病历书写和处方制度
一、病历书写制度
1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：
3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本要求：
4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5再次入院者应写再次入院病历。
4.6病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
二、处方制度
1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6.处方内容
（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。
7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。（《处方管理办法》第十四条。
9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶
为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
扩展阅读：18处方,病历书写规范
医院处方病历书写管理制度
第一章总则
第一条：为规范医疗行为，防范医疗纠纷，保护医护人员的权益。依据国家卫生部《处方书写办法》及《病历书写规范》等有关规定制定本制度。
第二条：医护工作人员应当严格按照本办法的规定书写处方和病
历。
第三条：一切医嘱必须查看病人后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项填写，
字迹清楚，不得潦草，内容完整无误，不可乱用代号或不适用的简化字填写。
第四条：必须按规定书写，每一医嘱均须注明日期、时间，
并由医护人员签全名。
第二章处方书写
第五条：经注册的本院执业医师具有开具处方的处方权。试用期的医师，须经本院执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方有效。
第六条：开具麻醉药品、精神药品、医学用毒化药品、放射性药品的处方须严格遵守《处方管理办法》及有关法律、法规和规章的规定。
第七条：处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不超过３天。第八条：处方一般不超过７日用量；急诊处方一般不得超过３日用量；对慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。第九条：处方书写规则：
（一）每张处方只限于一名患者的用药。
（二）处方字迹应清楚不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
（三）处方一律用规范的中文或英文名称书写。
（四）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（五）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。每张处方用药不得超过5种。
（六）西药和中成药可以分开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
第十条：药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位；重量以克（ｇ）、毫克（ｍｇ）、微克（ｕｇ）、纳克（Ｎｇ）为单位；容量以升（ｌ）、毫升（ｍｌ）为单位；国际单位（Ｉｕ）、单位（ｕ）计算、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂为单位。第十一条：药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品，认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。第十二条：非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。第十三条：处方保存：普通处方、急诊处方、保留１年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留２年，麻醉药品处方保留３年。违反《处方管理规定》者承担法律责任。第十四条：每月进行处方督查，对违反规定乱开、滥用药物等不合格处方，给予处罚，限期改正。
第三章：病历规范
第十五条：医嘱的要求必须明确：
（一）口服药：药名、单位、剂量、每日服法。（二）注射药：药名、单位、剂量、每日次数。
（三）其他治疗：药名或治疗方法、应用部位、每日次数。
第十六条：长期医嘱写在长期医嘱栏内，停止时注明停止日
期及时间。２４小时内应执行的医嘱写在临时医嘱栏内，并注明时间。紧急医嘱要注明"急"字。
第十七条：一切医嘱不得涂改，写错医嘱必须用红笔在医嘱
的第二个字后面写"取消"，并签全名后重新书写。第十八条：除晨间查房时的医嘱外，其他时间开出的医嘱，
包括临时医嘱必须与护士联系，以免遗漏。
第十九条：急诊病人入院要立即开出医嘱，并通知护士执行。第二十条：除抢救及手术中的病人外，一般不执行口头医嘱。
抢救病人的口头医嘱，护士必须复诵一遍，并请医生查对药物后执行，事后必须由负责抢救医生补写医嘱。
第二十一条：手术后医嘱，医师必须全面重新开列，同时在
原医嘱下划红线，标明以前的医嘱停用。
第二十二条：执行医嘱必须了解医嘱的意义，并核对床号姓
名后正确执行，有疑难的问题，应向医师询问清楚后再执行。凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班记录上注明。
第二十三条：护士处理和执行医嘱后，必须在医嘱联系本上
逐一作"√"标记，但不可出格，执行临时医嘱后，须注明执行时间并签全名。
第二十四条：长期住院病人或病情复杂医嘱较多，超过一张
治疗单者，须重整医嘱，整理医嘱必须在原医嘱下或另加一页治疗单，开头划红线，并用蓝笔写上"重整医嘱"。
第二十五条：每张治疗单上的姓名、住院号、床号、页数必须填写清楚。
第二十六条：医嘱执行情况，必须每天查对一次，夜班医嘱由白班护士查对，白班护士或护士长查对当日医嘱，每周护士长组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
第二十七条：若突遇抢救危重病人的紧急情况下而医师又不在时，护士可针对病情给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
第四章附则
第二十八条：为加强住院病历医嘱的规范化管理，进一步减少患者住院期间医疗费用记帐的误差，现对住院病历医嘱做如下补充规定：
（一）长期医嘱中，肌注及静脉注射所用药品为次日有效，其余部份当日有效。新入院及手术后病人当日需经肌注及静脉注射治疗的所有药品应在临时医嘱中开列。
（二）住院期间所有治疗用药及检查均应上医嘱单。（三）医师在开出术前医嘱后应当停止该病人手术日的原有医嘱，手术后医嘱需重开。
（四）医师在病人出院前一天应停止病人出院日所需治疗医嘱，否则应让病人做治疗后方可出院或清退相应药品。
（五）临床、收费、药剂三个部门应相互协调、相互配合，认真做好病人住院期间治疗药品的管理工作，力求减少误差。第二十九条：本制度由总公司负责修订与解释。
牵头部门：医务科
监督责任人：业务院长
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