为贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，按照20__年全国卫生工作会议部署和省卫生厅要求，20__年我市将继续开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。今年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，医院管理年活动要围绕保证医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，积极推动公立医院改革，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的支撑。在总结20__年-20__年医院管理年活动的基础上，制定本年度医院管理年活动方案。
一、活动目的及范围
贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，坚持以科学发展观为指导，加强医疗服务监管，推进公立医院改革，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益。
活动范围包括全市各级各类医院，重点是公立医院。
二、重点工作
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1. 各级各类医院要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。
2. 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
3. 坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。
4. 进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
5. 完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。
（二）着力落实医院感染管理各项措施。
6. 各级各类医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。
7. 根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。
8. 加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
9. 全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。
10. 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
11. 实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
12. 建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。
13. 门诊有就诊咨询及其他便民服务。认真组织实施门急诊病历“一本通”工作，服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
14. 门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
15. 采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
16. 以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
17. 各级各类医院要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保20__年各项病人安全目标（见附件1）落到实处。
（六）单病种质量管理改进。
18. 进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件（“单病种质量管理改进评价指标”适用于二级及以上医院，重点是三级甲等医院。）。
（七）合理使用抗菌药物。
19. 医院有落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》、《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发的制度，并认真组织实施。
20. 认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
21. 以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
（八）加强临床检验的质量控制。
22. 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。
23. 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
24. 提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
25. 对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
三、实施步骤
（一）工作部署阶段（20__年6月）
1、市卫生局印发通知和活动方案，对20__年全市医院管理年活动有关工作进行部署。
2、各县区卫生局和各级各类医疗机构制订本辖区、本单位20__年医院管理年活动实施方案，部署本辖区、本单位医院管理年活动。
（二）组织实施阶段（20__年6月-20__年1月）
各级各类医疗机构要对照《医院管理评价指南（20__版）》及医院管理年活动年度重点工作，按照本单位医院管理年活动方案，开展医院管理年活动，并进行全面自查。各级卫生行政部门要在医院全面自查和改进工作的基础上对医院开展医院管理年活动进行指导、考核，推进医院管理年活动的开展。
（三）督导总结阶段（20__年2月）
1、各级各类医疗机构对实施医院管理年活动情况进行全面总结，报同级卫生行政部门。
2、各级卫生行政部门对本辖区内医院管理年活动开展情况以县（区）为单位书面报我局医政处。
3、我局将适时组织对各级卫生行政部门和各医院开展医院管理年活动情况进行督导检查或抽查，对医院开展年度重点工作情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。
四、工作要求
（一）切实加强领导，狠抓制度落实。20__年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门和各级各类医院要切实加强对医院管理年活动的领导，狠抓各项措施的落实，加强医疗服务监管工作力度，严格规范医院和医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。各县（区）卫生局和市管各医院要在6月30日前将活动方案、部署安排情况报我局医政处，电话：__；邮箱：__。
（二）深化管理年活动形式和内容，探索建立医院管理评价制度。各地要按照卫生部《医院管理评价指南（20__年版）》、《20__-20__年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及医院管理年活动有关要求，落实20__年医院管理年活动方案，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。
（三）认真开展总结分析，提高医院管理年工作效力。各级卫生行政部门对辖区内医院管理年开展情况认真总结，量化检查和评价结果，并与加强医疗服务监管、推进公立医院改革、医院管理评价工作和年度各项重点工作相结合，全面加强医院管理，提高医疗质量，规范执业行为，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。20__年2月15日前，各县区卫生局及市管各医院对实施医院管理年活动情况进行全面总结，书面报我局医政处。
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