合方问题：字迹潦草，不封方，药品不写用法，药物超过4种。总结：处方质量已经提高很多，不合格处方较少。
检查申请单存在问题：
1.信息（检查部位，病史摘要，检查目的，生命体征等）填写不全，或填“/”。2.无医生签字或盖章。
总结：存在问题较多，大部分都是信息填写不全，住院处患者基本都不填。
扩展阅读：201*年二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施
201*年老河口市第二医院病历处方质量评
比活动总结及整改措施
为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，201*年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活动，对我院201*年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对评比活动中发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。一、住院病历存在问题：
1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带
7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。10、医务人员签名存在代签、冒签现象。二、门诊病历存在问题：1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方存在问题：
1、处方规格错误，如新生儿用成人处方，麻醉药品用精神处方。2、药品规格错误，如剂型剂量错误。3、药品无用量，如洗液。4、药品无用法，如缺静滴。
5、处方前记缺项或书写不规范（如年龄）。整改措施
1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学习，要组织全院医生进行学习和考试。每月抽查每个医师的各10份病历及处方。定期针对出现的问题进行集中讨论，分析出现的原因和找到避免出现的方法。对发现的问题要认真进行落到实处，要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。
2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历处方书写。组织全体医师学习《执业医师法》，加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识，让其从思想上认识到病历处方的重要性，增加其对病历处方书写的重视程度。
3、加强业务学习，加强急危重病人抢救的基本知识和技能。做到专业用语应用准确，运用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。结合实践，反复训练，多问、多写，多观摩质量较高的病历，提高病历书写水平。请病历写得好的医师进行讲座，传
授写作经验。建立良好的病历处方书写习惯，改进工作作风，及时完成和归档病历。
4、建立健全三级查房制度，及时在需主任签名的地方签名，针对无高职称医师现象，在需上级医师签名的时候可请院领导签名。5、医务人员及时签名，避免代签冒签现象。
201*
老河口市第二医院年9月25日
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