一年来，x市医保系统准确把握x市北部生态发展区的定位，始终牢记嘱托、感恩奋进，坚守初心、勇担使命，砥砺奋进、攻坚克难，竭力推动我市医疗保障系统建设，做好全市参保人的代言人和利益维护者，努力为广大人民群众提供更加优质高效的医疗保障服务，致力于以医保领域破解城乡二元结构。全面实现异地就医直接结算全覆盖，整合医疗保险及医疗救助，在全省率先实现医疗救助（含二次救助）市级统筹及异地联网一站式即时结算，强化医疗服务价格管理，扎实推进药品集中采购改革，落实扩大抗癌药纳入医保报销范围，持续加大医保基金监管力度，在日常监管基础上多次开展专项整治行动，规划部署医保标准化、信息化建设，制定医疗保险智能审核监控系统建设方案、推进xx化医疗保障融合发展等等，各项工作取得一定成效。
一、工作亮点
（一）积极破解医保领域城乡二元结构难题，在全省率先实现医疗救助异地“一站式即时结算”。
1.先易后难，稳步实施，逐项推动医疗救助和医疗保障重大便民举措落地。
x月底，实现了医疗救助市内一站式结算。x月x日，我市在全省率先实现医疗救助省内、跨省异地一站式结算。基本医疗、大病补充医疗保险和医疗救助“一站式”直接结算。x月xx日，全面实现了医疗救助市级统筹，并制定了二次救助政策，对特困（含孤儿）、低保、建档立卡三类人员的住院及门诊费用进行“二次救助”，与医疗救助待遇同步执行，统一并提高了全市医疗救助待遇水平。xx月xx日，新的医疗救助系统及二次救助新算法正式上线，至此，医疗救助（含二次救助）与医疗保险同步实现了市内、省内及跨省“一站式”结算。
2.直面问题，聚焦难点，逐一回应解决关系群众切实利益的医保领域热点难点问题。
（1）直面群众看病贵，群众看病贵、因病致贫、因病返贫问题，大幅提高救助水平，帮助群众切实减轻医疗负担。一是扩大了救助范围。住院、门诊特定病种费用及在定点门诊的普通门诊费用，纳入医疗救助范围。二是提高了部分群体救助比例。特困供养人员按照xxx%的比例救助；低保对象、建档立卡贫困对象按照xx%的比例给予救助；低收入救助对象（含低收入家庭中重度残疾人）按照xx%的比例给予救助；三是年度限额提升幅度高达xxx%。特困供养人员和孤儿不设医疗救助年度限额，其他救助对象医疗救助年度限额为xx万，超出限额须召开联席会议研究通过后可给予救助。为群众尤其是困难群众解决了大额医疗费用的燃眉之急和后顾之忧，有效防范“因病致贫、因病返贫”。四是增加了二次救助待遇。特困供养人员全额救助，不设置二次救助年度支付限额；最低生活保障家庭成员、建档立卡贫困对象按xx%进行救助，二次救助年度限额为x万元。二次救助待遇与医疗救助待遇同步执行，从政策上解决了原来x月底第一次医疗救助待遇调整，全市统一标准后，解决了部分县市区极少数特殊群体待遇低于原有待遇的问题，全市医疗救助待遇相关待遇稳步提升。五是开通重点医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的“绿色通道”，允许中途参保，实行“先登记参保、后补助缴费”，从完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。
（2）直面信息系统建设滞后于政策制定，政策落地不顺畅问题，加班加点做好二次救助上线工作。
我市医疗救助于x月xx日依托社保信息系统实现一站式结算，但由于我市社保信息系统属于省人社大集中系统，二次救助系统上线需经省相关部门同意并在确保不影响其他地市的情形下上线，因此更新测试时间较长。为加快进度，我市医保、社保部门带着系统开发公司加班加点，xx月xx日当晚连夜做好信息系统改造上线工作，新的医疗救助系统及二次救助新算法正式上线，并密切关注医院反馈动向，实现了二次救助政策的平稳上线运行。
（x）直面农村尤其是偏远地区群众办理医疗保障业务不便问题，简化医疗救助报销程序，实现一站式结算。医疗救助对象直接在本市或异地联网结算医院支付应由个人自付的医疗费用即可，相较于原来结算完基本医疗保险、大病（补充）医疗保险后再登陆医疗救助系统重新结算或回到户口所在地的医疗救助窗口进行零星报销，群众直接在医院的结算窗口就可完成全部结算，不需要多次跑腿。结算速度也大幅提升，原有程序耗时大概需要半个小时以上，如零星报销可能花费几天甚至几个月时间，实现一站式即时结算后，系统自动计算，用时仅需几秒钟，服务用时缩短了几百倍，极大的便利了群众，让身处边远地区的群众享受到跟在城市一样便捷高效的医疗保障服务，实现了医保公共服务均等化，提升医保公共服务可及性、便利性、公平性，有效推动医保领域破解城乡二元结构。
（3）直面原本医疗救助过程监管难的问题，通过系统直接计算待遇，避免人工因素，防范化解风险。
（二）大力支持x省级职教城（x）建设
从参保缴费、异地就医一站式直接结算、医保宣传和政策解析、普通门诊服务协议医疗机构、办事咨询绿色通道等多个方面，切实为职教城教职员工和学生提供有效医疗保障及优质便捷服务。尤其是参保缴费方面，提供微信、网站、自助终端自助缴费、银行批量自动扣款、窗口缴费等多种缴费渠道，切实便利教职员工及学生参保缴费，并调整从未在我市参加过城乡居民医疗保险的新生参保政策，新生在xxxx年城乡居民医疗保险规定征缴期间内进行参保缴费的，可从xxxx年x月x日起享受我市城乡居民医疗保险相关待遇。
二、主要措施及成效
（一）全面深化改革，以改革创新为着力点让群众生活更美好。医保局的成立，将过去分散在发改、人社、卫健、民政等部门与医保相关的职能进行了整合统一，这仅仅是深化医保改革的一个新起点。组建成立以来，全体医保干部职工，始终坚定改革再出发的决心，按照“改革让生活更美好”的理念，大力传承和弘扬“x经验”中蕴含的改革创新精神，继续全面深化医保领域改革。
1.推进药品集团采购改革。以人民健康为中心，紧密结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，积极稳妥推进药品集团采购改革，从最突出的问题着眼，聚焦群众关切度高、涉及群众切身利益的药价贵、救命药及部分平价常用药短缺问题，从最具体的工作抓起，通堵点、疏痛点、消盲点，在前期大量调研的基础上，落实好上级关于全面推广药品集团采购的工作要求，制定药品集团采购实施方案，通过政策层面的设计来充分发挥药品集团采购降药价、保供应的灵活便捷优势作用，完善我市药品供应制度，提升药品供应保障能力，降低药品采购价格，促进合理用药，推动实现集约化配送，建立对药企、配送企业及医疗机构的履约约束机制，解决好我市药品采购中存在药价贵、部分药品缺货、随意提价、药品配送慢及部分医疗机构结算周期长，回款慢等问题，逐步减轻人民群众用药负担，确保医疗机构的良性运行和群众的用药保障。目前，该方案已经按照规范性文程序报送市政府审批，现已进入实施准备阶段：已组建专家库、成立专家组，正在选定药品采购平台（xx日已召开专家遴选平台会议），下一步将继续推进确定x市药品采购目录，落实担保银行、召开医疗机构动员大会，组织医疗机构和配送企业参加培训等相关工作。
2.深化三医联动改革。积极配合卫健部门因地制宜推进紧密型医联体建设，完善资源和利益共享机制，医疗保险基金与各医疗机构独立结算，医疗保险经办机构向医联体牵头单位提供相关结算数据作为收入分配依据。按照国家、省和市精准扶贫、乡村振兴和强化基层医疗卫生建设的要求，推进和实现分级诊疗和小病不出镇、大病不出县措施，医疗保险政策从城乡居民医保待遇支付比例、门诊统筹结算及病种分值考核指标等方面，倾斜和支持乡镇卫生院建设，有效解决基层群众看病贵、看病难问题。
（二）改进工作作风、防范化解重大风险，助力x高质量发展。
1.扎实开展改进工作作风，优化营商环境“百日攻坚行动”。对标工作任务清单，建立“x个x”制度，逐项落实“百日攻坚行动”专项工作任务。以百日攻坚为契机，结合我局工作职责，坚持二八定律，把xx%的精力放在xx%的重点工作、重大事项、关键问题上。坚持以零差错零容忍的态度对待市委市政府重点工作、重大项目、安全生产等重点任务，扎实推进药品集团采购、医保精准扶贫、理顺医疗保险经办、打击欺诈骗保、医疗救助、生育保险和职工医保合并实施、落实安全生产工作等重点工作，确保工作流程无疏漏，工作成效无瑕疵，推动各项工作取得实效。
2.开展“百项疏堵”行动。省政府“百项疏堵”行动中涉及医保的共xx项，经自查，其中x个我市不存在该情况，x个已整改，包括基本医疗保险关系转移材料提交问题、医保异地就医结算系统不顺畅问题、医疗救助异地一站式结算问题、转院医保手续办理问题、特定病种门诊年审问题、门诊特殊病种证件办理问题、门特报销问题、城乡居民医疗保险办理参保缴费相关手续问题等，剩余的x个问题为部分解决但需省统筹解决，包括生育保险资料提交及在线办理问题及医保异地报销难问题。
3.落实安全生产及维稳工作要求。落实我市关于重大突发事件处置“四个一”机制和全国全省全市“一盘棋”应急响应机制的有关工作要求，制定并印发了《x市医疗保障领域重大突发事件应急预案（试行）》《x市医疗保障局信访工作制度（试行）》及《x市医保系统信访保障工作实施方案及应急预案》，建立健全突发事件应急处置机制及信访隐患排查防范化解机制，全面提高全市医疗保障系统应对和处置各类突发事件和信访风险的能力，最大限度地预防和减少重大突发事件及群体上访、越级上访事件，防范化解医疗保障领域重大风险，维护社会稳定。
4.加强医保基金监管。认真履行监管工作职能，监督管理纳入医疗保障支付范围的医疗机构，规范医疗服务，依法查处医疗保障领域违法违规行为，为医保基金的安全平稳有效运行。xxxx年x-x月，共派出xxxx人/次开展巡查；核实参保人就诊信息xxxxx条，核查案件xxxx宗，其中发现xxx宗存在可疑情况，经核实不纳入基本医疗保险待遇支付范围的共xx宗，共涉医疗总费用xxx.xx万元，病种分值分数xxxxx.xx分，处罚和责令退回的金额共计xx.xx万元，协议惩罚性违约金xx.xx万元。先后开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动、医疗保障基金监管专项治理、精神病收治乱象专项整治行动等，委托第三方专家对全市医疗机构病案进行抽查评审，对存在问题的病案作出扣款处理，xx月份，我市再次掀起打击欺诈骗保统一行动。市医保局联合市卫健局、社保局等部门突击检查全市医疗机构，并配合省医保局的飞行检查，利用大数据对碰，查处医疗机构的违法行为，以确保医保基金安全有效运行。同时根据我市医疗机构存在的问题，正在制定和修改相关医疗保险政策，从根本上规范医疗机构服务行为。
（三）加强党的建设，坚决维护以习近平同志为核心的党中央权威和集中统一领导，毫不动摇加强党对一切工作的领导。
局党组严格落实管党治党政治责任，严明政治纪律和政治规矩，努力涵养风清气正的政治生态。机构组建以来，高度重视党建工作，在市委市政府的领导下，在市直工委的有力指导下，迅速成立党支部，实现了党建工作从无到有，从开拓探索到逐步规范的转变。党支部成立以来，认真学习贯彻习近平总书记重要讲话精神及相关文件要求，以政治建设为统领，把坚决维护习近平总书记在党中央和全党的核心地位作为第一位的政治要求，为入珠融湾和全面建成小康社会提供有力的政治保障。着力深化理论武装，加强理论学习，扎实推进“两学一做”学习教育常态化制度化，认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。坚持党建工作和业务工作一起谋划、一起部署、一起落实、一起检查，有效发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。
我市“不忘初心、牢记使命”主题教育启动以来，我局高度重视，迅速行动，第一时间把思想和行动统一到中央、省委和市委的决策部署上来，紧紧围绕“守初心、担使命、找差距、抓落实”xx字总要求，立足医保实际情况，紧扣“快、实、改”三字诀，以高度的政治责任感迅速启动、高标准推进“不忘初心、牢记使命”主题教育。
将学习教育贯穿始终，x月xx日，市局召开主题教育动员部署会后，立即于x月xx日开展了第一期集中封闭学习，截止xx月xx日已完成全部三期主题教育集中封闭学习，完成了“习近平新时代中国特色社会主义思想的重大意义”“增强开创我市医疗保障事业使命担当”“加强党的政治建设，坚决做到“两个维护”“习近平关于不忘初心、牢记使命重要论述”“贯彻新发展理念，推动高质量发展”“深入学习贯彻习近平总书记重要讲话和指示批示精神”六个专题学习，并认真落实集中学习、个人自学和学习心得体会交流相关要求，市局班子成员及清城分局、清新分局班子成员均提交了书面学习心得体会。同时，落实主题教育第一议题制度要求，将主题教育作为第一议题，逢会必学，组织党支部开展了多次主题教育学习活动，确保学习教育贯穿始终，突出重点，全员覆盖。
扎实开展调研并积极转化调研成果。局领导班子分别围绕医保领域破解城乡二元结构、药品集团采购、防范化解医保领域重大风险，强化医保监管、医联体、医共体医保支付方式改革x个专题，带队到英德、阳山、连南、连州开展调研。xx月xx日召开调研成果集体交流会，交流情况，初步梳理调研报告，并在此基础上分别给大家上了专题党课。xx月中旬，清城分局突出“新发展理念引领医保工作高质量发展”、“着力破解城乡二元结构，打好医保扶贫攻坚战”两个主题，到清城区相关医疗机构、镇（街）开展了调研。
把“改”字贯穿始终，切实做好检视问题、整改落实。聚焦医保体系建设、医保目录制定调整、药品耗材招采改革、医疗保障扶贫、医保基金监管等直接关系群众切身利益的民生热点难点问题，扎实开展“x+N”专项整治工作，对医保部门党员干部在思想、政治、组织、作风等方面可能存在的突出问题，以刀刃向内、自我革命的精神，开展锲而不舍的斗争。初步查摆问题合计xx个，立行立改，已完成整改的x个（包括贫困人口常见病、慢性病看不起问题、医保扶贫政策延续性和持续性问题、支持职教城问题、医疗救助政策落地），需长期推进但已取得阶段性成果的x个（包括配合乡村振兴工作、加强医保系统自身建设、）。其中，医疗救助工作在全省率先实现了异地一站式即时结算，相关经验材料已分别被巡回指导组及市政府秘书六科作为攻坚克难案例报送市委主题教育办。
三、存在的主要问题和困难
目前，反应最强烈，最突出的问题就是未能组建医保经办机构，医保局人员严重不足，尤其是缺乏执法队伍，权责清单尚未明晰，导致医保政策制定后比较难落实。
除此之外，在医保管理体制方面，也存在医保市级统筹层次较低，需积极配合省推进医保省级统筹、医保从统一的社保体系中分离，部门间数据衔接还有待理顺、医保与生育保险合并实施未正式落地等问题。
在医保筹资和医保待遇调整机制方面：医保筹资及待遇增长带来的基金收入被医疗机构大规模扩张及部分药品价格飞涨侵蚀，xxxx年至xxxx年，医保筹资标准、待遇标准连年提高，x年来医保收入及支出年均增长分别为xx.xx%及xx.xx%，但如此大幅的医保投入和支出并没有让群众明显的感觉到医疗负担的减轻，仅仅是抵消了医疗机构大规模扩张及部分药品价格飞涨的冲击，参保人次均住院支付增长维持了平稳，由xxxx年的xxxx.xx元增长至xxxx年的xxxx.xx元，仅增加x.xx%。城乡居民医保支撑能力不足突出，城乡居民医保xxxx、xxxx年已经连续两年出现赤字，截止xxxx年底累计结余可支付月数仅为x.x个月，已低于x个月的风险警戒线。城乡居民医保从改革初期人均财政补助xx元逐年增加到目前人均财政补助xxx元，财政补助占比过高，筹资结构过度依赖财政，城乡居民医保个人缴费也不断攀升，xxxx年需缴费xxx元，已引发了部分群众的不理解。同时还存在职工医保与居民医保之间待遇与筹资关系失衡，待遇调整机制有待进一步规范等问题。 在医保风险防控及法治建设方面，缺乏专门的医疗保障法律，只有过去颁布的劳动法和社会保险法中对医疗保险有一些比较原则的、粗线条的规定，缺乏有关医保的专项法规，法治化的医保治理机制尚未形成，给医疗监管工作的开展和对医疗机构的处罚带来不确定性和风险性。药品价格虚高，财政投入、医疗服务价格、医保支付、薪酬分配等与公立医院发展需求不相适应导致公立医院偏离公益性轨道，加重了群众负担。民营医院不规范诊疗行为突出，亟待严厉整治。
四、xxxx年工作安排
一是提高政治站位，加强党建和党风廉政建设。 发挥“不忘初心、牢记使命”主题教育活动成效，要求全体医保系统干部职工继续牢记嘱托，感恩奋进，坚守初心，勇担使命，加强对干部职工的教育管理，着力提高干部职工的综合素质，加强业务技能培训，强化内控管理，扎实抓好全市医保系统行风作风建设。按照省局的统一部署，开展全市医保系统行风建设工作，并结合作风建设，提高工作效率和工作质量，从严要求自己、做到廉洁自律，打造一支政治素质高、业务过硬的医保队伍。
二是贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和中央省市重要决策部署，扎实做好上级部署的各项工作。高标准扎实推进省政府“百项疏堵行动”、市政府新一轮改进工作作风，优化营商环境“百日攻坚行动”、安全生产工作、综治维稳、巡视整改、市重点项目工作、创文、精准扶贫等重点工作。
三是做好扩面征缴等医保中心工作。健全部门协同工作机制，配合税务部门扎实做好医保参保扩面及基金征缴工作；协调有关地方及部门，确保居民医保市、县级财政补助及时足额到位；按要求做好医保基金上解、医保支付监管、基金支出管理，提高医保经办效能，健全医保待遇调整机制，做好参保人员信息采集录入，报表和基金运行分析报送等基础工作。
四是落实药品集团采购实施方案。及时跟进市政府对《x市推进药品集团采购实施方案》的审定工作，方案正式出台后，迅速组织全市公立医疗机构按方案要求全面实施，并配合省积极开展药品“x+x”集中采购和使用扩围工作。
五是推进医用耗材电子平台采购工作。根据《x省医疗保障局 x省卫生健康委关于做好医用耗材网上交易工作的通知》（粤医保发〔xxxx〕x号）要求和我市的医用耗材采购现状制定网上采购工作方案，认真落实省局的工作要求。
六是建立医疗服务价格动态调整机制。在省局开展全省医疗服务价格调整政策效果评估工作结束，把我市的评估结果反馈回来后，根据评估情况再对我市的医疗服务项目价格进行调整，巩固完善公立医院补偿机制。
七是做好收集和受理公立医疗机构新增服务项目工作。根据《x省医疗保障局关于印发新增医疗服务价格项目管理办法的通知》（粤医保规）〔xxxx〕x号）要求，受理公立医疗机构的新增医疗服务价格项目的申请，对受理的新增医疗服务价格项目申请材料的符合性和完整性进行审查，对通过的项目，报省医疗保障局审核；未通过的项目，及时书面反馈申报单位。
八是持续强化医保监管工作。把好医疗保险监管关，堵塞各种漏洞，规范医疗机构行为，积极开展打击欺诈骗保专项整治工作。对医疗机构开展全面整治，增强医疗机构遵守医保政策的自觉性，健全相关制度，确保医保基金安全。
九是完善信息系统建设。在现有的“医保智能审核系统”和“病案预审系统”基础上进一步完善智能审核系统，添加“医疗行为生物识别风控（人脸识别）、药品耗材（进、销、存）监控、智慧医保服务平台（经办服务满意度评价）等智能监控功能。建设大数据决策支持平台，采集和集成医保报销、病案等数据，利用“大数据+人工智能”技术，通过神经网络、机器学习、人工智能等深度数据挖掘算法，搭建医保基金精细化管理大数据决策支持平台，构建数据规范、医保基金精细化管理、医保报销异常智能监测管理应用体系。
十是强化政策宣传落实。针对医疗救助政策，制定统一的经办流程、标准和宣传解释口径，发挥县级局的作用，加强对基层工作人员的培训，确保政策在执行过程中不走形不变样。
十一是完善各项医疗保障政策。按照省局的实施意见，配合和推进医保省级统筹、落实生育保险与职工医疗保险合并实施、积极推进长期护理险等；对我市城镇职工、城乡居民医疗保险及医疗救助政策进行梳理及修订，进一步完善我市医疗保障体系；综合各医疗机构及有关单位意见，进一步完善我市医疗费用结算办法，并做好实施效果追踪分析工作。
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